Recurso Especial 0863198-49.2021.8.14.0301 - TJPA

Recurso Especial 0863198-49.2021.8.14.0301 - TJPA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Ementa - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA INTEGRAL DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra decisão monocrática que conheceu e negou provimento ao recurso de apelação, mantendo sentença que condenou a operadora ao custeio integral de tratamento multidisciplinar — incluindo ABA, fonoaudiologia, psicopedagogia e integração sensorial — a menor impúbere diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica e regulamentação da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve garantir integralmente o custeio de terapias indicadas pelo método ABA, mesmo fora da rede credenciada; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor e princípios constitucionais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do STJ e o entendimento consolidado do TJPA reconhecem a abusividade da negativa de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo quando realizados fora da rede credenciada, se esta se mostrar insuficiente para garantir o tratamento adequado. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS determina que operadoras devem oferecer atendimento por prestador apto a executar o método indicado pelo profissional de saúde, vedando limitações quanto a técnicas e métodos, especialmente no tratamento de TEA. 5. A recusa em custear terapias essenciais, como psicopedagogia, fonoaudiologia e ABA, compromete a eficácia do tratamento e viola os direitos à saúde e à dignidade da pessoa humana, assegurados pela Constituição Federal. 6. A alegação de ausência de previsão contratual ou no rol da ANS não afasta a obrigatoriedade de cobertura, diante da natureza interdisciplinar das terapias e sua inclusão no contexto de cobertura obrigatória, conforme reconhecimento técnico e jurisprudencial. 7. A decisão monocrática encontra respaldo legal no art. 932, IV, do CPC, sendo cabível quando fundamentada em jurisprudência dominante, não se configurando ofensa ao princípio do colegiado. 8. A ausência de elementos novos no agravo interno e a suficiência dos fundamentos jurídicos e fáticos apresentados na decisão agravada justificam a sua manutenção. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, quando comprovada a insuficiência da rede credenciada. 2. A negativa de cobertura de terapias essenciais ao tratamento de TEA, como ABA, psicopedagogia e fonoaudiologia, caracteriza prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 3. O julgamento monocrático fundado em jurisprudência consolidada não ofende o princípio da colegialidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 197 e 198; Lei nº 8.078/1990, art. 51, §1º, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; STJ, AgInt no AREsp 1.608.590/SP; STJ, REsp 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 20.02.2024; TJPA, AI nº 0803427-10.2020.8.14.0000; TJPA, AC nº 0800788-57.2018.8.14.0301; TJ-SP, ApCiv nº 1003173-96.2023.8.26.0361; TJ-ES, AI nº 5014327-60.2023.8.08.0000; TJ-MG, ApCiv nº 5004312-73.2020.8.13.0040. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2ª Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará em plenário virtual, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL, nos termos do voto da Exmo. Desembargador Alex Pinheiro Centeno. ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

01/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA RECORRENTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE RECORRIDO: P. H. B. T. RELATOR: DESEMBARGADOR ALEX PINHEIRO CENTENO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Sul América Companhia de Seguro Saúde contra sentença que condenou a operadora a custear parcialmente terapias multidisciplinares para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) de menor impúbere, com base em prescrição médica e em normas da ANS, sob alegação de abusividade na negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve garantir integralmente o custeio de terapias indicadas pelo método ABA fora da rede credenciada; (ii) verificar se a negativa de cobertura caracteriza violação aos direitos do consumidor e princípios constitucionais de proteção à saúde e dignidade da pessoa humana. III. RAZÕES DE DECIDIR Os contratos de plano de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 469 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médico assistente, ainda que fora da rede credenciada, quando esta se mostrar inadequada. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS torna obrigatória a cobertura de tratamentos indicados para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo TEA, vedando a limitação a métodos e técnicas prescritas. A saúde e dignidade da pessoa humana, protegidas pela Constituição Federal, demandam interpretação que priorize a continuidade e eficácia do tratamento, especialmente em casos de menores em desenvolvimento. A jurisprudência consolidada reafirma que as operadoras não podem impor restrições incompatíveis com a necessidade médica comprovada, sob pena de violar o equilíbrio contratual e os direitos fundamentais do consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve arcar com o custeio integral de tratamentos multidisciplinares prescritos por médico assistente, quando comprovada a insuficiência da rede credenciada. A negativa de cobertura de tratamentos essenciais ao desenvolvimento de portadores de TEA caracteriza prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º, 197 e 198; Lei nº 8.078/1990, art. 51, §1º, I; Lei nº 9.656/1998; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 469; TJPA, AI nº 0803427-10.2020.8.14.0000, Rel. Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, j. 01/02/2022; TJPA, AC nº 0800788-57.2018.8.14.0301, Rel. Gleide Pereira de Moura, j. 19/03/2024. DECISÃO MONOCRÁTICA Agravante: J.G.S.C. Agravada: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico Relator: Eduardo Sertório Canto Agravo Interno no Agravo de Instrumento n. 00010193-26.2022.8.17.9000* Agravante: J.G.S.C. Agravada: Unimed Recife Cooperativa de Trabalho Médico Relator: Eduardo Sertório Canto EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA ILÍCITA. CARÊNCIA CONTRATUAL. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA. DADO PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1. Consiste a controvérsia em avaliar se restam presentes os requisitos necessários à antecipação dos efeitos da tutela, a fim de instar a Unimed a arcar com o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico-assistente de João antes de findo o prazo de carência contratual de 180 dias. 2. Na hipótese, a probabilidade do direito milita em favor do agravante, por estar acostado aos autos laudo médico atestando a premente necessidade de tratamento do menor com profissionais especializados, em razão de variados déficits cognitivos por ela apresentados. 3. Não há dúvida, portanto, de que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato de plano de saúde não prevalece diante de circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. 4. Dado provimento ao agravo de instrumento para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravante. 