Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11270
RECORRIDO: JOSÉ MARIA DE NORONHA TAVARES REPRESENTANTE: OSWALDO POJUCAN TAVARES JUNIOR- OAB/PA 1392 E OUTROS DECISÃO
RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0813177-06.2020.8.14.0301
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 33290821), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 31853148) proferido pela Segunda Turma de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Alex Pinheiro Centeno, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHAVA A REQUERENTE. FÁRMACO REGISTRADO PERANTE A ANVISA. ILEGALIDADE NA RECUSA. TEMA 1234 DO STJ. CÂNCER DE MAMA. ROL DA ANS. ILICITUDE DA RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESTITUIÇÃO DOS VALORES DISPENDIDOS PARA COMPRA DO MEDICAMENTO. DANOS MORAIS DEVIDOS. QUANTUM ADEQUADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo Interno interposto por UNIMED DE BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão monocrática que negou provimento à apelação, mantendo sentença que reconheceu a ilegalidade da negativa de cobertura do medicamento oncológico IBRANCE (Palbociclibe), prescrito para tratamento de câncer de mama recidivado. A decisão agravada determinou o ressarcimento de R$ 17.115,00 pelos valores pagos à época da compra do medicamento e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura, por plano de saúde, de medicamento prescrito por médico assistente e registrado na ANVISA, mas não incluído no rol da ANS; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da recusa de custeio do tratamento oncológico. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O STJ, ao julgar o Tema 1234, firmou a tese de que o rol de procedimentos da ANS é, como regra, taxativo, mas admite exceções, desde que observados critérios cumulativos como: inexistência de substituto no rol, eficácia comprovada, recomendação por órgãos técnicos e prescrição por médico assistente — requisitos presentes no caso concreto. 4. O medicamento IBRANCE (Palbociclibe) possui registro na ANVISA e foi prescrito por médico oncologista que acompanhava a paciente, não havendo nos autos comprovação de tratamento substitutivo eficaz e seguro previsto no rol da ANS. 5. A recusa da operadora de saúde, baseada apenas na ausência do medicamento no rol da ANS, sem apoio em parecer técnico específico, revela conduta abusiva, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. 6. A jurisprudência do STJ e dos tribunais estaduais é pacífica no sentido de que a negativa de custeio de medicamento essencial, prescrito por profissional habilitado, configura violação ao dever contratual da operadora e enseja reparação por dano moral. 7. A indenização por dano moral, no valor de R$ 5.000,00, mostra-se proporcional e adequada diante do sofrimento causado pela negativa indevida de tratamento essencial. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso improvido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao negar cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente, sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando preenchidos os critérios do Tema 1234/STJ. 2. A recusa injustificada de custeio de tratamento médico essencial configura prática abusiva e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 196; CPC, arts. 1.021 e 1.070; CDC, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1234 (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP); STJ, AgInt no REsp 2.016.007/MG, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp 1923475/SP, j. 15.08.2022; TJPA, AI 0810210-52.2019.8.14.0000, Rel. Des. Constantino Guerreiro, j. 20.05.2020; TJ-PA, REsp 0851016-02.2019.8.14.0301, Rel. Des. Gleide Moura, j. 18.10.2022; TJ-SP, ApCiv 1030094-23.2024.8.26.0114, Rel. Des. Heloísa Mimessi, j. 14.10.2025. Nas razões do recurso especial, alega, em síntese, violação aos artigos 10, § 4º e 12, caput da lei 9.656/98, ante a condenação da operadora ao custeio do medicamento oncológico Ibrance (palbociclibe) para tratamento de neoplasia maligna de mama. Diz que a medicação Ibrance (Palbociclibe) não possuía, à época, o preenchimento integral dos critérios cumulativos que autorizariam a superação da taxatividade do rol da ANS, bem como DUT da ANS. Afirma que em decisão proferida pelo colegiado do STJ, através do julgamento dos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, ficou consolidado que o rol da ANS é taxativo. Aduz que diante do caráter absolutamente taxativo do rol da ANS, é frágil a pretensão da parte autora, para obter judicialmente decisão para que a operadora custeie o tratamento medicamentoso, pois que no disposto no anexo I da Resolução Normativa 465/2021-ANS, observa-se que o procedimento pretendido pela parte adversa, não consta na referida norma, razão pela qual não possui cobertura obrigatória, por se tratar, verdadeiramente, de tratamento offlabel. Alude que a matéria sob análise exige atenção aos critérios firmados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI nº 7.265, ocorrido a 18/09/2025, sob relatoria do Ministro Luís Roberto Barroso. Assevera que no caso concreto o tratamento postulado não consta do rol da ANS, em razão da ausência de comprovação científica sólida e conclusiva sobre sua eficácia e segurança, nos moldes exigidos pela jurisprudência constitucional. Foram apresentadas contrarrazões (Id. Num. 33766375). É o relatório. Decido. Consultando os autos do processo, verifica-se que os requisitos extrínsecos de admissibilidade do recurso foram satisfeitos, especialmente os relativos à tempestividade, ao exaurimento da instância, à legitimidade da parte, ao preparo, à regularidade da representação e ao interesse recursal. Contudo, vejo ser caso de inadmissão do recurso especial. No que se refere à alegada violação aos artigos 10, § 4º e 12, caput da lei 9.656/98, entendeu a turma julgadora ser devido o fornecimento do medicamento pois que havendo prescrição médica de medicamento registrado na ANVISA, a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura conduta abusiva, conforme trecho selecionado: A agravante sustenta, em suma, que a negativa de cobertura se baseou na ausência do medicamento no Rol de Procedimentos da ANS, o qual reputa taxativo, nos termos da Resolução Normativa nº 465/2021 e do entendimento consolidado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, aduzindo, ainda, a inexistência de dano moral indenizável, por se tratar de mero inadimplemento contratual. No entanto, a argumentação recursal não merece prosperar. De fato, é incontroverso que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1234, definiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, o que, à primeira vista, pareceria favorecer a tese da agravante. Contudo, o próprio STJ, no mesmo julgamento, estabeleceu importantes exceções, que autorizam o fornecimento judicial de tratamentos não previstos no rol, desde que observados os seguintes critérios cumulativos: 1. inexistência de substituto terapêutico no rol da ANS; 2. comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; 3. recomendação de uso por órgãos técnicos de renome, nacionais ou internacionais (como CONITEC e NATJUS); 4. e que o tratamento tenha sido prescrito por médico assistente que acompanha o paciente. No caso concreto, tais requisitos estão plenamente atendidos: 1. O medicamento IBRANCE (Palbociclibe) possui registro regular na ANVISA, órgão competente para aferir a segurança, eficácia e qualidade de medicamentos comercializados no Brasil; 2. A prescrição foi realizada por médico oncologista assistente, com base no diagnóstico e na evolução clínica da paciente; 3. Não há nos autos demonstração de que exista tratamento substitutivo eficaz e seguro já incorporado ao rol da ANS para a patologia específica que acomete a parte autora; 4. A medicação encontra-se recomendada nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, que possui renome técnico nacional; 5. E, por fim, a negativa da operadora não se apoiou em parecer técnico específico, mas em mera leitura literal e restritiva do rol da ANS. Assim, à luz da tese fixada no Tema 1234/STJ, a negativa da operadora revela-se ilícita e abusiva, devendo ser rechaçada pelo Judiciário, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e da efetividade do direito à saúde (art. 6º e 196 da CF/88). Outrossim, é entendimento consolidado desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça que, havendo prescrição médica de medicamento registrado na ANVISA, a negativa de cobertura pelo plano de saúde configura conduta abusiva, sobretudo se destinada ao tratamento de enfermidade coberta pelo contrato. Com efeito, não obstante a alegação recursal, o entendimento manifestado pelo Órgão Colegiado se revela em estrita consonância com a orientação firmada no âmbito do STJ, o que atrai a incidência da súmula 83/STJ (“Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”), a justificar a inadmissão da pretensão recursal. Neste sentido: DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. RECURSO ESPECIAL INADMITIDO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, no qual a parte agravante busca a reforma da decisão que determinou a cobertura de medicamento antineoplásico por plano de saúde, mesmo sem previsão no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento antineoplásico prescrito por médico, mesmo que não conste no rol da ANS, considerando a natureza taxativa ou exemplificativa desse rol. III. Razões de decidir 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que a natureza do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatória a cobertura de medicamentos antineoplásicos orais registrados na Anvisa, mesmo que off-label. 4. A análise da pretensão recursal demanda a revisão do conteúdo contratual e do acervo fático-probatório, o que é vedado em recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A função do recurso especial é uniformizadora, não se prestando ao reexame de fatos e provas, o que inviabiliza o conhecimento do agravo. IV. Dispositivo 6. Agravo não conhecido. (AREsp n. 2.801.208/PA, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 13/6/2025.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando fornecimento do medicamento antineoplásico IBRANCE. 2. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020), especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 3. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de antineoplásicos orais. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.092.427/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 17/8/2022.) Sendo assim, não admito o recurso especial (art.1.030, V, do CPC), pelos limitadores da súmula 83 do STJ, consoante os termos do art. 1030, V do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo, previsto nos art.1.030, §1; e 1.042 do CPC c/, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se os ulteriores de direito (STJ: AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025.). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisões que inadmitem recurso especial, como no caso, conforme orientação adotada pelo STJ (AgRg nos EAREsp n. 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025.), para quem o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice- Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará