PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE SUPLEMENTAR
SENTENÇA
PROCESSO Nº 0803224-95.2021.8.15.2001
AUTOR:
L. S. D. N.,, representado por RENATA SERAFIM BATISTA DO NASCIMENTO ADVOGADO: ANDREA LUIZA TAVARES RABELO ELCAIN - OAB GO36451 RÉU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA (SMILE SAÚDE) ADVOGADO: ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO - OAB AL8425 E LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO - OAB AL8399
RELATÓRIO
L. S. D. N., menor impúbere devidamente representado por sua genitora RENATA SERAFIM BATISTA DO NASCIMENTO, qualificadas nos autos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais em face de ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA (SMILE SAÚDE), igualmente qualificada Narrou o Autor ser beneficiário de plano de saúde da RÉ, havendo sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), classificado no CID 10 F84.0.
Argumentou que, após ter iniciado alguns tratamentos, a RÉ passou a negar a continuidade das sessões sob a alegação de esgotamento do limite anual previsto nas diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Requereu, em síntese, a condenação da operadora ao custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar intensivo pelo Método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) e técnicas correlatas, incluindo analista do comportamento, auxiliar terapêutico (AT) em ambiente clínico e escolar, fonoaudiólogo, psicopedagogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e psicomotricista, bem como a condenação da RÉ ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.
Em sede de Tutela de Urgência, requereu a liberação imediata de todos os procedimentos prescritos, sem limitação de sessões. O pedido de tutela de urgência foi deferido, compelindo a Promovida a autorizar e custear o tratamento de seguimento multiprofissional especializado nos moldes e técnicas prescritas no laudo médico. Devidamente citada, a ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA apresentou contestação.
Alegou, preliminarmente, a indevida concessão do benefício da Justiça Gratuita ao Autor. No mérito, defendeu a inexistência de ato ilícito, sustentando que a negativa se baseou no caráter taxativo do Rol de Procedimentos da ANS (RN 428/2017), o qual estabelecia limites de sessões para as especialidades, e que o tratamento pelo método ABA não estaria previsto. Subsidiariamente, defendeu a aplicação de regime de coparticipação para as sessões excedentes.
Por fim, impugnou expressamente o custeio do Auxiliar Terapêutico (AT) Escolar, por ser de natureza pedagógica e não assistencial, e requereu o afastamento da condenação por danos morais, por entender que a negativa decorreu de interpretação razoável de cláusulas contratuais. Intimada para impugnar a contestação, a parte autora não se manifestou - id 45279396. O processo foi suspenso em 06/12/2021 - id 52116840 e voltou a tramitar em 06/06/2023, id 74369953.
Houve interposição de Agravo de Instrumento pela RÉ contra a decisão liminar, o qual foi desprovido, mantendo-se a obrigação de custeio - id 63540035. O Parquet manifestou-se pela procedência parcial da demanda, no sentido de determinar que o plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar intensivo, mas com a exclusão do acompanhamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar e o afastamento do pleito de danos morais, por entender que a negativa da operadora derivou de interpretação razoável do contrato, não configurando ato ilícito capaz de ensejar compensação.
É o relatório.
DECIDO. O feito encontra-se devidamente instruído, sendo a matéria de mérito preponderantemente de direito, não havendo necessidade de produção de outras provas além daquelas já constantes nos autos, em especial o laudo médico e os estudos técnicos sobre a patologia do Autor e o tratamento prescrito, o que autoriza o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Impugnação da justiça gratuita Inicialmente, registra-se que os benefícios da Justiça Gratuita foram deferidos ao Autor, por se tratar de menor impúbere.
A impugnação apresentada pela RÉ, argumentando a ausência de comprovação de hipossuficiência e a inconstitucionalidade do benefício, fica superada pela presunção legal de incapacidade financeira do menor, cujo direito é personalíssimo e não se confunde com a situação econômica de seus representantes legais, com base no princípio da proteção integral à criança e ao adolescente. Portanto, mantenho o deferimento da Gratuidade da Justiça.
Mérito O cerne da presente lide reside em determinar a extensão da obrigação da operadora de saúde em custear o tratamento multidisciplinar intensivo pelo Método ABA e técnicas correlatas para o menor Autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Quadro clínico e necessidade terapêutica Consta dos autos diagnóstico inequívoco de TEA (CID-10: F84/CID11 6A02) e prescrição médica (ID 98152151) indicando tratamento multidisciplinar pela metodologia ABA.
