Recurso Especial 0813727-89.2024.8.14.0000 - TJPA

Recurso Especial 0813727-89.2024.8.14.0000 - TJPA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AGRAVANTE: UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. ADVOGADO: ARTHUR LAERCIO HOMCI DA COSTA SILVA - OAB/PA 14946-A. AGRAVADO: H.X.V.P. REPRESENTANTE LEGAL: K.C.X.V.P. ADVOGADA: LILIAN CAROLINE BARBOSA MONTEIRO – OAB/PA 32794. RELATOR: Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. D E C I S Ã O M O N O C R Á T I C A Des. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO. EMENTA[1]: DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. COMPETÊNCIA DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE. AÇÃO DE CUNHO OBRIGACIONAL. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DAS HIPÓTESES DA LEI ESPECIAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. RECUSA INDEVIDA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I. Caso em Exame: 1. 1ª TURMA DE DIREITO PRIVADO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0813727-89.2024.8.14.0000. COMARCA: BELÉM/PA Trata-se de Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo de Primeiro Grau nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência C/C Indenização por Danos Morais (processo de origem n. 0854224-18.2024.8.14.0301), que deferiu a tutela antecipada, impondo à ré o custeio de tratamento clínico da doença de Autismo, conforme prescrição médica. II. Questão em Discussão: 2. A questão em discussão consiste em saber se é válida a decisão que impõe à operadora de plano de saúde o custeio de tratamentos específicos para o transtorno do espectro autista, incluindo o Método de Integração Global (MIG), psicopedagogia e atividade física adaptada, mesmo quando tais tratamentos não estão previstos no rol da ANS. III. Razões de Decidir: 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Estado do Pará (TJPA) tem reiterado que a prescrição do tratamento adequado é prerrogativa do médico assistente, independentemente da previsão ou não no rol da ANS. 4. Além disso, o custeio de tratamentos fora da rede credenciada possui caráter excepcional, sendo admitido em casos de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado, conforme normativas da ANS (RN 259/2011 e RN 465/2021). 5. A alegação de incompetência absoluta do juízo de Primeiro Grau foi afastada, uma vez que a controvérsia envolve questões contratuais e obrigacionais, não se aplicando as disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). IV. Dispositivo e Tese: 6. Agravo de Instrumento desprovido. Manutenção da decisão que impôs à operadora de saúde o custeio integral do tratamento prescrito, incluindo o Método de Integração Global (MIG), psicopedagogia e atividade física adaptada. Tese de julgamento: “1. A prescrição de tratamento é prerrogativa do médico assistente, prevalecendo sobre a listagem da ANS. 2. O custeio de tratamento fora da rede credenciada é obrigatório na inexistência ou insuficiência de prestador credenciado.” Dispositivos relevantes citados: RN 259/2011, RN 465/2021. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp: 1877334 MS 2020/0129475-0, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 15/08/2022; TJ-PA, AI: 08057557320218140000, Rel. Maria Filomena de Almeida Buarque, DJe 01/12/2021. Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO, interposto UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de H.X.V.P. E K.C.X.V.P. em razão do inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (processo de origem n. 0854224-18.2024.8.14.0301) que DEFERIU a tutela antecipada solicitada, para o fim de impor à ré tratamento clínico da doença de Autismo, conforme indicado pelo profissional de saúde. Entretanto, entendo que deve se priorizar o atendimento em clínicas já conveniadas que realizem as terapias nos exatos termos recomendados pelo médico assistente da autora, sendo certo salientar que na ausência de profissionais credenciados especializados, ou inexistindo disponibilidade de horário para pronto início do atendimento da autora nas clínicas credenciadas, deve a ré custear tratamento em clínica particular mediante reembolso integral. Eventuais alterações que se fizerem necessárias, mediante laudo médico atualizado, devem ser consideradas para cumprimento desta ordem, sob pena de em caso de não atendimento, arcar a operadora de saúde com pagamento de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (Cinquenta mil reais). Em suas razões (ID 20972211, fls. 01/43), a Agravante alega, preliminarmente, que há incompetência absoluta do juízo, havendo necessidade de distribuição da competência para as varas da infância e da juventude. No mérito, afirma que não tem obrigação de fornecer cobertura ao método de integração global – MIG, psicopedagogia e atividade física adaptada. Argumenta ser impossível custear tratamentos fora dos limites contratuais. É o breve relatório. Decido monocraticamente. Verifico que o menor possui 06 (seis) anos, possui transtorno do espectro autista, conforme laudos presentes aos IDs 11912020 e 11912021. A criança está ligada ao contrato n. 0 088 091205734510 0 com a Recorrente, plano AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA (ID 119312015). Primeiramente, entendo que não é pertinente o argumento da incompetência absoluta do juízo de piso, pois o problema em si é uma questão meramente contratual/obrigacional e não as situações previstas no Estatuto da Criança e do Adolescente (arts. 148 e 209). Neste sentido, cito precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO AO ART. 148, IV, 208, VII e 209 DO ECA. INOCORRÊNCIA. COMPETÊNCIA DA VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE. AÇÃO DE CUNHO OBRIGACIONAL. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DAS HIPÓTESES DA LEI ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A competência da Vara da Infância e da Juventude está definida no art. 148 da Lei n. 8.069/1990, sendo que, nos termos do seu inciso IV, "a Justiça da Infância e da Juventude é competente para conhecer de ações civis fundadas em interesses individuais, difusos e coletivos afetos à criança e ao adolescente, observado o disposto no art. 209", que ressalva a competência da Justiça Federal e a competência originária dos tribunais superiores. 2. No caso objeto de análise, observa-se que a questão em discussão se refere a negativa contratual por parte da recorrida, portanto, de cunho estritamente contratual/obrigacional, não se vislumbrando a alegada violação dos artigos 148, IV, c/c 209 da Lei 8.069/1990, porquanto a hipótese não se enquadra em nenhum dos casos previstos na referida lei, razão pela qual é competente para o processamento e julgamento a Vara Cível. 3. Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida. Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. 4. Agravo interno não provido (STJ - AgInt no REsp: 1877334 MS 2020/0129475-0, Data de Julgamento: 09/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). Da análise dos autos principais, denota-se terem sido prescritas à parte agravada as seguintes terapias, com base nos laudos presentes nos Ids 11912020 e 11912021: 1 – Psicologia; 2 – Musicoterapia; 3 – Psicopedagogia; 4 – Fisioterapia/ 5 – Terapia Ocupacional; 6 – Fonoaudiologia; 7 – Atividade física adaptada; 8 – Nutrição; 9 – Psicomotricidade. Noto que a discordância entre as partes se dá APENAS em relação ao Método de Integração Global (MIG), Psicopedagogia e Atividade Física Adaptada (ID 21524998, fls. 23). Observei que a terapia MIG foi autorizada em 05/09/2023 (ID 11912026). Além disso, em 19/06/2024, a rede, até então, credenciada, foi informada que quem possuísse tratamento pelos métodos MIG e TREINI teria os atendimentos suspensos, sob a justificativa de que não haveria cobertura pelo rol da ANS (ID 119312027). Deste modo, no caso em tela, é dever da operadora do plano de saúde custear, de forma ilimitada os tratamentos prescritos pelos profissionais da saúde habilitados. A respeito do método de integração global, “[...] a eleição da melhor terapêutica está sob responsabilidade do médico e não do plano de saúde” (TJ-SP - AI: 22475094020228260000 SP 2247509-40.2022.8.26.0000, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 15/02/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2023). Ademais, este Egrégio Tribunal possui jurisprudência no mesmo sentido: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. PRECEDENTES DO STJ. ROL EXEMPLIFICATIVO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA SOBRE ENTENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO (TJ-PA - AI: 08057557320218140000, Relator: MARIA FILOMENA DE ALMEIDA BUARQUE, Data de Julgamento: 22/11/2021, 1ª Turma de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2021, grifo nosso). E da análise dos demais pontos da decisão vergastada, verifico que o pedido passa pela observância do que dispõem as RN 259/2011 e 465/2021, cujos artigos pertinentes ao caso abaixo transcrevo: RN 259/2011. Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las. Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. RN 465/2021. Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Da leitura dos dispositivos normativos acima transcritos, observa-se: 1) que a escolha do método ou técnica é prerrogativa do médico assistente do beneficiário com transtorno do espectro autista, independente de previsão no rol da ANS, e 2) o atendimento deverá ser obrigatoriamente custeado fora da rede credenciada apenas nas hipóteses de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado. Tendo em vista a suspensão dos atendimentos no MÉTODO DE INTEGRAÇÃO GLOBAL, subentende-se que não há rede credenciada apta a realizar a referida terapia. Portanto, se a Recorrida não possuir tais terapias na rede credenciada, deverá arcar com tais tratamentos em outras clínicas. Acrescento ainda que a psicopedagogia é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme recente entendimento do C. STJ no Info. 802: “A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista” (STJ. 3ª Turma. REsp 2.064.964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 - Info 802). Quanto à atividade física adaptada, em recente decisão, o STJ manteve o posicionamento deste Egrégio Tribunal, concedendo a atividade física adaptada, tendo como base a manutenção da saúde e da vida da criança envolvida frente ao interesse econômico do plano de saúde. Transcrevo o precedente a seguir: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2484339 - PA (2023/0365556-6) DECISÃO Cuida-se de agravo (art. 1.042 do CPC/2015) interposto pelo UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que negou seguimento a recurso especial, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal. O apelo extremo, a seu turno, desafia acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Pará, assim ementado (fls. 670, e-STJ): AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM ARCAR COM TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - INFANTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSORNO DO ESPECTRO AUTISMO - ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INSERIDO NO ROL DA ANS - INADMISSIBILIDADE - RECUSA INJUSTA, QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO E REPRESENTA ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC - COBERTURA DEVIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 1. O Tribunal local julgou a lide nos seguintes termos: Tratam os presentes autos de AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO inconformada com a decisão proferida pelo Juízo da Vara da Infância e Juventude da Comarca de Ananindeua/PA que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADO COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS (processo nº 0801834-54.2022.8.14.0006) deferiu o pedido de antecipação de tutela requerida na inicial, determinando que a requerida providencie o imediato fornecimento do tratamento pelo método ABA (Comportamental baseada na análise de comportamento aplicada - ABA, supervisionada por psicólogo habilitado e com experiência na área - 6 horas semanais); Fonoaudiologia - 2 horas semanais e Atividade física adaptada - 2 horas semanais à infante M. H. M. E., portadora de síndrome do espectro autista (CID 10 F84.0), conforme laudo médico anexo. [...] Assim, entre os bens jurídicos envolvidos - interesse econômico da agravante, por um lado, e a manutenção da saúde e da vida do agravado, deve prevalecer o segundo, eis que irreparável, de sorte que, não há que se falar em perigo de irreversibilidade da tutela deferida, pois, nada impede que a operadora de saúde agravante de busque, posteriormente, pelas vias adequadas, a reparação por danos eventualmente sofridos, se verificado que não procedem os pleitos deduzidos pela autora. (STJ - AREsp: 2484339, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: 03/05/2024). Assim, entendo que o custeio de tratamento médico-hospitalar fora da rede credenciada possui caráter EXCEPCIONAL, somente admitido em casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credencial no local e urgência e emergência do procedimento, situações estas que ficaram comprovadas no caso em tela. Neste sentido, colaciono jurisprudência do C. STJ: PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022, grifo nosso). ASSIM, ante o exposto, apoiando-me na dicção do art. 133, XI, alínea “d”, do Regimento Interno do TJPA, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, mantendo a decisão vergastada em todos os seus termos. P.R.I. Após o trânsito em julgado, arquive-se. Belém/PA, 05 de setembro de 2024. CONSTANTINO AUGUSTO GUERREIRO Desembargador – Relator [1] Ementa de acordo com o Manual de Padronização de Ementas presente na Recomendação n. 154/2024, do Conselho Nacional de Justiça.

06/09/2024, 00:00

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Conclusão (para decisão)

Decurso de Prazo

Publicação

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

Expedição de documento (Outros documentos)

Recurso Especial repetitivo

Conclusão (para decisão)

Redistribuição (sorteio; incompetência)

Retificação de Classe Processual

Petição (Contra-razões)

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório Processo sigiloso Para visualização do documento consulte os autos digitais

Expedição de documento (Outros documentos)

Ato ordinatório

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