5. Com o julgamento deste recurso, resta prejudicado o agravo interno. ACÓRDÃO: APELAÇÃO CÍVEL Nº. 0863198-49.2021.8.14.0301 Trata-se de apelação cível interposta por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a sentença proferida pelo juízo de origem nos autos da Ação de Obrigação de Fazer C/C Restituição de Valores e Pedido de Tutela de Urgência proposta por P. H. B. T., menor impúbere, representado por seu genitor (ID 19512576). Na origem, trata-se de ação em que o recorrido buscava compelir a recorrente ao custeio integral de terapias multidisciplinares essenciais para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Alegou-se que o plano de saúde não dispunha de profissionais credenciados especializados e recusava-se a arcar com os custos integrais das terapias indicadas, infringindo normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) e legislações consumeristas. O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor, condenando a apelante a custear parte das terapias requeridas, reconhecendo o direito à continuidade do tratamento multidisciplinar com base nos laudos médicos anexados. Inconformada, a Sul América Companhia de Seguro Saúde interpôs a presente apelação (ID 19512691 e 19512692), sustentando que a sentença de origem extrapolou os limites contratuais, ao impor cobertura ilimitada para terapias que, segundo a recorrente, não estão previstas no rol obrigatório da ANS. Alega que a decisão viola o equilíbrio contratual e fere o princípio da autonomia privada. Requer a reforma da sentença para que seja excluída a obrigação de custeio integral das terapias ou, subsidiariamente, que sejam fixados limites compatíveis com as disposições contratuais. Em contrarrazões (ID 19512698), o recorrido defende a manutenção da sentença, destacando que o diagnóstico do menor, comprovado por laudos médicos, exige terapias essenciais para seu desenvolvimento, conforme Resolução Normativa 469/2021 da ANS. Argumenta que a negativa de cobertura representa afronta aos direitos à saúde e à dignidade da pessoa humana, assegurados constitucionalmente. O Ministério Público, atuando como fiscal da ordem jurídica (ID 20717732), opinou pelo desprovimento do recurso, reafirmando a necessidade de garantir o tratamento integral do menor, em atenção ao princípio da proteção integral e aos direitos da pessoa com deficiência. É o relatório. Decido. Avaliados, preliminarmente, os pressupostos processuais subjetivos e objetivos deduzidos pelos apelantes, tenho-os como regularmente constituídos, bem como atinentes à constituição regular do feito até aqui, razão pela qual conheço do recurso, passando a proferir voto. Por se tratar de matéria já sedimentada no âmbito da Jurisprudência deste Egrégio Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça, procedo ao julgamento monocrático em conformidade com o art. 932, VIII, do CPC/2015 c/c art. 133, XII, “d”, do Regimento Interno desta Corte. Sabe-se que tais decisões têm por finalidade desafogar os Órgãos Colegiados, buscando dar mais efetividade ao princípio da celeridade e economia processual, sem deixar de observar, por óbvio, as garantias constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa. Assim, plenamente cabível o julgamento do recurso por meio de decisão monocrática, porque há autorização para tanto no sistema processual civil vigente. No mérito, adiando que não assiste razão à apelante. Ao analisar o caso, é imperioso sopesar que a natureza jurídica da avença entre as partes é de consumo, tendo em vista que o apelado enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º do CDC) e a apelante no de fornecedor de serviço (art. 3º do CDC). Na mesma esteira de raciocínio, convém trazer à baila os termos dispostos na Súmula nº 469 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. O apelado é diagnosticado com transtorno do espectro autista e necessidade de realização de tratamento específico – 20 (vinte) horas semanais de terapia comportamental – método ABA – coordenada por psicólogo habilitado em análise comportamental, que possa ainda treinar professores, facilitadores, cuidadores e familiares, podendo ser realizada em clínica especializada e em domicílio; 2 (duas) horas semanais de atendimento individual de fonoaudiologia com profissional habilitado para tratamento de autismo; 2 (duas) horas semanais de terapia ocupacional com habilitação em integração sensorial. No que diz respeito às obrigações devidas pelos planos de saúde, ressalte-se que a ANS ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o autismo infantil (CID 10 - F84.0), destacando na Resolução Normativa n. 539 de 23 de junho de 2022: “Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. A partir de então, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico que acompanha o tratamento de transtornos enquadrados na CID F 84. No caso em análise, o laudo médico (ID nº. 19512580) contido nos autos atesta que o apelado é portador de TEA, de modo que o seu quadro está incluído na amplitude de cobertura acima referida e o tratamento de terapia comportamental deve ser fornecido por profissional apto a executar a metodologia prescrita (ABA). Assim, correta a sentença que confirmou tutela de urgência para que o plano de saúde custeasse o tratamento para TEA prescrito ao autor/apelado. Nesse sentido, tem se posicionado os Tribunais Pátrios: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. MENOR DIAGNOSTICADA COM ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO MULTIPROFISSIONAL DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA. CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE NÃO ATENDEM O MENOR NA FORMA INDICADA. ALEGAÇÃO DE ROL TAXATIVO DA ANS. ALTERAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA – ANS Nº 465 PARA CONCESSÃO DE TERAPIAS ILIMITADAS PARA PORTADORES DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RESOLUÇÃO Nº 539 DA ANS. E LEI Nº 14.454/2022 QUE TORNOU O ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO. RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPA – RECURSO ESPECIAL – Nº 0803308-44.2023.8.14.0000 – Relator(a): MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE – Tribunal Pleno – Julgado em 21/08/2023) (grifos nossos). AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO – ABUSIVIDADE – INCIDÊNCIA DO CDC – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA PELO ORA AGRAVADO – NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO – PEDIDO SUBSIDIÁRIO JÁ OBSERVADO PELO MAGISTRADO NA ORIGEM -RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO, NA ESTEIRA DO PARECER MINISTERIAL. 1. Decisão ora agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para determinar que a Requerida, ora agravante, promova, no prazo de 15 (quinze) dias, o regular tratamento do recorrido, quais sejam: a) Terapia comportamental coordenada por psicólogo capacitado em análise do comportamento aplicada (ABA); b) Terapia com fonoaudiólogo habilitado no acompanhamento de crianças autistas; c) Terapia ocupacional e integração sensorial; d) Atividade física adaptada 2. Tratamento indicado pelo médico do agravado que se mostra imprescindível para o desenvolvimento do infante, diagnosticado como portadr do transtorno do espectro autista. 3. Desse modo, estando comprovada a necessidade do tratamento indicado, correta a decisão que concedeu, em parte, a tutela antecipada, até porque plenamente caracterizada a existência de perigo de dano irreparável, uma vez que caracterizada a urgência no tratamento prescrito. 4. Pedido subsidiário prejudicado, uma vez que já apreciado e resguardado pelo magistrado de piso. 5. Recurso conhecido e improvido, na esteira do Parecer Ministerial. Manutenção da decisão agravada em todos os seus termos. É como voto. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0803427-10.2020.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 01/02/2022) (grifos nossos). APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO ACOLHIDA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO MULTIDICISPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. PREQUESTIONAMENTO. [...]