1ª Turma de Direito Privado - Desembargador CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO
Classe
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Destinatário
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Advogados
IGOR MACEDO FACO (OAB 16470/CE), ANDRE MENESCAL GUEDES (OAB 23931/CE)
1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0816632-96.2026.8.14.0000 COMARCA: BELÉM AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ OAB/CE 16.470 AGRAVADA: JANDILMA ANDRADE COSTA ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ RELATOR: DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A DES. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. HEMODIÁLISE. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS 24 HORAS DA CONTRATAÇÃO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, nos autos de ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar a autorização e o custeio, no prazo de 48 horas, de tratamento de hemodiálise, incluindo vaga para hemodiálise ambulatorial, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual. A agravante sustenta que a beneficiária não cumpriu o período de carência de 180 dias previsto na Lei nº 9.656/1998 e no contrato, requerendo a revogação da tutela.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura de tratamento de hemodiálise, durante o período de carência contratual, quando caracterizada situação de emergência.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A Lei nº 9.656/1998 limita o prazo de carência para atendimentos de urgência e emergência a 24 horas da contratação, afastando a incidência do prazo geral de 180 dias para os demais procedimentos.
4. O laudo médico comprova que a agravada é portadora de doença renal crônica e necessita de tratamento de hemodiálise indispensável à manutenção da vida, circunstância que caracteriza situação de emergência.
5. A negativa de cobertura fundada exclusivamente no descumprimento do prazo geral de carência mostra-se abusiva quando o tratamento é imprescindível para evitar agravamento do quadro clínico ou risco à vida do beneficiário.
6. A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência.
7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa de cobertura de tratamento essencial, como a hemodiálise, viola a finalidade do contrato de assistência à saúde e os princípios da boa-fé objetiva, da proteção da vida e do direito à saúde.
8. A decisão agravada observa a legislação de regência e a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, inexistindo elementos que justifiquem sua reforma.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
6. Recurso desprovido. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S.A., contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Belém, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0853304-73.2026.8.14.0301, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a realização de tratamento de hemodiálise prescrito à autora, incluindo vaga para hemodiálise ambulatorial, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratual.
Em suas razões recursais, a agravante sustenta, em síntese, que a decisão recorrida deve ser reformada, ao argumento de que a agravada aderiu ao plano de saúde em 02/03/2026 e, quando solicitou a internação hospitalar em 18/05/2026, ainda não havia cumprido o período de carência de 180 (cento e oitenta) dias previsto no art. 12 da Lei nº 9.656/98 e no contrato celebrado entre as partes. Afirma que, em casos de urgência e emergência durante o período de carência, a cobertura limita-se ao atendimento ambulatorial, sendo legítima a remoção do paciente para unidade integrante do Sistema Único de Saúde, nos termos da Resolução CONSU nº 13/1998.
Defende, ainda, a inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, bem como a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, requerendo, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para revogar a tutela deferida pelo Juízo de origem. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a intimação da agravada para apresentação de contrarrazões e o integral provimento do agravo, a fim de cassar a decisão agravada.
É o relatório.
Decido monocraticamente. Preenchido os pressupostos, conheço do recurso. Inicialmente, cumpre esclarecer que a Lei nº 9.656/1998, ao disciplinar os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu art. 12, inciso V, os prazos máximos de carência para a cobertura dos procedimentos contratados, quais sejam: (a) 300 (trezentos) dias para partos a termo; (b) 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos; e (c) 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos de urgência e emergência.
Nesse contexto, para o adequado exame da controvérsia, impõe-se verificar se o tratamento pleiteado pela agravada se enquadra nas hipóteses legais de urgência ou emergência, circunstância que afasta a incidência do prazo de carência invocado pela operadora do plano de saúde. Nos termos do art. 35-C, incisos I e II, da Lei nº 9.656/1998, são de cobertura obrigatória os atendimentos de emergência, assim compreendidos aqueles que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, bem como os atendimentos de urgência decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Feitos esses esclarecimentos, passa-se ao exame do caso concreto. Ao compulsar os autos originários, verifica-se que a agravada juntou laudo médico (ID 176057166), no qual consta ser portadora de Doença Renal Crônica (CID N18.0), necessitando da realização de 13 (treze) sessões de hemodiálise, procedimento indispensável para sua sobrevivência. Consta, ainda, a negativa expressa da agravante (ID 176057165), fundamentada exclusivamente no fato de a beneficiária ainda não ter cumprido o período de carência contratualmente previsto, de 180 dias.
Todavia, em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, não vislumbro plausibilidade na tese recursal. Isso porque a hemodiálise constitui tratamento essencial e contínuo destinado à substituição da função renal, sendo imprescindível à preservação da vida do paciente acometido por insuficiência renal grave. A interrupção ou a postergação injustificada do tratamento implica risco concreto e imediato de agravamento do quadro clínico, podendo culminar em consequências irreversíveis, inclusive o óbito.
Dessa forma, evidenciado que a ausência do tratamento compromete diretamente a sobrevivência da paciente, resta caracterizada situação de emergência, hipótese em que a legislação de regência limita o prazo de carência a 24 (vinte e quatro) horas, tornando abusiva a negativa de cobertura fundada exclusivamente no não implemento do prazo geral de carência. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento por meio da Súmula 597, segundo a qual: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." A jurisprudência daquela Corte Superior igualmente reconhece que a recusa de cobertura de tratamento de hemodiálise esvazia a própria finalidade do contrato de assistência à saúde, por impedir a continuidade de tratamento indispensável à sobrevivência do beneficiário: AGRAVO INTERNO.
RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE. DESCABIMENTO. CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS. ALEGAÇÃO INFUNDADA.
APLICAÇÃO DE MULTA. (...)
6. Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde.
7. Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual.
8. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (STJ - AgInt no REsp: 1774203 RS 2018/0271529-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 08/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2021) DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. LEGITIMIDADE ATIVA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
I. CASO EM EXAME (...)
4. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de sessões de hemodiálise prescritas por médico assistente, em contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei 9 .656/98, configura índole abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor. (...).
7. A negativa de cobertura de sessões de hemodiálise prescritas por médico assistente, sem indicação de alternativas de tratamento, configura índole abusiva, pois ameaça o objeto do contrato e coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem. (STJ - AREsp: 00000000000002384610 SP 2023/0197650-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/10/2025, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJEN 29/10/2025) No mesmo sentido, o Superior Tribunal de Justiça reafirmou recentemente que a existência de cláusula de carência não autoriza a negativa de cobertura em hipóteses de urgência ou emergência, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da proteção à vida e à saúde do consumidor: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DE INTERNAÇÃO EM UTI DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. (...)
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é devida indenização por danos morais diante da recusa indevida de internação em UTI durante período de carência contratual, em situação de emergência médica; (ii) estabelecer se o acórdão recorrido divergiu da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde em situações de urgência ou emergência enseja danos morais, em virtude do agravamento do sofrimento físico e emocional do paciente e de seus familiares.
4. A negativa de cobertura da internação de recém-nascida em UTI pediátrica, em estado grave de saúde, caracterizou conduta abusiva, por contrariar os deveres contratuais de boa-fé objetiva, cooperação e proteção da vida e da saúde.
5. A jurisprudência do STJ é pacífica ao reconhecer que a existência de cláusula de carência contratual não justifica a negativa de atendimento em casos de urgência, nos termos do entendimento firmado em precedentes como o AgInt no REsp n. 2.139.391/SP e o AgInt no AREsp n. 2.733.383/RN.
6. A sentença de primeiro grau aplicou corretamente a orientação do STJ ao reconhecer o dano moral pela conduta abusiva da operadora e ao fixar indenização razoável e proporcional ao caso concreto.
IV.
DISPOSITIVO
7. Recurso provido. (REsp n. 2.198.561/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) No mesmo sentido é o entendimento deste Egrégio Tribunal o qual reconhece a necessidade do fornecimento do tratamento de hemodiálise em razão do cumprimento da função social do contrato. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. IPAMB. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE SESÃO DE HEMODIÁLISE EM SEGURADO COM DOENÇA RENAL CRÔNICA.
ABUSIVIDADE. APLICAÇÃO DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.
2. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.
3. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.
4. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. (TJ-PA - APELAÇÃO CÍVEL: 00434804620148140301 5055679, Relator.: DIRACY NUNES ALVES, Data de Julgamento: 26/04/2021, 2ª Turma de Direito Público) Ressalte-se, ainda, que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça prestigia, sobretudo, a efetividade do direito fundamental à saúde e à vida, reconhecendo que a operadora não pode se eximir do custeio de tratamento indispensável à preservação da integridade física do beneficiário quando caracterizada situação de urgência ou emergência.
Diante desse cenário, a decisão agravada mostra-se em consonância com a legislação aplicável e com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, inexistindo elementos capazes de evidenciar sua ilegalidade ou teratologia. Pelo exposto, com fundamento no art. 932, IV, do CPC c/c art. 133, XI, “d”, do Regimento Interno deste Tribunal, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso de Agravo de Instrumento.
P.R.I. Oficie-se no que couber. Após o trânsito em julgado, arquivem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator
