Procedimento Comum Cível 1022233-04.2019.8.11.0041 - TJMT

Procedimento Comum Cível 1022233-04.2019.8.11.0041 - TJMT | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 1022233-04.2019.8.11.0041. Autor: G. R. J. M. Réu: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Visto. Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso Comarca de Cuiabá Juízo da 3ª Vara Cível Avenida Desembargador Milton Figueiredo Ferreira Mendes, Telefones: (65) 3648-6424/6427 - WhatsApp Gabinete: (65) 3648-6422 - WhatsApp Secretaria: (65) 99227-4375 - Centro Político Administrativo, Cuiabá - MT - CEP: 78049-075 e-mail: [email protected] (secretaria) Telegram: https://t.me/vara3civelcuiaba Site: https://www.3varacivelcuiaba.com/ Trata-se de ação indenizatória ajuizada por Giovanna Rafaela Jorge Maciel, representada por seu genitor Helder Barbosa Maciel, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, devidamente qualificados nos autos, afirmando que é titular do plano de saúde da ré e sem prazo de carência a cumprir e com as mensalidades em dia. Narra que nasceu prematuramente em 20/11/2015, juntamente com seu irmão gêmeo que faleceu. Assevera que permaneceu 115 dia na UTI e durante o tratamento fora detectada hemorragia cerebral desencadeando em hidrocefalia, requerendo a intervenção cirúrgica para a inclusão de uma válvula externa. Durante a cirurgia sofreu derrame cerebral, causando paralisia em seu lado esquerdo com hipertonia, acarretando atraso no desenvolvimento neuro psico motor (motricidade ampla, motricidade fina, equilíbrio, esquema corporal, necessitando de estímulos para minimizar as sequelas, com o tratamento Fisioterápico, Fonoaudiólogo e Equoterapico). Aduz que necessita de tratamento fisioterápico pelo método PEDIASUIT e para dar prosseguimento ao tratamento necessita de uma órtese e para isso os médicos solicitaram a aquisição de Luva Benik, Ortese AFO com articulação Tamaraky e submaleolar bilateral, Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e Colete órtese TheraThogs – para estabilidade postural. Solicitado ao plano de saúde ré, o pedido fora negado. Diante da negativa requer, liminarmente, que a ré seja compelida a fornecer os materiais descritos. No mérito busca a procedência dos pedidos, condenando-se a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 e as custas judiciais e honorários advocatícios. A liminar pretendida fora deferida no id. 21175084, determinando-se a ré a custear o tratamento. A requerente informou o descumprimento da liminar (id. 22007011). O reclamado impetrou Agravo e Instrumento contra a decisão (id. 22166597). Contestação no id. 25399447, pela qual a ré afirma que a negativa é legal, vez que os materiais são importados. Que as órteses não são ligadas ao ato cirúrgico. Que não há ato ilícito que enseje a condenação ao pagamento de indenização. Réplica e apresentação de prova emprestada no id. 26191785. As partes foram devidamente intimadas para apresentarem as provas que pretendem produzir (id. 30438335), momento em que a reclamante pugnou pelo julgamento da lide e a reclamante requereu a produção de prova pericial (direita e indireta). Parecer do Ministério Público no id. 44569359. Saneamento dos autos em id. 124101602, momento em determinou-se a juntada do Laudo Pericial constante dos autos n. 1002970 -83.2019. Laudo em pericial em id. 124101602. É o relatório. Fundamento. Decido. Ao analisar o feito verifico que este admite o julgamento no estado em que se encontra, na medida em que desnecessário se mostra a produção de outras provas, além da prova documental e pericial já existente nos autos (art. 347, CPC). Destaco, que o c. STJ, em v. acórdão relatado pelo eminente Ministro Athos Carneiro, assim decidiu em situação similar: "Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado no exame da necessidade ou não da realização da prova em audiência ante as circunstâncias de cada caso e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório."[1] Vale ressaltar que o Código de Processo Civil adotou o princípio do livre convencimento do juiz, de sorte que cabe a ele, como destinatário da prova, verificar a real necessidade de outros elementos para formação do próprio convencimento. Nesse sentido é pacífico o entendimento da doutrina e jurisprudência, ao que o eg. Tribunal de Justiça de Mato Grosso já assentou: “AÇÃO REVISIONAL – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – INEXISTÊNCIA DE NULIDADE – LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CONFIGURADA – RECURSO DESPROVIDO. O juiz, na condição de dirigente do processo, é o destinatário da atividade probatória das partes, a qual tem por finalidade a formação da sua convicção acerca dos fatos sob controvérsia, podendo dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual civil, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Tratando-se de revisão de contrato, basta a análise do pacto firmado. A simples interposição de recurso de apelação não implica litigância de má-fé, sendo um mero exercício do direito garantido pelo princípio do contraditório e ampla defesa.” (Ap, 424/2014, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 14/05/2014, Data da publicação no DJE 19/05/2014 – Negritei) Friso, que o julgamento antecipado da causa vertente não representa cerceamento de defesa ou violação ao princípio do contraditório, evitando-se que a causa tenha seu desfecho protraído, homenageando-se, desse modo, a tão colimada celeridade processual. Com efeito, “AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURADO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, devidamente fundamentado, sem a produção das provas tidas por desnecessárias pelo juízo, uma vez que cabe ao magistrado dirigir a instrução e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento. 2. Rever o acórdão que afastou o cerceamento de defesa implicaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.” (STJ - AgRg no AREsp: 636461 SP 2014/0328023-4, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 03/03/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2015). AÇÃO REGRESSIVA – SEGURADORA SUB-ROGADA – DESCARGA ELÉTRICA – QUEIMA DE APARELHOS ELETRÔNICOS – INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA – RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA CONCESSIONÁRIA – NEXO DE CAUSALIDADE DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que se torna desnecessária a dilação probatória, uma vez que se trata de matéria eminentemente afeta à prova produzida. Tendo a seguradora efetuado o pagamento da indenização securitária, sub-roga-se em todos os direitos e ações, conforme estatui o art. 786, do CC, sendo aplicável, portanto, a responsabilidade objetiva. Na forma do art. 14 do CDC c/c art. 927 do Código Civil, e em razão da atividade desenvolvida, havendo a má prestação do serviço, a concessionária de serviço público tem a responsabilidade objetiva sobre o dano causado a outrem. Configurado o nexo de causalidade, revela-se passível de reparação o dano material decorrente. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado dos apelados, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC/15. (N.U 1003999-88.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 17/12/2021) Sobre o tema aliás, vale lembrar JOSÉ ROBERTO SANTOS BEDAQUE em sua obra "Poderes Instrutórios do Juiz", 2ª ed. RT, p. 13: "Ninguém melhor do que o juiz, a quem está afeto o julgamento, para decidir sobre a necessidade de produzir determinada prova. A colheita de elementos probatórios é ato privativo do julgador". Assim, com esteio nos ensinamentos jurisprudenciais firmados pelos Tribunais Superiores, diante das provas já produzidas nos autos, passo ao julgamento antecipado da lide nessa oportunidade, principalmente por se tratar de processo inserido na Meta 2 do CNJ. Versam os autos acerca da ação indenizatória ajuizada por Giovanna Rafaela Jorge Maciel, representada por seu genitor Helder Barbosa Maciel, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, pela qual a autora requer que a ré seja condenada à fornecer os seguintes materiais: Luva Benik, Ortese AFO com articulação Tamaraky e submaleolar bilateral, Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES, Colete órtese TheraThogs – para estabilidade postural. Busca, ainda, a condenação por danos morais. Inicialmente, deve-se ressaltar que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC: Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1º Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Para afastar qualquer dúvida quanto à aplicação do CDC ao contrato em análise, confira-se a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Em segundo lugar, há de se consignar que vige no direito civil brasileiro a autonomia de vontade no negócio jurídico, sendo que a liberdade de contratar pode ser vista sob o prisma da liberdade propriamente dita ou pelo aspecto da escolha da modalidade do contrato. Assim, um contrato válido e eficaz deve ser cumprido pelas partes, diante do princípio pacta sunt servanda, onde o acordo de vontade faz lei entre as partes. Entretanto, com o surgimento do Código de Defesa do Consumidor, não há dúvida que a vontade das partes continua essencial à formação dos negócios jurídicos, mas, a sua força diminuiu, havendo, portanto, a relativização da noção de força obrigatória e intangibilidade do conteúdo do contrato (art. 6º, IV e V e art. 51, do CDC). O Código de Defesa do Consumidor enumera normas de ordem pública e de interesse social, se sobrepondo à vontade das partes com o fim de promover a defesa do consumidor, inclusive não competindo às partes a derrogação dos preceitos cogentes nele contidos. Em terceiro lugar, destaco que a demandante ajuizou duas outras ações, conforme segue: · Ação n. 1031384-62.2017.8.11.0041 na qual busca o custeio pela ré do tratamento fisioterápico intensivo do Protocolo PediaSuit, sentenciada em 17/5/2021, determinando o cumprimento do contrato. Processo aguarda decisão da segunda instância, diante da interposição do recurso de apelação pelo Requerido. · Ação n. 1002970 -83.2019.8.11.0041, na qual pretende ser indenizada por danos morais em razão do indeferimento do pedido do tratamento fisioterápico. Processo sentenciado (improcedência) em 23/03/2023, transitado em julgado e encaminhado ao arquivo. Pertinente estabelecer que o processo n. 1031384-62.2017, no qual a autora buscou o tratamento médico, restou assim sentenciado em janeiro/2021 (id. 55771405 daquele feito): “Dessa forma, considerando a natureza social do contrato e, tendo em vista que a doença apresentada pela parte autora está devidamente acobertada pelo plano de saúde e ressaltando que, o médico que acompanha a paciente é quem melhor pode avaliar qual o tratamento mais adequado para o paciente, cumpre, pois, reconhecer a obrigação do plano de saúde, em fornecer o tratamento indicado pelo médico. Posto isso, com fundamento no artigo 269, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial por Giovanna Rafaela Jorge Maciel representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, torno definitiva a tutela de urgência deferida no id. 10228473 e determino que o requerido cumpra o contrato firmado entre as partes”. Contudo, referida decisão está em Recurso de Apelação, manejado pela ré, e aguarda julgamento pelo eg. Tribunal de Justiça. Constata-se que na decisão proferida no processo n. 1031384-62.2017, após a realização de perícia técnica, determinou-se o atendimento da autora pelo plano, dentro do que fora solicitado pelo seu médico assistente. Verifica-se que a Laudo Pericial acostado ao id. 124101602 confirma a necessidade do tratamento, conforme receitado pelo médico da autora, senão vejamos: VI – CONCLUSÃO: Este laudo pautou-se apenas em provas materiais, sendo que todos os quesitos foram devidamente respondidos, resultando que a paciente é acometida de doença neurológica não tratável, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, sendo necessária a realização de fisioterapia pelo método PEDIASUIT, pois apenas esse é eficaz no tratamento em questão, como comprova este laudo. Em sua negativa, a ré afirmou que ‘somente serão cobertos e autorizados os tratamentos que possuam previsão expressa no Rol de Procedimentos expedido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e a Lei 9.656/98, artigo 10, da Agência Nacional de Saúde – ANS, exclui da cobertura, prótese, órtese e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico’ (id. 20364818). Após a decisão liminar, que determinou à ré o fornecimento dos equipamentos solicitados, a ré comunicou que forneceu a Ortese e o calçado (id. 24751611), sem, no entanto conseguir legalmente a Luva Benik e o colete por se tratar de produto importado. Pois bem. Necessário estabelecer que no caso em análise a requerente demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento o que foi ratificado pelo perito oficial, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal, verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5º, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes. Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente. Logo, é indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais. Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6º DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6º da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5º, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/1973). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. DANO. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. DANOS MORAIS. VALOR. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL. SÚMULA 284/STF. DANO MORAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.(AgInt no AREsp 1040800/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 13/11/2017)” “AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). IVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020) Destaca-se, também, que as limitações contratuais podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido” (STJ – Decisão Monocrática – AREsp nº 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).” ““RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.º 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).” Há de se consignar, ainda, que no âmbito estadual foi aprovada a Lei n. 11.816, de 27 de junho de 2022, que estabelece a “obrigação de as empresas privadas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, no âmbito do Estado de Mato Grosso, a garantir e assegurar o atendimento integral e adequado às pessoas com deficiência”, ao que se verifica na referida norma os seguintes comandos legais: ‘Art. 1º As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares e operam no Estado de Mato Grosso estão obrigadas a garantir o atendimento integral e fornecer o tratamento adequado às pessoas com deficiência, nos termos da Lei Federal nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, e da Lei Federal nº 13.146, de 6 de julho de 2015, não podendo impor restrições de qualquer natureza. § 1º Compreende-se