Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Autor: Sindicato Trabalhadores Técnico Administrativo em Educação no Âmbito das Instituições Federais e de Ensino Superior no Estado do Pará – SINDTIFES/PA
Réu: GEAP Autogestão em Saúde SENTENÇA 1 – Relato Sindicato Trabalhadores Técnico Administrativo em Educação no Âmbito das Instituições Federais e de Ensino Superior no Estado do Pará, por advogado constituído, ajuizou em 12.04.2016, Ação Civil Pública e deduziu pretensão coletiva em face de GEAP Autogestão em Saúde, ambas as partes identificados nos autos. Segundo o autor, os seus substituídos são servidores públicos em atividade, aposentados, pensionistas de ex-servidores, vinculados a instituições federais de ensino superior no Estado do Pará. Disse, em seguida, que os órgãos e as entidades públicas nos quais esses servidores são lotados estão abrangidos pelos efeitos do Convênio nº de 001/2013, firmando entre o Ministério do Planejamento e a ré, destinado à intermediação da prestação do serviço de saúde suplementar. Afirmou, ainda que, em novembro/2015, o Conselho Administrativo da ré aprovou a cobrança de novos valores para as contribuições, a contar de fevereiro do ano seguinte, conforme consta da Resolução/GEAP/CONAD 099/2015. No entanto, para o autor, tais valores foram estipulados em padrão superior ao qual fora determinado pela Agência Nacional de Saúde para os planos privados de saúde. Aduziu que, com o reajuste, os novos valores representam o acréscimo abusivo, considerando os reajustes dos anos anteriores. Em função disso, requereu a título de antecipação de tutela, a suspensão dos efeitos da Resolução/GEAP/CONAD n 099/2015, que reajustou em 37,5%, a contribuição referente ao pagamento da prestação de serviços de assistência à saúde. No mérito, postulou a declaração de ilegalidade e nulidade dos reajustes realizado pela Resolução GEAP/CONAD/N2099/2015, bem como que seja utilizado o índice de reajustamento das contribuições devidas pelos substituídos, o que for indicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para os planos de saúde médico-hospitalares individuais/familiares, ou seja, no máximo 13.55%, bem como a aplicação do Código de Defesa do Consumidor para que a ré a devolva aos substituídos, em dobro, os valores que deles foram eventualmente descontados a maior, a partir de fevereiro de 2016. Inicialmente o processo tramitou na Justiça Federal. Contudo, porém, ante o declínio da competência, posteriormente, a ação foi remetida a este juízo, conforme decisão inserta no ID nº 8403281. Recebido o feito, foi determinada a citação da ré, antes da apreciação do pedido de tutela (ID nº 10276695). Citada a ré apresentou contestação (ID nº 12759401). A defesa não alegou questões preliminares, reportando-se diretamente ao mérito. Em suma, sustentou que o percentual de reajuste aplicado foi definido pelo Conselho Administrativo da ré e teve por objetivo principal a manutenção das atividades e da saúde financeira da entidade. Nesse ponto, destacou que o índice aplicado considerou o menor custo possível para os contribuintes. Alegou a demandada que, à época dos fatos, encontrava-se sob supervisão fiscal e, por esse motivo, não seria possível limitar o percentual do reajuste, considerando diversos fatores econômicos, os quais incluíam a recuperação do empreendimento, evitando que fosse liquidado pela ANS - Agência Nacional de Saúde. Aduziu também que, a partir de estudos realizados, o reajuste deveria ser de 48,98%, contudo, a direção optou por implementar percentual menor (37,55%). Ressaltou, que o percentual previsto pela Agência Nacional de Saúde não seria aplicável, pois “... A GEAP Autogestão em Saúde está classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, de forma que as decisões são todas realizadas de acordo com a política traçada pelos próprios beneficiários e patrocinadores através do Conselho de Administração – CONAD, órgão máximo da estrutura organizacional da Fundação...” (sic). Aduziu, por fim, que não recebe contribuição do ente federal. Postulou, ao final, a improcedência dos pedidos. Com a petição juntou documentos. A tutela de urgência foi deferida, nos termos da decisão constante do ID nº 18197803. Instado ao debate, o Ministério Público ofertou o parecer inserido no ID nº 19353630, no sentido da improcedência. Réplica aditada no ID nº 24316385. Em síntese, o autor apenas requereu que fosse comprovado o cumprimento da tutela inicial. Em seguida, o feito foi dado por saneado (ID nº 56708765). É o relato necessário. Decido. 2 – Fundamentos Ao abordar o mérito do debate posto em juízo é importante assinalar que a ré, de fato, é uma entidade cuja natureza jurídica guarda algumas especificidades. Exatamente por isso, não poderá ser equiparada a um empreendimento comum do tipo seguro-saúde ou a um simples plano de saúde. Com efeito, a Geap Autogestão em Saúde é uma fundação com personalidade jurídica de direito privado sem fins lucrativos. Portanto, diversamente de outros empreendimentos voltados à prestação de serviços de saúde (intermediários ou prestadores diretos), a ré ostenta ao menos três diferenciais, a saber: a) Não possui finalidade lucrativa; b) Tem uma gestão compartilhada, estando nela incluídos membros da própria base de beneficiários; c) O conjunto de beneficiários é limitado pela condição de serem servidores públicos, de maneira que a prestação de serviços não é ofertada à comunidade em geral. Dado esse panorama, infere-se que a condição peculiar da demandada, no que se refere à sua natureza jurídica, amolda-se à norma interpretativa consagrada na Súmula 608, do STJ, cuja redação é bastante enfática: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Essa construção jurisprudencial, em sendo bastante contundente, impõe uma perspectiva de abordagem diferenciada no trato da questão relativa aos reajustes das contribuições pagas pelos beneficiários dos serviços de saúde intermediados pela ré. Assim, em relação aos empreendimentos configurados como “autogestão”, a relação contatual firmada entre o beneficiário do serviço de saúde e o empreendedor (entidade intermediadora) está arredada da normatividade genérica contida no Código de Defesa do Consumidor – CDC. Aliás, ao adotar essa linha de raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça o fez a partir de um conjunto de decisões que, ao considerarem as entidades de autogestão como dotadas de características distintas das demais prestadoras de serviços de saúde (seja as puramente intermediadoras ou aquelas prestadoras diretas desse tipo de serviço), admitiu a possibilidade do reajustamento das contribuições pagas pelos beneficiários de forma diversa daquela estabelecida para as demais. A título de exemplo, destacam-se os julgados abaixo: RECURSO ESPECIAL Nº 1.673.366 - RS (2017/0059911-4) RELATOR: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES E OUTRO(S) - SP128341
RECORRIDO: EUNICE HELENA DO PRADO PINTO ADVOGADOS: LEONARDO SERRAT DE OLIVEIRA RAMOS E OUTRO(S) - RS086423 MARILINDA DA CONCEIÇÃO MARQUES FERNANDES - RS016762 EMENTA RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL Nº 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL nº 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 4. Nos planos coletivos, a ANS restringe-se a monitorar o mercado, de modo que os parâmetros para a majoração das contribuições são decorrentes da livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, possuidora de maior poder de negociação. 5. Na hipótese, a GEAP fazia uso de metodologia defasada para o custeio dos planos de saúde colocados à disposição dos beneficiários, qual seja, havia tão somente a cobrança de preço único para todos os usuários. Isso causou, ao longo do tempo, grave crise financeira na entidade, visto que tal modelo tornava os planos de assistência à saúde atrativos para a população mais idosa e menos atrativos para a população jovem, o que acarretou o envelhecimento da base de beneficiários e a aceleração do crescimento das despesas assistenciais. 6. Após intervenção da PREVIC na instituição e parecer da ANS no sentido da impossibilidade da continuidade da anterior forma de custeio, amparada em estudos atuariais, e para evitar a sua ruína, a GEAP, através do seu Conselho Deliberativo paritário (CONDEL), aprovou diversas resoluções para atualizar o custeio dos respectivos planos de saúde, culminado com a aprovação da Resolução nº 616/2012, adotando nova metodologia, fundamentada no cruzamento de faixas etárias e de remuneração, a qual foi expressamente aprovada pela autarquia reguladora. 7. Não ocorreu reajuste discriminatório e abusivo da mensalidade pelo simples fato de a usuária ser idosa, mas a majoração do preço ocorreu para todos os usuários, em virtude da reestruturação do plano de saúde que passou a adotar novo modelo de custeio. Necessidade de substituição do "preço único" pela precificação por faixa etária, com amparo em estudos técnicos, a fim de restabelecer a saúde financeira dos planos de saúde geridos pela entidade, evitando-se a descontinuidade dos serviços da saúde suplementar. Descaracterização de alteração unilateral de preços pela operadora, cuja gestão é compartilhada (composição paritária entre os conselheiros escolhidos pelos patrocinadores e os eleitos pelos beneficiários). Participação dos próprios usuários nas questões atinentes à política assistencial e à forma de custeio do plano. 8. Não se constata nenhuma irregularidade no procedimento de redesenho do sistema de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, devendo ser reconhecida a legalidade da Resolução nº 616/2012. Tampouco foi demonstrada qualquer abusividade no reajuste das mensalidades efetuados conforme a faixa etária do usuário. 9. Este Tribunal Superior já decidiu que, respeitadas, no mínimo, as mesmas condições de cobertura assistencial (manutenção da qualidade e do conteúdo médico-assistencial da avença), não há direito adquirido a modelo de plano de saúde ou regime de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao usuário ou a discriminação ao idoso. 10. Consoante ficou definido pela Segunda Seção no REsp nº 1.568.244/RJ, representativo de controvérsia, é válida a cláusula de reajuste de mensalidade de plano de saúde amparada na mudança de faixa etária do beneficiário, encontrando fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, sendo regra atuarial e asseguradora de riscos, o que concorre para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano. Abusividade não demonstrada dos percentuais de majoração, que encontram justificação técnico-atuarial, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, garantindo a sobrevivência do fundo mútuo e da operadora. 11. Recurso especial provido. RECURSO ESPECIAL Nº 1.785.504 - RS (2018/0327248-9) RELATOR: MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADOS: LEANDRO DAROIT FEIL - SP318345 NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - RS0080025
RECORRIDO: ANA JOSE MARIA COSTA ADVOGADOS: MARILINDA DA CONCEIÇÃO MARQUES FERNANDES -RS016762, LEONARDO SERRAT DE OLIVEIRA RAMOS - RS086423 EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO ADMINISTRADO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. PREÇO ÚNICO. REESTRUTURAÇÃO. METODOLOGIA DEFASADA. CONSTATAÇÃO DE INSUSTENTABILIDADE ATUARIAL, CONFORME APONTADO EM NOTA TÉCNICA DA ANS. MUDANÇA PARA PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. POSSIBILIDADE. 1. O plano de saúde coletivo se baseia no conceito de mutualismo, que vem da área de seguros: um grupo de pessoas se junta, cotiza-se e gera uma receita através do pagamento individual da mensalidade; e o valor total arrecadado é usado para pagar as despesas decorrentes do atendimento à saúde de seus integrantes. Como são várias pessoas, os custos se diluem, o preço do plano se reduz e elas podem ter acesso a serviços que teriam dificuldade de custear individualmente. 2. O novo modelo contributivo para o plano de saúde de autogestão administrado pela Geap decorreu de desequilíbrio atuarial, em vista da utilização de metodologia defasada para o custeio, pois havia tão somente a cobrança de preço único. Verificou-se que os planos mostravam-se atrativos apenas para a população mais idosa, ao mesmo tempo que se verificava a aceleração das despesas pelo aumento da idade média dos beneficiários - o que veio a ocasionar grave crise financeira. Precedentes da Terceira Turma. 3. Em se tratando de contrato comutativo de execução continuada, em linha de princípio, não se pode descartar - diante de circunstância que desborde das premissas e projeções atuariais feitas por ocasião da elaboração do plano de saúde coletivo - a possibilidade, amparada em estudos atuariais (e para evitar sua ruína), em estrita consonância com a legislação de regência, provimentos infralegais dos órgão público regulador e fiscalizador, de ser promovida modificação contratual no regime de custeio. 4. Recurso especial provido. (sem os grifos no original). No caso presente, subsistem provas dando conta que a demandada promoveu o levantamento técnico (atuarial) mediante o qual concluiu que seria necessária a fixação de novos parâmetros para a contribuições do beneficiários (ID nº 12759417). Não há, pois, tal como imaginado pelo autor, impedimentos para que a precificação adotada pela ré açambarcasse diferenças com os índices que foram estipulados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Portanto, inexiste a abusividade apontada pelo autor, porquanto o reajustamento promovido pela ré teve por desiderato precípuo a manutenção do empreendimento. 3 – Dispositivo Consoante as razões assinaladas, julgo improcedentes os pedidos e o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Como consectário, revogo a tutela de urgência que consta do ID nº 18197803, de modo que a demandada poderá promover o reajustamento dos valores das contribuições, inclusive de forma retroativa, desde que, nessa hipótese, o faça em obediência à capacidade contributiva do beneficiário. Custas e honorários pelo demandante. Quanto à verba de honorários, estipulo-a em 10 % do valor da causa (§2º, do art. 85, do CPC). Intimar as partes. Ciência ao Ministério Público. Belém, 16 de janeiro de 2024. RAIMUNDO RODRIGUES SANTANA Juiz de Direito da 5ª Vara da Fazenda e Tutelas Coletivas
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PARÁ COMARCA DA CAPITAL 5ª Vara da Fazenda Pública e Tutelas Coletivas Proc. nº: 0541662-31.2016.8.14.0301
18/01/2024, 00:00