Recurso Especial 0802180-52.2024.8.14.0000 - TJPA

Recurso Especial 0802180-52.2024.8.14.0000 - TJPA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0050503-06.2020.8.06.0091. AGRAVANTE: UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) AGRAVANTE: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - PA14946-A AGRAVADO: G. B. C., LUCIANE CHAVES BORGES RELATOR: DES. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES D E C I S Ã O Apelante: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. Apelado: Davi Albuquerque de Andrade Custos Legis: Ministério Público Estadual EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTES ACOMETIDOS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO NECESSÁRIO. CLÁUSULA LIMITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM USO DE TERAPIA ABA. CABIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTO À NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NA ESCOLA. ACOLHIMENTO. TRATAMENTO COM CARÁTER PEDAGÓGICO EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE PARA EXCLUIR O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NA ESCOLA. 1. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 2ª Turma de Direito Privado AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0802180-52.2024.8.14.0000 Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO objetivando a reforma do decisum interlocutório proferido pelo MM. Juízo da 1ª Vara de Infância e Juventude de Belém na parte que deferiu o pedido de tutela de urgência na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência nº 0909608-97.2023.8.14.0301, ajuizada por G. B. C., representado por LUCIANE CHAVES BORGES, no sentido de custear o tratamento do menor. Nas razões recursais de ID 18059755, a parte recorrente alega, em resumo, que o tratamento indicado pelo médico assistente não está previsto no rol da ANS, sendo, assim, indevida a obrigação de custear as sessões de tratamento da parte agravada, que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Requereu, assim, o deferimento de efeito suspensivo ao recurso a fim de desobrigar o custeio do tratamento pelos métodos indicados e deferidos pelo juízo a quo, sendo estes estabelecidos na decisão de origem (ID 107620697 dos autos originais): “DEFIRO, PARCIALMENTE, A TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos da exordial, em consequência, DETERMINO que a Requerida forneça, de forma individualizada, o tratamento/procedimento pleiteado: “-Psicologia comportamental (ABA) - carga horária de 15h semanais, abordagem naturalista (acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar com supervisões semanais do psicólogo responsável pelo caso). - Fonoaudiologia infantil - 3 horas semanais - Terapia ocupacional (motricidade fina e AVDs) - 1hora semanal - Terapia ocupacional (integração sensorial) - 2horas semanais - Psicopedagogia - 1hora semanal - Atividade física adaptada - 1hora semanal”, conforme prescrição/laudo médico, devendo a(o) Requerida(o) para o pleno e eficaz atendimento da obrigação, se necessário, em caso de inexistência de prestador apto em sua REDE CREDENCIADA, contratar junto à REDE PARTICULAR DE SAÚDE, para efetivação da tutela jurisdicional. Distribuído os autos a esta Instância Revisora, coube-me a relatoria, conforme registro no sistema. É o breve relatório. D E C I D O O recurso é cabível (art. 1015, I do CPC), preparado, tempestivo e instruído com as peças necessárias, pelo que, preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento e passo a examinar o pedido de liminar. Consabido que o relator, ao receber o agravo, poderá atribuir efeito suspensivo ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal (art. 1019, I, do CPC), desde que o seu cumprimento possa gerar risco de dano e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou seja, os clássicos requisitos para concessão das liminares em geral (fumus boni iuris e periculum em mora). Os requisitos não são alternativos, mas sim concorrentes, ou seja, faltando um deles, a providência liminar não será concedida. Nesta instância revisora, a parte agravante submete suas pretensões à apreciação objetivando a concessão de efeito suspensivo, com posterior reforma do interlocutório proferido na origem que deferiu pedido de antecipação de tutela para que a agravante custeasse o tratamento do menor, que é portador de Transtorno do Espectro Autista, pelos métodos indicados pelo médico assistente, em específico Psicopedagogia e Acompanhante Escolar. Ante análise sumária, compreendo que assiste razão à agravante. Em recente decisão (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol dos procedimentos elencados pela ANS é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Em consulta à lista dos procedimentos cobertos (RN 465/2021 e demais atualizações), constato que não se encontra o Método Musicoterapia, e acompanhamento terapêutico em sala de aula, indicados pelo médico do agravado. Em recente alteração legislativa, foi editada a Lei nº 14.454 que alterou a lei que dispõe sobra os planos privados de assistência à saúde e incluiu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, que disciplina da seguinte forma: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Dessa forma, para que a operadora do plano de saúde tivesse a obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente, deveria a parte agravada ter apresentado algum documento que cumprisse o que dispõe o dispositivo acima citado. Entretanto, a parte demandante, ora agravada, não juntou aos autos principais documentos que atestam a eficácia do método indicado pelo médico assistente, com base em evidência científica, de maneira que não está contemplada pelo que dispõe o § 13 do art. do art. da Lei nº 9.656/98. Neste sentido: - Apelação Cível Trata-se se de Apelação Cível interposta pela Unimed do Ceara – Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda. contra sentença que determinou o custeio do tratamento do transtorno do espectro autista vindicado pelos autores, com exceção da ecoterapia e o pagamento de indenização moral. 2. Irresignada, a operadora de saúde interpôs recurso de apelação afirmando, primeiramente, que os procedimentos não são de cobertura obrigatória posto não constam no rol da ANS; segundo, defendeu que há limitação de sessões e terceiro, arguiu que a negativa não ensejou dano passível de indenização moral. 3. O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente haverá cobertura para o procedimento e/ou medicamento de que necessita o segurado. Assim, coaduno com o entendimento de que deve o plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico assistente. Filio-me ao entendimento da Terceira Turma do STJ, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. ( REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). 4. Ressalte-se que após diversas decisões judiciais versando sobre a impossibilidade de limitação de sessões com equipe multidiciplinar para o tratamento do TEA, entendimento ao qual me filio, conforme acima exposto, recentemente, em 09 de julho de 2021, a própria ANS – Agência nacional de Saúde emitiu a resolução normativa n. 469/2021, estabelecendo que a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é ilimitada. 5. Quanto ao assistente/acompanhante terapêutico, restou comprovado que o referido serviço possui um caráter pedagógico-educacional, podendo ser exercido por qualquer pessoa, não guardando relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde. Assim, inexiste o dever do plano de saúde de prestá-lo, vez que extrapola os limites do contrato existente entre as partes. 6. Ademais, em observância as regras da obrigatoriedade de fornecimento de serviço de saúde no ambiente domiciliar do segurado, verifica-se que assiste razão à operadora de plano de saúde, uma vez que a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não aconteceu na espécie, não ficando obrigada a prestadora de saúde a fornecer referida terapia, ante ausência de obrigação legal e contratual para tanto. 7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem afirmado que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, inerente às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em CONHECER do recurso de apelação para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do relatório e do voto da relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza, 31 de maio de 2022. MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Desembargadora Relatora (TJ-CE - AC: 00505030620208060091 Iguatu, Relator: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 31/05/2022, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2022). Assim, considerando que não há previsão contratual e que o método não consta na lista dos procedimentos mínimos cobertos pela operadora de saúde, nos termos do rol da ANS, bem como não tendo o paciente apresentado documentos que comprovam a eficácia do método ou procedimento prescrito, entendo, neste momento processual, que o plano de saúde agravante não possui obrigação de ofertar e/ou cobrir parte do tratamento indicado. Dessa forma, concluo pela presença dos requisitos cumulativos do art. 995 do CPC, necessários à concessão do efeito recursal pretendido. Advirto do caráter provisório da decisão, que poderá ser revista diante de provas ou elementos robustos que, após o devido contraditório e instrução, possam servir de base para reforma da decisão. Isto posto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo no que se refere ao custeio do tratamento pelo método Psicopedagogia e acompanhamento terapêutico em sala de aula durante o ano letivo, nos termos da fundamentação. Comunique-se ao juízo de primeira instância acerca desta decisão. Intime-se a parte agravada para apresentar contraminuta ao presente recurso, facultando-lhe juntar documentação que entender necessária ao julgamento. (art. 1.019, II, do CPC). Após, remetam-se os autos ao Ministério Público para análise e parecer tendo em vista a presença de interesse de incapaz (art. 178, II, do CPC). À Secretaria para as providências. Serve esta decisão como Mandado/Intimação/Ofício, para os fins de direito. AMILCAR ROBERTO BEZERRA GUIMARÃES Desembargador Relator

29/02/2024, 00:00

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Conclusos para decisão

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/02/2025

Publicado Intimação em 18/02/2025.

Expedição de Outros documentos.

Cancelada a movimentação processual Conclusos para decisão

Processo suspenso por Recurso Especial Repetitivo 1295

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência

Classe Processual alterada de AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) para RECURSO ESPECIAL (1032)

Juntada de Certidão

Decorrido prazo de GABRIEL BORGES CARRASCOSA em 03/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de LUCIANE CHAVES BORGES em 03/02/2025 23:59.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de GABRIEL BORGES CARRASCOSA em 10/12/2024 23:59.

Decorrido prazo de LUCIANE CHAVES BORGES em 10/12/2024 23:59.

Todas as movimentações(43)