por atendimento integral e tratamento adequado como aqueles que cumprem total e integralmente a prescrição médica que definiu a melhor intervenção terapêutica ou tratamento ao paciente pelo profissional de saúde que o acompanha. § 2º As determinações desta Lei não incluem a busca ou fornecimento de medicamentos de quaisquer naturezas. Art. 2º As prestadoras de serviço de saúde descritas no caput do art. 1° devem oferecer cobertura necessária para multiprofissional, respeitando os termos do médico assistente que acompanha a pessoa com deficiência, sob pena de serem compelidas a custear ou reembolsar integralmente as despesas com profissionais não credenciados. Parágrafo único A observância à prescrição médica indicada ao paciente, respeitando o atendimento multiprofissional ao deficiente, abrange a presença de profissionais capacitados e especializados nas áreas prescritas, bem como a quantidade e a duração das sessões e a aplicação da técnica indicada pelo médico assistente que acompanha o paciente com deficiência. Art. 3º A fiscalização, apuração de denúncias e autuação por descumprimento desta Lei é de responsabilidade dos órgãos de proteção ao consumidor, sem prejuízo da atuação do Ministério Público. Art. 4º O não cumprimento dos preceitos desta Lei sujeitará às operadoras de plano ou seguro de saúde infratoras, sem descartar a responsabilidade solidária das clínicas de tratamento, à multa de 1.000 (mil) Unidades Padrão Fiscal de Mato Grosso - UPF/MT para cada caso apurado, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Parágrafo único. Os valores decorrentes da cobrança das multas serão integralmente revertidos para capacitação, treinamento e melhoria das condições de trabalho dos profissionais que atuam junto às pessoas com deficiência nas clínicas e centros de atendimento do Estado de Mato Grosso.” (grifo nosso) Ressalta-se que em 1º de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539, onde altera a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso da demandante, in verbis: “Resolução Normativa n. 465/2021: (...) Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022)[1].” (Negritei e destaquei). Calha consignar que a alteração da Resolução 465/2021-ANS foi fundamentada pela Nota Técnica nº 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, da qual se colhe os seguintes enxertos: “2.1 O rol vigente encontra-se disposto na RN nº 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização. (...) 2.6 Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015[3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica, gestalt-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied Behavior Analysis; Modelo DIR/Floortime; SON-RISE - Son-Rise Program, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. 2.7 A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN nº 465/2021, no seu art. 6º, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. 2.8 Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo [4] “A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde. A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo. Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação. Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores centrais na avaliação da eficácia do tratamento.” 2.9. No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com FISIOTERAPEUTAS. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista. 2.10. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. 2.11. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN nº 465/2021.” (grifo nosso) Por fim, destaco que com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União do dia 21/9/2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxatixo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Destarte, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada. Por conseguinte, deve o réu custear o tratamento, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a ré de custear o tratamento indicado à autora. Do dano moral: Revela-se abusiva a recusa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, necessário à melhora clínica da autora, sendo cabível, em alguns casos, a indenização pelos danos morais advindos de tal conduta. É certo que, em virtude das circunstâncias narradas neste autos, houve desconforto, todavia, não chega a configurar danos morais. É assente que dissabores ou aborrecimentos resultantes do descumprimento contratual não dão ensejo à compensação por dano extrapatrimonial. O descumprimento contratual pode, em determinadas circunstâncias, gerar dano moral. Mas esse dano não é consequência natural e irresistível do inadimplemento. A caracterização da responsabilidade civil como há muito tempo já se firmou na doutrina e na jurisprudência incluídos nessa noção tanto o dano material quanto o moral, exige, para que se reconheça a existência de um dano indenizável, a conjugação de três fatores: dano, ilicitude e nexo causal. É o que entende HUMBERTO THEODORO JÚNIOR ( Dano Moral, 4a edição, São Paulo, Juarez de Oliveira, 2001, p. 31) ao ponderar que "mais do que qualquer outro tipo de indenização, a reparação do dano moral há de ser imposta a partir do fundamento mesmo da responsabilidade civil, que não visa a criar fonte injustificada de lucros e vantagens sem causa". No caso, não há falar em direito à reparação civil por danos morais, que tampouco restaram demonstrados. Note-se que não houve qualquer ofensa aos direitos de personalidade do autor, mas mero aborrecimento cotidiano, que não gera danos morais indenizáveis. É preciso que haja abalo, mais ou menos sério, a direitos de personalidade, ofensa da honra, violação da intimidade ou da saúde. No caso, não há nos autos elementos que demonstrem ter havido prejuízo ao tratamento do autora, vez que após a decisão proferida nos autos de obrigação de fazer, o tratamento fora fornecido em parte. O dever de indenizar decorre do preceito insculpido no art. 5º, X, da Constituição Federal, o qual prevê serem "invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação". Tudo indica, na hipótese, que tenha sido ferida mera suscetibilidade do autor, o que nem de longe traduz dano. Como advertia A. CHAVES ( Tratado de Direito Civil, v. III, 3a. Ed. São Paulo, Revista dos Tribunais, 1985,p. 637): "propugnar pela ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade acerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, a mais suave sombra, o mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadezas excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de Pandora do Direito, centenas de milhares de cruzeiros". PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Danos morais - Autor, menor impúbere, diagnosticado com transtorno do espectro autista – Limitação de cobertura de tratamento de multidisciplinar - Recusa injustificada corretamente reconhecida na r. sentença – Inocorrência de danos morais - Inadimplemento contratual que não enseja danos morais indenizáveis - Mero aborrecimento cotidiano – Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10122032620218260071 SP 1012203-26.2021.8.26.0071, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 30/03/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/03/2022) Ademais, não há dúvidas quanto à ilicitude da conduta da operadora do plano de saúde de se negar a cobrir as o tratamento indicado para a autora, mas devem ser observadas as peculiaridades do caso em exame. A negativa de fornecimento do tratamento pela requerida se baseou na limitação do rol da ANS quanto à utilização do tratamento pelo método indicado e diante da limitação do contrato o qual não prevê respectivo tratamento. No caso, o dano moral pretendido advém do inadimplemento contratual, ou da negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, frente ao estabelecido no contrato. Para se presumir o dano moral pela simples comprovação do ato ilícito, esse ato deve ser objetivamente capaz de acarretar dor, sofrimento ou lesão aos sentimentos íntimos juridicamente protegidos, o que não se verifica na hipótese. Dessa forma, os argumentos acima demonstram a inexistência da prática de ato ilícito pela ré. A negativa em realizar o procedimento solicitado se deu de acordo com as cláusulas contratuais pactuadas e de pleno conhecimento da requerente. Portanto, ausente os requisitos ensejadores de eventual indenização. Por derradeiro, deixo de aplicar a multa por descumprimento da decisão liminar, vez que o réu atendeu parcialmente a determinação e encontrou dificuldades em fornecer os demais, devendo dessa forma providenciar o custeio dos mesmos, após o trânsito em julgado da sentença. Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido aviado por Giovanna Rafaela Jorge Maciel, representada por seu genitor Helder Barbosa Maciel, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, para confirmar a liminar concedida em id. 21175084, e determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora a Luva Benik, a Ortese AFO com articulação Tamaraky e submaleolar bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese TheraThogs, para estabilidade postural. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I. Cumpra-se. Cuiabá, Data da publicação. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro Juiz de Direito [1] Recurso Especial 3.047-ES, DJU de 17/9/90, p. 9514

04/08/2023, 00:00

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Juntada de Certidão

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 19/11/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/11/2025

Expedição de Outros documentos

Ato ordinatório praticado

Expedição de Outros documentos

Ato ordinatório praticado

Remetidos os Autos outros motivos para Central de Arrecadação e Arquivamento

Recebidos os autos

Arquivado Definitivamente

Decorrido prazo de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 09/10/2025 23:59

Decorrido prazo de GIOVANNA RAFAELLA JORGE MACIEL em 09/10/2025 23:59

Publicado Intimação em 25/09/2025.

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