O relatório da Dra. Maria Clália Campos CRM 4109 PB descreve prejuízos de comunicação e interação social, estereotipias e rigidez comportamental, recomendando intervenção estruturada e contínua. A essencialidade do tratamento está comprovada e visa evitar agravamento do quadro. Cobertura contratual e regime jurídico aplicável A Lei 9.656/98 impõe cobertura das doenças da CID. A Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA (Lei 12.764/12) assegura atendimento multiprofissional, reforçada pelo ECA (arts. 15 e 17).
No âmbito regulatório, a RN 469/2021/ANS prevê cobertura ilimitada de sessões com psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para TEA, e a RN 539/2022 determinou que a operadora ofereça prestador apto ao método/técnica indicado pelo médico assistente, para transtornos do desenvolvimento, sem limitação de sessões. Quanto à discussão rol taxativo/ exemplificativo, embora o STJ tenha fixado parâmetros de excepcionalidade, sobreveio a Lei 14.454/2022, estabelecendo o rol como referência básica, com cobertura obrigatória de procedimentos prescritos quando presentes evidências de eficácia ou recomendações técnicas (CONITEC/HTA de renome).
E, nessa situação, estamos tratando de uma cobertura obrigatoriamente imposta pela própria lei formal, emanada pelo Poder Legislativo e não de um ato regulatório, fruto de uma deliberação da agência reguladora. Assim, não há que se discutir no presente caso os limites da abrangência do rol de eventos e procedimentos obrigatórios em saúde editado pela ANS, tendo em vista que a obrigatoriedade de cobertura in casu decorre da própria lei.
Ademais, a Resolução Nº 469 da ANS, de 09 de junho de 2021, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), para todos os beneficiários de planos regulamentados, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.
Nesse sentido, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, a ANS decidiu que, a partir do dia 1°/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, nos termos abaixo: Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Assim, temos que, com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs 469/2021 e 539/25, houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA.
Alcance da obrigação: método ABA e rede credenciada Havendo prescrição idônea e disponibilidade de profissionais habilitados na rede credenciada, o plano deve autorizar o tratamento ABA por equipe multiprofissional qualificada, sem limites de sessões, preferencialmente em clínica referenciada especializada. A escolha de prestadores fora da rede somente se impõe se demonstrada indisponibilidade ou inaptidão da rede, o que não é o caso dos autos.
No que se refere ao auxiliar terapêutico, deve-se observar que o atendimento domiciliar ou escolar, especialmente realizado por atendente terapêutico e terapeuta ocupacional, extrapola as obrigações contratuais da operadora de saúde, conforme disposto na RN nº 465/2021. Estes atendimentos, por seu caráter educacional e de suporte, não se incluem nos procedimentos estritamente terapêuticos estabelecidos na cobertura mínima dos planos de saúde.
Este, portanto, não está obrigado a custear o serviço de atendente terapêutico ou a extensão da terapia ocupacional ao ambiente escolar ou domiciliar, conforme também ressaltado no REsp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual.
Veja-se pequeno trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por
V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde.
Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL.
1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”.
2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.
Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.
Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Inclusive, cabe destacar que não há afronta a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), a qual instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
A mencionada lei estabelece, em seu art. 3º, parágrafo único, que “em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º , terá direito a acompanhante especializado.”. Nota-se, portanto, que é uma obrigação da instituição de ensino, e não do plano de saúde. Contudo, fica excluída a cobertura em âmbito domiciliar e escolar especificamente para Analista de Comportamento e Assistente/Acompanhante/Atendente Terapêutico (AT).
Com essas considerações, entendo que o pedido autoral não merece prosperar nesse ponto. Danos morais A negativa parcial pautou-se em controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório) e foi, em parte, superada no curso do processo, sem prova de agravamento concreto da saúde do menor por atraso imputável à ré. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade.
Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. Dispositivo
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para CONDENAR a ré a autorizar e manter o tratamento multidisciplinar do autor, pelo método ABA, conforme prescrição médica de ID 98152151, sem limitação de sessões, em clínica referenciada e especializada da rede, desde que apta a realizar o tratamento nos termos solicitados, excetuando-se, entretanto, o atendimento por atendente terapêutica no ambiente escolar ou domiciliar e a extensão de terapia ocupacional também ao ambiente escolar ou domiciliar, que se encontram fora da cobertura obrigatória; e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais.
Em consequência, confirmo a medida liminar concedida, com as adaptações pertinentes à esta sentença. Diante da sucumbência recíproca, distribuo despesas e custas em 50% para cada parte, observada a gratuidade deferida ao autor. Nos termos do art. 85, §14, do CPC, é vedada a compensação de honorários. Assim, condeno a ré ao pagamento de honorários ao patrono do autor em 10% sobre o valor atualizado da causa.
Condeno o autor ao pagamento de honorários ao patrono da ré em 10% sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