. (TJ-DF 07044915920228070004 1746334, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 17/08/2023, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 29/08/2023) (grifos nossos). “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. DEVER DE FORNECIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. POSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO. COMPROVADA A NECESSIDADE DAS MODALIDADES DE TRATAMENTO REQUERIDAS (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLOGIA) É DEVER DOS PLANOS DE SAÚDE GARANTIREM AS CONDIÇÕES DE SAÚDE E SOBREVIVÊNCIA DIGNAS DA PARTE SEGURADA/DEPENDENTE. EXISTINDO COBERTURA CONTRATUAL PARA A DOENÇA, NÃO CABE AO CONTRATADO, PLANO DE SAÚDE, ESCOLHER QUAL TIPO DE TRATAMENTO SERÁ REALIZADO PELO BENEFICIÁRIO, UMA VEZ QUE INCUMBE AO MÉDICO DO PACIENTE RECEITAR O TRATAMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO, POIS É QUEM POSSUI CONDIÇÕES PARA TANTO. EM QUE PESE A PARTE AUTORA AINDA SE ENCONTRE NO PERÍODO DE CARÊNCIA, DE ACORDO COM O ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, O CUMPRIMENTO DE TAL PERÍODO PODERÁ SER AFASTADO CASO O TRATAMENTO PLEITEADO DEMANDE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA (AGINT NO ARESP 1571523/SP). NO CASO, OS DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS DEMONSTRAM QUE HÁ O PERIGO DE DANO CASO HAJA ATRASO NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, UMA VEZ QUE NÃO É SÓ O RISCO À VIDA QUE CARACTERIZA URGÊNCIA, MAS SIM QUALQUER RISCO DE DANO IRREPARÁVEL, COMO NO CASO DE DESENVOLVIMENTO, HAVENDO, PORTANTO, RISCO DE ATRASO IRRECUPERÁVEL NO DESENVOLVIMENTO GLOBAL, HAJA VISTA A IDADE DA PACIENTE. PORTANTO, TEM-SE QUE A SITUAÇÃO POSTA SE TRATA DE EMERGÊNCIA NECESSÁRIA À DISPENSA DA CARÊNCIA CONTRATUALMENTE PREVISTA, UMA VEZ QUE HÁ NECESSIDADE DE SE INICIAR O TRATAMENTO COM BREVIDADE, CONSIDERANDO AS FASES DE DESENVOLVIMENTO DA MENOR, SENDO POSSÍVEL AFASTAR O CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA.\n5. MANTIDA A RESPONSABILIDADE DO IPÊ-SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. UNÂNIME. (TJ-RS - AI: 50713147620218217000 RS, Relator: João Barcelos de Souza Junior, Data de Julgamento: 25/08/2021, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 27/08/2021) (grifos nossos). “Agravo de Instrumento n. 00010193-26.2022.8.17.9000* Vistos, examinados, discutidos e votados estes autos doAgravo de instrumento n. 0 0010193-26.2022.8.17.9000, em que figuram como partes as acima indicadas, ACORDAM os Desembargadores do Egrégio DAR PROVIMENTO ao agravo de instrumento de João e JULGAR PREJUDICADO o agravo interno da Unimed, na conformidade do relatório, do voto e da ementa que integram este julgado. Recife, data da certificação digital. EDUARDO SERTÓRIO CANTO Desembargador Relator” (TJ-PE - AI: 00101932620228179000, Relator: FRANCISCO EDUARDO GONCALVES SERTORIO CANTO, Data de Julgamento: 17/02/2023, Gabinete do Des. Francisco Eduardo Gonçalves Sertório Canto) (grifos nossos). Recorde-se, ainda, que a decisão cuidou de determinar que o plano de saúde “o tratamento indicado ao menor deve ser realizado na rede credenciada da ré, por inexistir prova concreta da ausência de profissionais qualificados na rede credenciada”. Assim, atendeu à determinação desta Corte no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento prescrito pelo médico assistente, não podendo impor limitações de rede credenciada se essa não for capaz de atender adequadamente as necessidades do paciente, senão vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE.MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.EXISTÊNCIA DE CLÍNICAS NA REDE CREDENCIADA. CAPACIDADE TÉCNICA NÃO COMPROVADA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS QUE NÃO ESTÃO NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. O ROL TEM CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. I- O bem jurídico tutelado é o direito à vida de uma criança, protegido pela CF/88. Direito do autor amparado no Código de Defesa do Consumidor e no Estatuto da Criança e do Adolescente. II_ O fato de haver clínicas disponibilizadas na rede credenciada, não significa a garantia de que estes estabelecimentos detém a capacitação técnica para oferecer o tratamento ao menor, dentro do método específico voltado para pacientes com transtorno do espectro autista III-É abusiva a negativa de cobertura pelo fato de não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, quando o tratamento é indicado pelo médico especialista, que assiste o paciente. - Restou demonstrado no caso em apreço, os danos morais experimentados pelo autor, provocados pela conduta da operadora. Valor de R$ 10.000,00 ( dez mil reais), fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade) IV- Recurso de Apelação da UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, conhecido e não provido. E Recurso de S.L.F, conhecido e não provido. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0800788-57.2018.8.14.0301 – Relator(a): GLEIDE PEREIRA DE MOURA – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 19/03/2024). Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PELO MÉTODO ABA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. IMPOSIÇÃO DE LIMITE DE REDE CREDENCIADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por UNIMED Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento à apelação cível, a qual pleiteava a realização de terapias pelo método ABA em clínicas não credenciadas, conforme prescrição médica para o tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de cobrir integralmente as terapias prescritas pelo método ABA fora da rede credenciada; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura fere direitos do consumidor em relação ao tratamento adequado e personalizado para TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A operadora de plano de saúde deve arcar com o tratamento prescrito pelo médico assistente, não podendo impor limitações de rede credenciada se essa não for capaz de atender adequadamente as necessidades do paciente. 4. A negativa de cobertura para tratamento multidisciplinar pelo método ABA, essencial para a saúde do beneficiário, é considerada abusiva, conforme a jurisprudência e o entendimento sedimentado na Súmula nº 608 do STJ e o artigo 51, §1º, inciso I do CDC. 5. A saúde e a dignidade da pessoa humana são princípios fundamentais que norteiam a análise de contratos de saúde, cabendo ao plano de saúde garantir a eficácia do tratamento prescrito. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura integral das terapias prescritas fora da rede credenciada, quando comprovada a insuficiência da rede conveniada para o tratamento adequado. 2. A negativa de cobertura, nessas circunstâncias, configura prática abusiva conforme o CDC. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Lei nº 8.078/1990, art. 51, §1º, I; Lei nº 9.656/1998. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJ-SP, AC nº 1007058-18.2020.8.26.0590, Rel. Viviani Nicolau, j. 15/03/2022; TJPA, AI nº 0801845-04.2022.8.14.0000, Rel. Des. Leonardo de Noronha Tavares, j. 29/08/2022. (TJPA – APELAÇÃO CÍVEL – Nº 0875618-86.2021.8.14.0301 – Relator(a): ALEX PINHEIRO CENTENO – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 08/10/2024). Observe-se, ainda, que o Ministério Público de 2º Grau se manifestou no mesmo sentido, senão vejamos: “[...] Nesse sentido, a meu ver, resta evidenciado o direito do requerente ao integral tratamento de sua condição, conforme indicado pelo laudo juntado aos autos, subscrito pelo médico neurologista, Dr. Victor Hugo Leão, CRM/PA 12980 (Id nº 19512580), vedada qualquer limitação. Dessa forma, entendo que não assiste razão ao recurso interposto, devendo ser mantida a sentença prolatada em todos os termos. ISSO POSTO, esta Procuradoria de Justiça manifesta-se pelo CONHECIMENTO do recurso e, no mérito, manifesta-se pelo NÃO PROVIMENTO da Apelação, nos termos da fundamentação, por ser de lei, de direito e de justiça”. Enfim, entende-se que a decisão interlocutória reconheceu corretamente a incidência dos requisitos do art. 300 para a concessão da antecipação de tutela. A decisão impugnada se coaduna com o entendimento esposado pelo E. STJ e respalda os preceitos constitucionais previstos nos arts. 6º, 197 e 198 da CRFB. DISPOSITIVO Ante o exposto, nos termos do art. 932, IV, c/c art. 133, XII, d, do RITJPA, CONHEÇO do Recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão impugnada na íntegra. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Belém, datado e assinado digitalmente ALEX PINHEIRO CENTENO Desembargador Relator

