Agravo de Instrumento 0819880-75.2023.8.14.0000 - TJPA

Agravo de Instrumento 0819880-75.2023.8.14.0000 - TJPA | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AGRAVANTE: UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: ADV. LUCCA DARWICH MENDES, OAB/PA nº 22.040 e ARTHUR LAÉRCIO HOMCI, OAB/PA nº 14.946. AGRAVADO: A. P. S. representado por WANDRÉA BRAGA PINHEIRO ADVOGADOS: ANA PAULA SILVA SANCHES - OAB/PA 13.746 e SAMIR CABRAL BESTENE - OAB/PA 15.368 RELATORA: DESEMBARGADORA MARGUI GASPAR BITTENCOURT DECISÃO MONOCRÁTICA Terceiro: É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; Quarto: Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Veja que, sob a inversão do ônus da prova, quem tem o ônus de provar que há outra terapia (lato sensu – o que comporta a terapia medicamentosa -) inclusa no rol de procedimentos da ANS, é a Agravante e não nesta via de Agravo de Instrumento, mas sim, sob o crivo de cognição exauriente. Também neste sentido, outros Tribunal Pares: Rio Grande do Sul: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMAB). DERMATITE ATÓPICA. PREVISÃO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1) PROCESSO Nº: 0819880-75.2023.8.14.0000 ÓRGÃO JULGADOR: 2ª TURMA DE DIREITO PRIVADO CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO LIMINAR COMARCA: 1ª VARA CÍVEL E EMPRESARIAL DE BELÉM/PA Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão (ID. 104324865) - que proferida dos autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS movida por A. P. S. representado por WANDRÉA BRAGA PINHEIRO – deferiu o pleito de antecipação de tutela. O texto interlocutório, em sua substância delineou que: “(...)2. DA TUTELA DE URGÊNCIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER Trata-se de TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em que a parte autora, em linhas gerais, alega ser filiada ao plano de saúde requerido e ter sido diagnosticado com dermatite atópica grave, além de sofrer de asma e rinite alérgica, sendo submetido a vários tratamentos médicos, que não obtiveram êxito. Por esta razão, a médica responsável pelo tratamento do autor expediu laudo onde prescreve o medicamento DUPILUMABE. Acontece que a operadora do plano de saúde negou o fornecimento, sob a alegação de que este somente é liberado para tratamento de adultos pela ANS, conforme documento em anexo. Aduz, por fim, considerando a gravidade do seu quadro de saúde, necessário foi o ingresso com a presente ação, a fim de que possa ser lhe proporcionado uma qualidade de vida razoável, dignidade e principalmente tratamento adequado às moléstias graves que lhe afetam. Diante disso, considerando a urgência do caso, requer a este Juízo que determine à requerida que forneça o tratamento indicado pelo médico através do uso do medicamento DUPILUMABE, nas doses e formas indicadas nos laudos médicos acostados, no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). DECIDO. Verifico que restou comprovada a relação contratual de prestação de serviços de saúde previamente, bem como demonstrada a necessidade e a urgência do tratamento requerido pela parte autora, conforme laudo subscrito pela profissional médico que lhe assiste (doc. de Id nº Num. 102816663). Resta igualmente comprovada a negativa de fornecimento da medicação em questão, com a justificativa acima mencionada (doc. de Id nº Num. 102816664). São, pois, verossímeis as alegações constantes na peça inicial e existe a urgência da realização do tratamento solicitado, por meio da utilização do medicamento DUPILUMABE 300 mg. A própria natureza do contrato torna presumível a obrigação da demandada de prestar a assistência à saúde da autora, inclusive cobrindo os serviços médico-hospitalares solicitados, ainda que não estivessem previstos no rol da Resolução da ANS, uma vez que a falta de previsão no rol da ANS de procedimento médico/medicamento solicitado não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. Ademais, convém registrar que o Rol de Procedimentos obrigatórios da ANS é apenas EXEMPLIFICATIVO, não havendo óbice para que o haja o custeio pelo plano de saúde de tratamento prescrito ao paciente que não esteja nesse rol. Nesse sentido vem julgando o Superior Tribunal de Justiça, conforme ementas de julgado abaixo transcritas: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA Nº 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA Nº 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA Nº 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (...) 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (STJ-0592596, AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 708.082/DF (2015/0114569-7), 3ª Turma do STJ, Rel. João Otávio de Noronha. j. 16.02.2016, DJe 26.02.2016). AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. 1. A orientação jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que para se averiguar a existência ou a ausência de cláusulas limitadoras e abusivas seria necessária à análise do contrato, cujo revolvimento é inviável em recurso especial, haja vista o disposto nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 2. O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível à exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3. Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Agravo regimental não provido. (STJ-0628989, AgRg no Agravo em Recurso Especial nº 845.190/CE (2016/0004958-9), 3ª Turma do STJ, Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva. j. 16.06.2016, DJe 28.06.2016). Ademais, no caso concreto, verifica-se que a medicação em questão encontra previsão na Resolução Normativa da ANS n. 513/2022, não sendo, pois, razoável a negativa da requerida ao seu fornecimento, apenas justificado pela idade do paciente, uma vez que cabe ao médico assistente do autor a averiguação da conveniência e adequação do medicamento às necessidades deste último. Ademais, ressalto que não há perigo de irreversibilidade, pois não há nada nos autos que demonstre a impossibilidade de ser revertida a medida no caso de revogação da liminar, e o ressarcimento da reclamada poderá ser feito nos próprios autos, conforme art. 302, parágrafo único, do CPC/2015. Ante todo o exposto, havendo elementos que evidenciam a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), com base no art. 300 do CPC, CONCEDO LIMINARMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a Requerida, no prazo de 5 (cinco) dias a contar da intimação da presente decisão, forneça o medicamento denominado DUPILUMABE 300 mg, conforme requisitado pela médica assistente do autor, sob pena de multa diária no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). O descumprimento injustificado desta decisão ou a criação de embaraços à sua efetivação poderão ser considerados atos atentatórios à dignidade da justiça ou litigância de má-fé com a incidência das punições cabíveis (art. 77, IV, §1º, do CPC), sem prejuízo de eventual caracterização de crime de desobediência (art. 297, parágrafo único, c/c o § 3º do art. 536, do CPC). Na hipótese de descumprimento da ordem judicial, em observância do princípio da boa-fé, devem os Requerentes comunicar este Juízo, trazendo aos autos o cálculo das astreintes atualizado, ocasião em que deverá a Secretaria deste Juízo, após o transcurso dos prazos processuais, remeter os autos conclusos para a adoção das providências necessárias à efetividade da presente decisão. Defiro o cumprimento do mandado como MEDIDA DE URGÊNCIA. Intimem-se as partes. 3.CITE(M) -SE a Requerida, por mandado a ser cumprido por oficial de justiça, para, no prazo de 15(quinze) dias úteis, apresentar contestação, o qual contar-se-á da data da juntada do mandado/carta. 4. Fica dispensada a realização da audiência preliminar de conciliação prevista no art. 334 do NCPC, ressalvando que, se durante o trâmite processual ocorrer a vontade de ambas as partes, desde de que manifestado expressamente, este Juízo poderá designar ato processual (art. 139, V, NCPC) para fins de autocomposição em momento oportuno. 5. Não sendo contestada a ação, será decretada a revelia, podendo ensejar a presunção de veracidade das alegações de fato formuladas pela parte demandante. Além disso, os prazos para o réu revel sem patrono nos autos fluirão da data de publicação de cada ato decisório no órgão oficial, podendo intervir no processo em qualquer fase, recebendo-o no estado em que se encontrar (arts. 344 e 346 do CPC); 6. Servirá a presente, por cópia digitalizada, como carta/mandado de citação/intimação. CUMPRA-SE NA FORMA E SOB AS PENAS DA LEI (Provimentos ns. 003 e 011/2009–CJRMB). Belém, datado e assinado eletronicamente. Juiz(a) da 1ª Vara Cível e Empresarial de Belém (...)” Em razões recursais, ID. 17522517, a Agravante sustém: (i) que a Operadora de Saúde não possui obrigação do custeio da medicação de uso domiciliar, (ii) que há de ser percebido a taxatividade do rol da ANS e o cumprimento, em legalidade, da lei nº: 14.454/2022, (iii) que não foi obedecido a diretriz de utilização do fármaco, pugnado pelo conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento para afastar a cominação. Sem contraminuta diante do presente julgamento monocrático, ex vi aplicação de tese em repetitivo. Por último, vieram