Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AgInt no AREsp 2934351/PA (2025/0171406-7)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ADVOGADOS: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - PA011270
LUCCA DARWICH MENDES - PA022040
AGRAVADO: H T W P
REPRESENTADO POR: M T S P
REPRESENTADO POR: W W P
ADVOGADOS: FÁBIO SARUBBI MILÉO - PA015830
IVO JORDAN VERAS DOS SANTOS - PA023635
GISELLE DA CRUZ OLIVEIRA - PA30770A
VICTORIA CAROLINE ARANHA IGREJA - PA037658
DECISÃO Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão singular da Presidência do Superior Tribunal de Justiça que não conheceu do agravo em recurso especial por ausência de impugnação específica de todos os fundamentos da decisão agravada (Súmula 83/STJ), com base no art. 21-E, V, c/c art. 253, parágrafo único, I, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça, e na falta de impugnação específica (art. 932, III, do Código de Processo Civil), além da aplicação da Súmula 7/STJ (fls. 802-803). Nas razões do seu agravo interno, a parte agravante afirma não serem aplicáveis as Súmulas 7/STJ e 83/STJ ao caso, sustenta que houve impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade, alegando a existência de dialeticidade e negativa de prestação jurisdicional, e reitera que o rol da ANS é taxativo à luz da Lei 9.656/1998 e da Resolução Normativa ANS 465/2021, com referência ao REsp 1.733.013/PR. Verifico que, de fato, o fundamento relativo à ausência de impugnação específica (Súmula 83/STJ) foi devidamente impugnado nas razões do agravo em recurso especial, motivo pelo qual reconsidero a decisão, conheço do agravo e passo à análise do recurso especial que ataca acórdão assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO. EXOMA COMPLETO. PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por UNIMED DE BELÉM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Henrique Tuma Pacheco Wanzeler, menor impúbere representado por seus genitores. A decisão determinou, ao plano de saúde, a realização do exame genético EXOMA COMPLETO e sessões de fisioterapia, indicado para tratamento do menor, que apresenta atraso global de desenvolvimento, macrocefalia e hipotonia global. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame Exoma Completo pelo plano de saúde é legítima; (ii) estabelecer se a exigência de laudos mensais para a continuidade das sessões de fisioterapia motora é abusiva. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) é aplicável aos contratos de plano de saúde, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento essencial para o tratamento de doença coberta, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). 2. A exigência de laudos mensais para continuidade do tratamento fisioterápico contraria o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, impondo ônus desnecessário aos genitores do menor. 3. A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos fora do rol quando comprovada sua eficácia científica e necessidade terapêutica, como é o caso do exame Exoma Completo. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame essencial para diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde é abusiva, independentemente de sua inclusão no rol da ANS. 2. A exigência de laudos mensais para a continuidade de tratamento prescrito por profissional de saúde é desproporcional e abusiva. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 10, § 4º, e 12, inciso I, alínea "b", da Lei 9.656/1998, e os arts. 2º e 14 da Resolução Normativa ANS 465/2021. Quanto à suposta ofensa ao art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, sustenta que a amplitude das coberturas é definida pela ANS por meio do rol de procedimentos e eventos em saúde, o qual seria, para fins de cobertura, taxativo. Argumenta, também, que o art. 12, inciso I, alínea "b", da Lei 9.656/1998 garante cobertura de serviços de apoio diagnóstico solicitados pelo médico assistente dentro das amplitudes definidas pelo plano-referência e pelo rol da ANS, de modo que procedimentos fora das diretrizes não seriam obrigatórios. Além disso, teria violado os arts. 2º e 14 da RN ANS 465/2021, ao não reconhecer a taxatividade do rol e a obrigatoriedade de observância das diretrizes de utilização (DUT), especificamente a DUT 110, para o exame de exoma completo. Alega que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, inclusive no REsp 1.733.013/PR e nos EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o rol é, em regra, taxativo, admitindo cobertura excepcional apenas mediante critérios técnicos, o que teria sido demonstrado, no caso, pela negativa fundada nas normas da ANS. Haveria, por fim, violação aos dispositivos legais indicados, uma vez que o Tribunal de origem teria aplicado indevidamente a Lei 14.454/2022 para afastar o caráter taxativo do rol e reconhecido a abusividade sem observar as diretrizes técnicas e contratuais. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 718-726, nas quais a parte recorrida alega que o recurso especial viola o princípio da dialeticidade, tem caráter protelatório e que a decisão recorrida está alinhada com a proteção do consumidor e com o direito fundamental à saúde, defendendo a natureza exemplificativa do rol da ANS, a prevalência das prescrições médicas e a manutenção do acórdão por estar em consonância com a jurisprudência e com o art. 6º da Constituição Federal e com o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor. Assim delimitada a controvérsia, passo a decidir. Trata-se, originariamente, de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência proposta por menor impúbere, representado por seus genitores, em face de operadora de plano de saúde, narrando atraso global de desenvolvimento e necessidade de fisioterapia motora pelo método Neuro-evolutivo Cuevas Medek Exercise (C.M.E.), três vezes por semana, além da realização do exame genético do exoma completo, com pedido de afastamento da exigência de laudo mensal para autorização das sessões e de autorização para o exame ou reembolso do valor de R$ 13.764,00 (treze mil, setecentos e sessenta e quatro reais) (fls. 1-13). A sentença julgou procedentes os pedidos, confirmou os efeitos da tutela provisória, determinou a autorização do exoma completo e a continuidade das sessões de fisioterapia por prazo indeterminado, com apresentação de laudo semestral, e condenou a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (fls. 468-472). O Tribunal de origem conheceu da apelação da operadora e, por unanimidade, negou-lhe provimento, mantendo integralmente a sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame de exoma completo e afastou a exigência de laudos mensais para a continuidade do tratamento fisioterápico (fls. 615-622). O recurso especial preenche os requisitos de admissibilidade. A matéria está devidamente prequestionada, e a controvérsia sobre a natureza do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura do exoma completo constitui questão de direito federal, não incidindo o óbice da Súmula 7/STJ quanto a esse ponto. A Segunda Seção do STJ, ao examinar os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), dirimiu a divergência entre as Turmas de Direito Privado do STJ quanto à natureza do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, prevalecendo o entendimento no sentido de que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, comportando excepcionalidades nos termos dos parâmetros objetivamente fixados. Com efeito, destaco que o voto condutor dos acórdãos mencionados, proferido pelo Ministro Luiz Felipe Salomão, após acolher as proposições trazidas pelo Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, fixou as seguintes teses quanto à natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, elaborado pela ANS: “Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A ementa do citado julgado tem o seguinte teor: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo- assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022.) No presente caso, a controvérsia sobre a obrigatoriedade da cobertura do exame de sequenciamento completo do exoma fica esvaziada diante da constatação de que o procedimento integra o rol da ANS desde 27 de março de 2019, conforme, aliás, já foi reconhecido por esta Corte Superior. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA. 1. O exame de sequenciamento completo do exoma foi incluído no rol da ANS, sendo obrigatória a cobertura com a finalidade de investigação de doenças genéticas. 2. Recurso especial a que se nega provimento. (REsp n. 1.949.746/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025, DJEN de 4/12/2025.) O acórdão recorrido, ao determinar a cobertura do exame prescrito por médico geneticista para menor com atraso global de desenvolvimento, macrocefalia e hipotonia global – quadro clínico compatível com investigação de etiologia genética –, está em perfeita harmonia com a orientação deste Tribunal Superior. Cabe enfatizar, nesse particular, que a alegada violação dos arts. 10, § 4º, e 12, inciso I, alínea "b", da Lei 9.656/1998 também não está configurada, pois a própria RN 465/2021, invocada pela recorrente como fundamento da negativa de cobertura, prevê na DUT 110 a cobertura do exoma para as hipóteses clínicas pertinentes, e a negativa da operadora não observou os requisitos estabelecidos pela regulamentação que alega ter cumprido. Quanto à questão dos laudos mensais para autorização das sessões de fisioterapia, o Tribunal de origem concluiu, a partir das circunstâncias fáticas do caso, que a exigência era desproporcional e contrária à boa-fé objetiva, determinando periodicidade semestral. A revisão desse fundamento implicaria o reexame do conjunto probatório, providência que não pode ser realizada no recurso especial pelo óbice da Súmula 7/STJ. Em face do exposto, conheço do agravo e nego provimento ao recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI