Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Representante: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA nº 11.270) RECORRIDO(A): MARIZA MAIA DE SOUSA (Representante: YASMIN ANDRADE MOUZINHO - OAB/PA nº 26.821) DECISÃO
PROCESSO ELETRÔNICO nº 0837664-06.2021.8.14.0301 RECURSO ESPECIAL
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (ID nº 27925219) interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundado no disposto na alínea "a" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, contra acórdão(s) proferido(s) pela 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado do Pará, sob a relatoria do(a) Exmo.(a) Des.(a) LEONARDO DE NORONHA TAVARES, assim ementado(s): “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO. IDOSA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento a apelação, mantendo sentença que condenou a fornecimento de medicamento quimioterápico prescrito para tratamento de carcinoma urotelial de baixo grau em paciente idosa e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão controvertida consiste em: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura de medicamento prescrito sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e parecer desfavorável de junta médica; (ii) verificar se a negativa enseja reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente quando não há alternativa terapêutica equivalente. 4. A existência de parecer de junta médica não pode prevalecer sobre a prescrição fundamentada do profissional que acompanha o paciente. 5. A negativa da cobertura em contexto de grave enfermidade, como o câncer, expõe o paciente a risco desnecessário, configurando ilícito civil e violação à dignidade da pessoa humana. 6. O dano moral independe de comprovação específica, sendo presumido em hipóteses de recusa injustificada de tratamento essencial à saúde. 7. Manutenção do valor da indenização em R$ 5.000,00, por ausência de insurgência da parte agravada. 8. Recurso meramente protelatório. Ausência de argumentos capazes de modificar a decisão agravada. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo interno conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao recusar cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de ausência no rol da ANS ou parecer de junta médica, quando não houver alternativa terapêutica adequada. 2. A negativa indevida de tratamento oncológico essencial, especialmente a paciente idosa, configura dano moral indenizável, dispensando prova específica do sofrimento.” (ID nº 27342737) Alegou a parte recorrente, Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico, que houve violação ao disposto nos arts. 12, caput, e 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que o acórdão recorrido negou provimento ao seu agravo interno e à apelação, mantendo a sentença que a condenou a fornecer o medicamento quimioterápico “Gencitabina” para tratamento de carcinoma urotelial papilífero, apesar de tal medicamento não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, cuja taxatividade foi consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça nos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704. Sustentou que a negativa de cobertura se baseou no cumprimento do contrato firmado entre as partes e das normas regulatórias da ANS, que estabelecem coberturas obrigatórias, e que o acórdão contrariou a legislação federal ao considerar ilegal o parecer da junta médica e obrigar o custeio de um tratamento off-label sem comprovação de ausência de alternativa terapêutica ou atendimento aos critérios excepcionais para cobertura extra-rol, como eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos. Não foram apresentadas contrarrazões (ID nº 28651261). É o relatório. Decido. De início, destaco que, segundo decisão do Superior Tribunal de Justiça (Enunciado Administrativo n.º 08), “a indicação, no recurso especial, dos fundamentos de relevância da questão de direito federal infraconstitucional somente será exigida em recursos interpostos contra acórdãos publicados após a entrada em vigor da lei regulamentadora prevista no art. 105, §2.º, da Constituição Federal”. Portanto, à falta da lei regulamentadora supramencionada, sigo na análise dos demais requisitos de admissibilidade. Pois bem, a questão controvertida diz respeito ao fornecimento de medicamento dito off label para o tratamento de câncer que acomete a parte recorrida, sobre a qual o Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que “a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label”, fazendo incidir na espécie o teor da súmula 83 do Superior Tribunal de Justiça (“Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.”). Nesse sentido, observe-se o teor da(s) seguinte(s) ementa(s): “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTENTE. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. 1. Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido de que não há falar em cerceamento de defesa demandaria a apreciação do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento inviável em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ. 2. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS. 5. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.614.397/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.)” “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MEDICAMENTO DOMICILIAR PARA CÂNCER. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA 5/STJ E SÚMULA 7/STJ. 1. As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado. 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.015.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.)” Sendo assim, não admito o recurso especial (art. 1.030, V, do CPC), ante o óbice da súmula 83 do STJ. Observando os princípios da cooperação e da celeridade, anoto que contra a decisão que inadmite recurso especial/extraordinário, como no caso, não é cabível o agravo interno em recurso especial/extraordinário – previsto no art. 1.021 do CPC. Portanto, decorrido o prazo para interposição do agravo previsto no art. 1.030, § 1º do CPC, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo o feito nos ulteriores de direito. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará