Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED BELÉM – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: DIOGO DE AZEVEDO TRINDADE - OAB/PA 11.270 E OUTROS
RECORRIDO: RAIMUNDO RODRIGUES DANIEL REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO PARÁ DECISÃO
PROCESSO JUDICIAL ELETRÔNICO Nº 0843242-13.2022.8.14.0301 RECURSO ESPECIAL
Trata-se de RECURSO ESPECIAL (Id. Num. 27293198), interposto por UNIMED BELÉM - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal contra acórdão proferido pela Primeira Turma de Direito Privado, sob a relatoria da Desembargadora Maria Filomena de Almeida Buarque, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALIMENTAÇÃO ENTERAL INDUSTRIALIZADA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE ROL DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento à apelação de operadora de plano de saúde e deu parcial provimento ao recurso da parte autora, mantendo a condenação ao fornecimento de dieta enteral industrializada, prescrita por profissional médico, e elevando a indenização por danos morais para R$ 5.000,00. A controvérsia decorre da negativa da operadora em custear a alimentação sob justificativa de ausência no rol da ANS, não obstante prescrição médica específica, contrariada por laudo nutricional interno. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento de alimentação enteral industrializada, por não constar no rol da ANS, é legítima, mesmo diante de prescrição médica individualizada; (ii) estabelecer se a recusa caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, sob o fundamento de ausência no rol da ANS, configura conduta abusiva, por violar o direito à saúde e contrariar entendimento jurisprudencial e normativo quanto à natureza não taxativa do rol. 4. A prescrição médica deve prevalecer sobre diretrizes genéricas da operadora, sobretudo quando demonstrada a necessidade do tratamento específico em razão das condições clínicas do paciente. 5. O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, reforça a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais. 6. A jurisprudência do STJ reconhece que a negativa indevida de cobertura, especialmente em se tratando de tratamento vital e prescrito por profissional competente, gera abalo moral e dá ensejo à indenização por danos morais. 7. A ausência de argumentos novos no agravo interno impede a reforma da decisão agravada, justificando sua manutenção por seus próprios fundamentos. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional habilitado, ainda que não constante do rol da ANS, configura conduta abusiva, notadamente quando comprovada a adequação clínica ao caso concreto. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial à saúde do beneficiário enseja reparação por danos morais, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 3. O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir o direito à saúde do consumidor quando presentes os requisitos legais para cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 196; CDC, arts. 4º, 6º, I, e 51, IV; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 1.021, §3º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, I, “b”; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; STJ, REsp 1411293/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 03.12.2013; TJ-SP, AI 2069959-58.2022.8.26.0000, Rel. Des. Edson Luiz de Queiroz, j. 21.06.2022; TJ-PR, APL 0002706-34.2020.8.16.0001, Rel. Juíza Elizabeth de Fátima Nogueira Calmon de Passos, j. 27.09.2021. Nas razões do recurso especial, alega, em síntese, violação ao artigo 14 da lei 8.078/90, ante a inexistência de qualquer demora ou falha na prestação de serviços. Aduz que houve prescrição médica unilateral de profissional alheia do quadro de profissionais da UNIMED Belém. Diz não caber condenação a título de indenização, pois que não demonstrado danos morais decorrentes de ação ou omissão. Sustenta ter agido em total consonância com o que dispõe a lei, as normas que regulamentam o setor de saúde suplementar e o contrato firmado entre as partes. Requer a minoração do quantum fixado a título de danos morais, caso mantida a condenação. Foram apresentadas contrarrazões (Id. Num.28342077). É o relatório. Decido. O caso relatado se enquadra no disposto no art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, tendo em vista a sua correlação com o tema nº 1.365 dos recursos repetitivos afetados no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, que discutirá o seguinte: Tema 1.365/STJ: "definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde." (REsp 2165670) Sendo assim, determino o sobrestamento do feito (art. 1.030, III, do CPC), utilizando-se do código do movimento (11975) de sobrestamento por recurso especial repetitivo, sendo afetado ao tema nº 1.365 do Superior Tribunal de Justiça. Encaminhem-se os autos ao Núcleo de Gerenciamento de Precedentes e de Ações Coletivas (NUGEPNAC), tendo em vista o disposto na Resoluções nº 235, 286 e 444 do Conselho Nacional de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Belém/PA, data registrada no sistema. Desembargador LUIZ GONZAGA DA COSTA NETO Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Pará