os autos distribuídos a este gabinete em 19 de dezembro de 2023. É, no essencial, o relatório. Decido. Vejo que o Agravo é tempestivo, o Recorrente é legítimo, possui interesse, inexistindo fato que importe em óbice ao direito de recorrer, estando ainda preparado, regular e cabível à espécie. Juízo de admissibilidade, portanto, positivo. Todavia, o recebimento dos efeitos recursais está neutralizado por força do julgamento unipessoal, que faço com fulcro no art. 133 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça mormente para que se cumpra com efetividade, o comando do artigo 926 do CPC a fim de manter a compreensão íntegra, estável e coerente Serei breve e objetiva em decidir: nego provimento ao Instrumento! Prima facie anoto que para desacolher o pleito, utilizei como razões o que tenho por necessário ao comando ora posto, à lume da norma incidente à espécie, nos estritos limites da moldura fática contida neste caderno processual, sem que enseje óbice a ulterior conclusão pelo Juízo originário. Pois bem. Vamos ponto a ponto então. No caso concreto, cuida-se de ação de obrigação de fazer que pretende impor ao plano de saúde contratado, o fornecimento de terapia medicamentosa com o uso de DUPILUMABE 300 mg, conforme requisitado pela médica assistente do autor. Em análise da antipatizada, tem-se (concordando com o Juízo a quo) a presença óbvia do risco de dano ao paciente, na medida em que a moléstia que acomete a criança é capaz de limitar bastante sua qualidade de vida e o direito a saúde é fundamental no ordenamento constitucional brasileiro. É premente a manutenção da medida liminar! O c. Superior Tribunal de Justiça, mesmo após os precedentes firmados pela sua Segunda Seção (EResp nº 1.886929/SP e EResp. nº 1.889.704/SP), adotando-se a tese do rol taxativo superável, e a vigência da Lei nº 14.454/2022, com a adoção da tese do rol exemplificativo condicionado, assim estabilizou sua compreensão: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) É simples! Há um fluxo para a obrigatoriedade do procedimento que pressupõe: Primeiro: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; Segundo: A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; Trata-se de ação de obrigação de fazer, através da qual a parte autora postula cobertura do tratamento com medicamento “Dupixent” (DUPILUMAB), por apresentar quadro de dermatite atópica de moderada à grave (CID L20.8), julgada procedente na origem. 2) Compete a ANS (art. 4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc.III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa. 3) Em procedimento de overruling, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, restou consolidado que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos e/ou medicamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde. Ademais, em recente julgamento (EREsp nº 1889704 / SP e EREsp nº 1889704/SP) o egrégio STJ firmou a tese a respeito da taxatividade da rol de procedimentos/tratamento da ANS4) No caso em comento, o tratamento indicado se trata de medicação imunobiológica endovenosa ou subcutânea e tem cobertura prevista no Rol da ANS para Dermatite Atópica, conforme previsto no Anexo II da RN nº 465/21, na Diretrizes de Utilização (DUT). 5) Sem razão a negativa de cobertura, visto que o medicamento, objeto da lide está incluído no rol da ANS. 6) Sentença mantida. APELAÇÃO DESPROVIDA (TJ-RS - AC: 50213529520228210001 PORTO ALEGRE, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 25/05/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/05/2023) No Tribunal Bandeirante: Apelação. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Fornecimento de medicamento. Sentença de procedência. Recurso da requerida. Nulidade por cerceamento de defesa afastada. Desnecessidade de expedição de ofício à ANS ou prova pericial. Juiz destinatário das provas. Processo maduro para julgamento. Recusa de cobertura de tratamento com medicamento Dupilumab 200mg (Dupixent). Abusividade. Outros tratamentos convencionais que não surtiram efeito na cura da moléstia. Prescrição médica recomendando o tratamento com referida medicação. Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Atribuição do médico e não do plano de saúde indicar o medicamento necessário de acordo com o quadro do paciente. Precedentes desta E. Corte em casos análogos. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10252068220218260577 São José dos Campos, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 20/06/2023, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/06/2023) E Nesta Corte Paraense: AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DE ORIGEM QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM DERMATITE ATÓPICA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DUPILUMABE (DUPIXENT) 300 MG – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO DOMICILIAR – IRRELEVÂNCIA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 608 DO STJ – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a aferição da regularidade ou não da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, relativa ao fornecimento de medicamento para tratamento de saúde de beneficiário do plano. 2 – Hipótese em que o autor/agravado é beneficiário de plano de saúde operado pela ora agravante, sendo-lhe prescrito tratamento para dermatite atópica mediante utilização do medicamento DUPILUMABE (DUPIXENT) 300 MG. 3 – Resta evidenciada a probabilidade do direito do autor, de modo que havendo expressa indicação médica, abusiva se revela a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). 4 – No que concerne, a cobertura para fornecimento de medicamento para uso domiciliar, impõe-se destacar que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação, no caso o beneficiário do plano. 5 – Ademais, é imprescindível se atentar as peculiaridades do caso concreto que justificam a necessidade de cobertura, visto que a doença que acomete o agravado é degenerativa e de rápida progressão. 6 – Recurso de Agravo Interno Conhecido e Desprovido, mantendo-se incólume a decisão agravada. (TJPA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – Nº 0810555-13.2022.8.14.0000 – Relator(a): MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES – 2ª Turma de Direito Privado – Julgado em 07/03/2023 ) Compreensão ainda arrematada com o fato de que, o tratamento indicado, tem cobertura prevista no Rol da ANS para Dermatite Atópica, conforme previsto no Anexo II da RN nº 465/21, na Diretrizes de Utilização (DUT), não podendo se insurgir a Agravante sobre a necessidade do fármaco, uma vez que o médico que assiste o Agravante, observando as hipóteses de utilização, assim indicou a terapia. No mais, após acurada atenção sobre todo o caderno processual e cada fala levantada, conhecendo do recurso, monocraticamente, NEGO-LHE PROVIMENTO, mantendo a inimizada em todos os seus termos. Por fim, de modo a evitar a oposição de Embargos de Declaração desnecessários, registre-se que ficam preteridas todas as demais alegações das partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio ora adotada, observando que os pedidos foram apreciados e rejeitados nos limites em que formulados. Assim, ficam as partes, de logo, cientes de que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com caráter meramente protelatório acarretará a imposição da multa prevista no artigo 1.206, § 2º, do CPC. E ainda, à guisa de arremate, quanto ao Recurso de Agravo Interno, alerte-se que a interposição do Recurso, fora do espectro vinculado de argumentação, ensejará em aplicação de multa, na forma do artigo 1.021, §4º, do CPC, condicionando-se a interposição de qualquer outro Recurso ao pagamento desta multa (§5º). Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se. Oficie-se no que couber. DECISÃO - MANDADO DE INTIMAÇÃO / CITAÇÃO - MANDADO DE AVERBAÇÃO / OFÍCIO servirá o presente, por cópia digitada, como mandado, na forma do PROVIMENTO Nº 003/2009, alterado pelo Provimento nº 011/2009 – CJRMB. Após o trânsito em julgado, arquive-se com as cautelas de estilo na Serventia competente e baixa no acervo desta relatora. Belém do Pará, data conforme consta do sistema PJe. Desembargadora Margui Gaspar Bittencourt Relatora Este ato foi assinado e datado digitalmente nos termos da Lei Federal nº 11.419/2006. O nome da Magistrada subscritora e a data da assinatura estão informados no rodapé deste documento.

20/12/2023, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Baixa Definitiva

Decorrido prazo de ABRAAO PINHEIRO SANCHES em 09/09/2024 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 09/09/2024 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2024

Publicado Acórdão em 19/08/2024.

Expedição de Outros documentos.

Conhecido o recurso de A. P. S. - CPF: 037.316.652-47 (AGRAVADO) e UNIMED DE BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 04.201.372/0001-37 (AGRAVANTE) e não-provido

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito

Expedição de Outros documentos.

Inclusão em pauta para julgamento de mérito

Conclusos para julgamento

Cancelada a movimentação processual

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Ato Ordinatório em 19/02/2024.

Todas as movimentações(29)