03/12/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Autor: P. H. B. T. Rep. Legal: Alexandre José Chaves Trindade. Adv.: Dr. Denis Machado Melo. Ré: Sul América Companhia de Seguro Saúde. Processo nº 0863198-49.2021.8.14.0301. Ação de obrigação de fazer c/ tutela de urgência e ressarcimento. Vistos etc.. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/ pedido de ressarcimento e de tutela de urgência que o infante P. H. B. T., 3 anos, legalmente representado por seu genitor Alexandre José Chaves Trindade, promove contra Sul América Companhia de Seguro Saúde, postulando tutela de urgência impositiva de obrigação de fazer à requerida e que consiste em custear o tratamento necessário ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista TEA, beneficiário que é do plano de saúde mantido pela ré. Em suma, o autor é uma criança de três anos de idade, tendo sido diagnosticado com TEA (CID 84.0), razão pela qual necessita realizar terapias especializadas para o seu adequado desenvolvimento, de modo que se lhe recomendam “intervenção terapêutica constante” e “terapias especializadas”, por meio das quais poderá assim obter melhor qualidade de vida e conquistar relativa autonomia enquanto indivíduo. No entanto, conforme aduz a parte autora, a requerida vem se negando a dar a devida cobertura para as terapias mais modernamente indicadas para o aludido transtorno, recusando-se a custear o tratamento prescrito pelo médico responsável e limitando-se a indicar profissionais sem qualquer formação especializada no método ABA, em descompasso, portanto, com o que há de mais atualizado nessa espécie de cuidado terapêutico. Assim, além de não dispor de pessoal especializado na sua rede de credenciados, recusa-se a prover às terapias prescritas pelo médico responsável, negando ao infante usuário o tratamento multidisciplinar modernamente recomendado pela ciência, razão pela qual intenta, o autor, a obtenção de tutela de urgência. A hipótese ora deduzida se amolda às preceituações do art. 300 do CPC. Com efeito, evidenciam-se, no caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano necessários para que a tutela de urgência seja concedida. De um lado, o direito do autor ao tratamento de saúde prescrito por seu médico resulta suficientemente assegurado por força do seu direito fundamental à saúde e pela obrigação a que se vinculou a requerida ao entabular o presente contrato de prestação de serviços de saúde, mediante a adesão do usuário ao plano de saúde por ela ofertado e que, inclusive, ostenta cobertura ao acometimento a que se encontra exposto o infante, não se caracterizando como competência da prestadora do plano a definição da melhor terapia a ser ministrada ao paciente, cujo tratamento é confiado ao seu médico. Nesse sentido, tem sido o entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. TRANSTORNO DOESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. 1. Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. 2. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia [e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.(AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) 3. Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 4. Reafirmação da jurisprudência desta Terceira Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp 1.911.308/SP) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA.TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação cominatória. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3ª Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1.905.033/SP) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. REEMBOLSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.os 282 E 356 DO STF. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. precedentes da Terceira Turma. 4. Inviável a interposição de recurso especial questionando temas que não foram objeto de deliberação pelo acórdão recorrido, e nem mesmo de embargos de declaração opostos a fim de suscitar sua discussão. Inexistente, no ponto, o indispensável prequestionamento, incide, à espécie, o óbice das Súmulas nºs 282 e 356, ambas do STF. 5. Agravo interno da AMIL não provido. (AgInt no REsp 1.959.833/SP) Em seu percuciente voto, o Ministro Paulo de Tarso Sanseverino asseverou que o rol de procedimentos editado pela ANS, “segundo a compreensão da TERCEIRA TURMA desta Corte Superior, é meramente exemplificativo, uma vez que o contrato de plano de saúde não pode deixar de atender à sua função social de oferecer tratamento médico para as doenças contratualmente cobertas”. Demais disso, obtemperou que “embora o art. 3º, inciso II, proscreva junta médica no caso de procedimentos não previstos no rol de procedimentos, essa previsão normativa está em conflito com a jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimentos e diretrizes.” O perigo de dano se apresenta evidente e dispensa maiores digressões, basta dizer que o tratamento em questão não pode ser postergado sob pena de se impor ao infante cerceamentos ao seu pleno e integral desenvolvimento, em uma fase da vida, como o é a primeira infância de zero a seis anos, em que são potencializadas as oportunidades de formação da arquitetura cerebral, que se apresenta decisiva para que a pessoa seja capaz de atingir os ápices do seu desenvolvimento e de sua personalidade. Por tudo quanto exposto, concedo a tutela de urgência postulada e, por via de consequência, determino à ré Sul América Companhia de Seguro Saúde a obrigação de custear todo o tratamento prescrito ao autor, em conformidade com o(s) laudo(s) do(s) médico(s) responsáve(l)(is), inclusive custeando-lhe o quantitativo prescrito de sessões de terapia ABA, de psicólogos, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicopedagogo, de forma contínua e ininterrupta, até ulterior pronunciamento deste juízo, sob pena de multa diária que fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), cumulativamente à ré e ao seu atual gestor, sem prejuízo de outras medidas constritivas que se fizerem necessárias. Cite-se a ré para conhecimento dos termos da presente ação e cumprimento imediato desta decisão, cientificando-a de que dispõem do prazo de 15 (quinze) dias para apresentar contestação, sob pena de incidência de revelia, presumindo-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pelos autores. Outrossim, considerando a impossibilidade conjuntural de realização da audiência de conciliação à vista do status da epidemia covid19, deixo de designar por ora a audiência inaugural de conciliação, sem prejuízo de sua realização em momento posterior adequado. Cumpra-se integralmente em caráter de urgência, utilizando-se a presente decisão como mandado/ofício/carta precatória nos termos do Provimento nº 003/2009 – CJRMB. Dê-se ciência à parte autora através de seu advogado. Belém (PA), 30 de novembro de 2021. Francisco Jorge Gemaque Coimbra Juiz Auxiliar da Comarca da Capital 14ª Vara Cível e Empresarial (respondendo)

02/12/2021, 00:00

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Conclusão (para decisão)

Conclusão (para decisão)

Redistribuição (sorteio; incompetência)

Movimentação processual

Redistribuição (sorteio; incompetência)

Retificação de Classe Processual

Redistribuição

Retificação de Classe Processual

Decurso de Prazo

Petição (Petição (outras))

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

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