Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE – OAB/PA 11.270
RECORRIDO: GLENA RUTH SOUSA GONÇALVES REPRESENTANTE: AMANDA CABRAL FIDALGO – OAB/PA 28158 DECISÃO
RECURSO ESPECIAL PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0855538-33.2023.8.14.0301
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 32778002), interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão (Id. Num. 31636276) proferido pela Segunda Turma de Direito Privado, sob a relatoria do Desembargador Alex Pinheiro Centeno, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA CONTRATUAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto por Unimed Belém – Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão monocrática que negou provimento a apelação cível, mantendo sentença que condenou a operadora ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas por beneficiária do plano em hospital não credenciado, durante viagem a São Paulo/SP, em situação emergencial, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de reembolso de despesas médicas, com fundamento na limitação geográfica do plano e ausência de autorização prévia, é abusiva em caso de urgência/emergência; (ii) estabelecer se a recusa do plano de saúde em cobrir os custos do atendimento enseja o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 assegura ao beneficiário o direito ao reembolso, nos limites contratuais, das despesas médicas realizadas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços da rede credenciada. 4. Em situações de urgência, a cláusula de limitação territorial do plano não prevalece sobre o direito à saúde e à vida do consumidor, sob pena de afronta à dignidade da pessoa humana e à boa-fé contratual. 5. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer o consumidor, à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as disposições que imponham desvantagem exagerada ou contrariem a função social do contrato (arts. 47 e 51, IV, do CDC). 6. Restou comprovado nos autos que a beneficiária necessitou de atendimento cirúrgico imediato, em razão de quadro clínico grave durante viagem, o que inviabilizava o acesso à rede conveniada, caracterizando a excepcionalidade legal que justifica o reembolso. 7. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, em casos de urgência, a operadora deve reembolsar os custos do atendimento fora da rede, nos limites contratuais, sendo ilícita a negativa de cobertura nesses moldes (STJ, EAREsp 1.459.849/ES). 8. A recusa de reembolso em contexto de emergência médica configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de vulnerabilidade e angústia do consumidor. 9. O valor de R$ 5.000,00 arbitrado a título de dano moral revela-se proporcional e adequado, atendendo aos princípios da razoabilidade e da reparação integral. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é obrigatório nos casos de urgência ou emergência, quando comprovada a impossibilidade de acesso à rede contratada. 2. A cláusula contratual que limita territorialmente a cobertura do plano de saúde não se aplica em situações emergenciais devidamente comprovadas. 3. A negativa injustificada de reembolso em contexto de urgência caracteriza falha na prestação do serviço e gera o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º, caput; 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; CC, art. 421; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, arts. 932, IV e V, “a”. Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 2559193/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 01.07.2024, DJe 02.08.2024; STJ, AgInt no AREsp 1866574/SP, j. 27.06.2022, DJe 29.06.2022; STJ, REsp 1990471/DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 11.04.2023, DJe 14.04.2023; STJ, AgInt no AREsp 2396847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. Nas razões do recurso especial, alega, em síntese, violação aos artigos 12 e 16 da lei 9.656/98, ante a inexistência do caráter de urgência/emergência, pois que a recorrida não possuiu risco imediato a vida. Diz que o art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 garante o reembolso somente para os casos em que não é possível o atendimento de emergência na rede da Operadora, o que, não é o caso em testilha. Afirma que o Superior Tribunal de Justiça admite o custeio de despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, especificamente naquelas hipóteses especiais em que se constata urgência/emergência no tratamento, como estipulado no próprio contrato, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou, quando há a impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. Assevera dispor de vasta rede credenciada capaz de atender a parte adversa, a qual é encontrada facilmente até mesmo em seu sítio eletrônico. Alude que não há laudo médico indicando que o tratamento só possa ser realizado exclusivamente no Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo/SP, e muito menos qualquer indicativo de que a vasta rede credenciada Unimed Belém não é capaz de atender a autora. Alude que é lícito às partes transigirem sobre restrições de cobertura contratual, desde que não estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, nos termos do art. 51, IV do CDC Afirma que o contrato de prestação de serviço de assistência médico hospitalar entabulado entre as partes estabelece a exclusão de abrangência contratual quanto às despesas decorrentes de serviços médico-hospitalares prestados por médicos não cooperados ou por entidades não credenciadas a ela, bem como aos hospitais de tabela própria. Refere que a lei permite atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde, é quando não há rede credenciada disponível, fato que não é o caso dos autos, uma vez que demonstrou a existência de rede credenciada perfeitamente apta a atender a autora. Foram apresentadas contrarrazões (Id. Num. 33083432). É o relatório. Decido. Consultando os autos do processo, verifica-se que os requisitos extrínsecos de admissibilidade do recurso foram satisfeitos, especialmente os relativos à tempestividade, ao exaurimento da instância, à legitimidade da parte, preparo, à regularidade da representação e ao interesse recursal. Contudo, vejo ser caso de inadmissão do recurso especial No que se refere à alegada violação aos artigos 12 e 16 da lei 9.656/98, entendeu a turma julgadora que sendo de urgência/emergência a necessidade de atendimento fora de rede credenciada, este deve ser reembolsado no limite da tabela contratual, conforme trecho selecionado: A agravante sustenta que a negativa de reembolso decorreu da limitação geográfica contratual e da ausência de autorização prévia, razão pela qual entende ter agido dentro dos limites legais e contratuais. Entretanto, tais fundamentos já foram exaustivamente enfrentados na decisão monocrática, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. A questão central reside em definir se a limitação geográfica do contrato de plano de saúde pode se sobrepor ao direito à saúde em situações de urgência e emergência. A resposta, conforme amplamente sedimentado na doutrina e na jurisprudência, é negativa. Os contratos de plano de saúde, por sua natureza, submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, por força da SÍUMULA 608 do STJ. Isso implica que suas cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo consideradas nulas as que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC). É certo que o contrato firmado entre as partes possui abrangência regional, o que, em regra, restringe o atendimento aos prestadores vinculados à área geográfica pactuada. Todavia, tal limitação não pode ser aplicada em detrimento da integridade e da vida do consumidor, sobretudo diante de situação que o impossibilita de acessar os serviços contratados. A interpretação contratual que prestigia a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88) e o direito à saúde (art. 6º, caput, e art. 196 da CF/88) deve prevalecer nos contratos de assistência suplementar, cuja regulação está subordinada ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato (art. 421 do Código Civil) A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, a possibilidade de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. (....) No caso dos autos, restou devidamente comprovado que a Agravada necessitou de atendimento médico-cirúrgico de urgência durante uma viagem, situação que se amolda perfeitamente à exceção prevista em lei e reconhecida pela jurisprudência. A imprevisibilidade e a gravidade do quadro clínico justificaram a busca por atendimento imediato no local onde se encontrava, tornando inexigível que procurasse um prestador da rede credenciada, muitas vezes distante ou inacessível naquele momento crítico. Com efeito, o entendimento manifestado pelo acórdão recorrido atrai a incidência da súmula 07 do STJ (“A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”), vez que para derruir o acórdão recorrido, é necessário o revolvimento das provas apresentadas nos autos, o que ultrapassa a mera revaloração das premissas estabelecidas no acórdão impugnado. Neste sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA CONFIGURADA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. REEMBOLSO. CABIMENTO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos e a análise das cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, providências vedadas em recurso especial, conforme o óbice previsto nos enunciados sumulares n. 5 e 7 deste Tribunal Superior. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.136.938/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 28/10/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. QUADRO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DOS VALORES PAGOS. PRECEDENTES. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O Tribunal de origem consignou que, muito embora o atendimento médico tenha sido feito em hospital não pertencente à rede credenciada, configurou-se a hipótese de restituição limitada aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde. Tendo a caracterização da situação de urgência e emergência sido feita com base na interpretação de fatos, provas e termos do contrato do plano de saúde, incidem as Súmulas 5 e 7/STJ sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.043.025/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/4/2022, DJe de 25/4/2022.) Sendo assim, não admito o recurso especial (art.1.030, V, do CPC), pelos limitadores da súmula 07 do STJ, consoante os termos do art. 1030, V do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo para interposição do agravo, previsto nos art.1.030, §1; e 1.042 do CPC c/, certifique-se o trânsito em julgado da presente decisão, prosseguindo-se os ulteriores de direito (STJ: AgRg no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 2.706.818/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Corte Especial, julgado em 7/10/2025, DJEN de 13/10/2025.). Estejam as partes cientes de que descabe a oposição de embargos de declaração contra decisões que inadmitem recurso especial, como no caso, conforme orientação adotada pelo STJ (AgRg nos EAREsp n. 2.281.894/BA, relator Ministro Benedito Gonçalves, Corte Especial, julgado em 10/6/2025, DJEN de 16/6/2025.), para quem o único recurso cabível é o agravo àquela Corte destinado. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice- Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará