Intimação
D- Órgão
- Órgão Especial
- Classe
- APELAÇÃO CÍVEL
- Destinatário
- SMILE SAUDE LTDA
- Advogado
- LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO (OAB 8399/AL)
Fica(m) devidamente intimado(a)(s) a(s) parte(s) de todo o teor da decisão/acórdão de ID 38088671.
Processo judicial
Tribunal de Justiça - Paraíba
© 2026 JusConsulta. Todos os direitos reservados.
Atendimento: seg a sex, 8h às 18h
2026
Fica(m) devidamente intimado(a)(s) a(s) parte(s) de todo o teor da decisão/acórdão de ID 38088671.
2025
2024
Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete
23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto
ACÓRDÃO
APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804062-27.2024.8.15.2003 APELANTE: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA. ADVOGADO: LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO (OAB PB 30.316-A) APELADO: D. A. D. (MENOR IMPÚBERE, REPRESENTADO POR SUA GENITORA MELISSA JOSIELLY MARQUES DOUETTS ALMEIDA), ASSISTIDOS PELA DEFENSORIA PÚBLICA ORIGEM: 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA JUIZ: FERNANDO BRASILINO LEITE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
INFANTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR O TRATAMENTO TERAPÊUTICO PELO MÉTODO ABA PRESCRITO PELO MÉDICO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA UTILIZADA PELO AUTOR. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA E DE OFERTA DE ESTABELECIMENTO CORRESPONDENDE. MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO. - Conforme Enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. - Para além da necessidade de cobertura do plano de saúde do tratamento vindicado, cabe ao médico que acompanha o paciente a indicação da conduta que reputa mais adequada ao restabelecimento da saúde daquele. - Figurando o tratamento prescrito pelo médico como de trato sucessivo, contínuo e de longa duração, o estabelecimento de número máximo de sessões repercute na negativa ao tratamento efetivo e integral ao segurado, restringindo, por consequência, direito inerente à natureza do contrato, à preservação da vida e saúde do beneficiário, em flagrante afronta ao objeto do contrato. - A Resolução Normativa n.º 541/2022 da ANS (que alterou a Resolução Normativa n.º 465), no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogou as diretrizes de utilização, garantindo cobertura ilimitada quanto às consultas e sessões. - É possível a operadora do plano descredenciar clínica conveniada, desde que proceda à comunicação com antecedência de 30 (trinta) dias e ofereça estabelecimento credenciado adequado para prosseguimento do atendimento, sob pena de custear o tratamento em clínica que atenda satisfatoriamente o portador de autismo.
Recurso desprovido. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados. ACORDAM os integrantes da 2ª Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao apelo, integrando esta decisão a certidão de julgamento constante dos autos.
RELATÓRIO
Cuida-se de APELAÇÃO CÍVEL interposta em face de sentença exarada pelo Juízo da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira que, em sede de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por D. A. D. (menor impúbere, representado por sua genitora Melissa Josielly Marques Douetts Almeida) em desfavor da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DA SAÚDE LTDA., julgou parcialmente procedentes os pedidos exordiais nos seguintes moldes: “(...) Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, nos termos do artigo 487, inciso I do C.P.C as pretensões do autor, para CONFIRMAR a Tutela de Urgência outrora concedida, condenando o plano de saúde promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos determinadas na decisão de ID: 92247825, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.
Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares, escolhidos pela autora.
De acordo com o princípio da causalidade, aquele que deu causa à propositura da ação deve ser condenado ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais. Dessa maneira, os ônus da sucumbência devem ser suportados pelo réu, haja vista ter dado causa à presente lide. Nesta senda, DETERMINO que as custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor corrigido da causa, ficam ao encargo da promovida (...)”.
Inconformada com o julgado acima nominado, a demandada interpôs o recurso em tela aduzindo, em síntese, a inexistência de recusa de cobertura dos procedimentos prescritos pelo médico ao infante e a ausência de fato ensejador de reparação por danos morais. Ausência de contrarrazões. Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 34710970) pelo desprovimento da apelação. É o Relatório.
VOTO - Manoel Gonçalves Dantas de Abrantes - Juiz convocado/Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Inicialmente, antes de adentrar o mérito do conflito intersubjetivo submetido ao crivo judicial, faz-se premente acentuar que o demandante (menor impúbere, representado por sua ascendente e portador do transtorno do espectro autista – CID 10:F84.0), em razão do descredenciamento, pela demandada, das Clínicas Pro Kids e Gilberto França, locais em que realizava os tratamentos prescritos por seu médico (conforme laudo de ID 33910747), ajuizou a presente demanda com o fito de compelir aquela a custear o referenciado acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA.
O magistrado singular proferiu sentença (ID 33910925), julgando parcialmente procedentes os pleitos formulados na peça inicial. Nessa esteira, relevem-se, por bastante esclarecedoras, as razões decisórias do julgado vergastado: “(…) Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.
Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante. Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.
Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes. Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.
Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada. Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança (...) Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.
REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n.º 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS. Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos (...) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente (...) A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.
Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.
Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza (...)”.
Estabelecidas essas premissas, é de se ter em mente que o embate em comento se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, porquanto inequívoca a relação de consumo travada entre as partes autora e ré, na qualidade de consumidora e fornecedora de serviços, respectivamente. Nesse ínterim, insta enaltecer o Enunciado da Súmula n.º 608 do Superior Tribunal de Justiça, o qual acentua que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Com efeito, as normas consumeristas se classificam como de ordem pública e de interesse social, dado o mister do promoverem uma realidade social mais justa e igualitária, aplicando-se, por consequência e em razão de sua natureza cogente, obrigatoriamente às relações por elas regidas e sendo inderrogáveis pela vontade dos contratantes. Fincada essa inteligência primeva, tem-se que o desate do litígio em questão se limita a perquirir a responsabilidade do plano de saúde em custear, em conformidade com a prescrição médica, as terapias necessárias, através do método ABA, para o adequado tratamento de saúde do autor (portador do transtorno do espectro autista).
Destarte, no que tange à resilição de contrato de clínicas credenciadas, tem-se que se trata de direito que socorre os contratantes, desde que observados os requisitos legais e atendidos os ditames contratuais pertinentes, posto não caber ao Judiciário impor a continuidade do liame contratual quando uma das partes externou a vontade de nele não permanecer. Todavia, essa liberdade não é absoluta, devendo, por conseguinte, especial observância ao princípio da função social, sobretudo no ramo mercadológico da saúde suplementar, marcado por forte regulamentação estatal.
Nesse mister, em consonância com o disposto no art. 17, caput, e §1º, da Lei n.º 9.656/98, é facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar, cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com trinta dias de antecedência, os consumidores e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ressalvados os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.
Visando melhor aclarar as razões decisórias, enalteça-se o textualizado no dispositivo em comento: "Art.
17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1º É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. § 2º Na hipótese de a substituição do estabelecimento hospitalar a que se refere o § 1º ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato".
Frise-se que o termo “entidade hospitalar” inscrito no §1º do art. 17 acima transcrito, à luz dos princípios consumeristas, deve ser entendido como gênero, a englobar também clínicas médicas, laboratórios, médicos e demais serviços conveniados, posto que o usuário de plano de saúde tem o direito de ser informado acerca da modificação da rede conveniada (rol de credenciados), pois somente com a transparência poderá buscar o atendimento e o tratamento que melhor lhe satisfaz, segundo as possibilidades oferecidas.
Indispensável, registre-se, que eventual substituição dos prestadores credenciados preserve, nos termos do art. 4º, I e II, da Resolução Normativa n.º 365/2014 da ANS “a disponibilidade de rede assistencial capaz de garantir a assistência à saúde e sua continuidade, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, considerando a cobertura assistencial contratada” e, notadamente, a “garantia da qualidade da assistência à saúde, considerando-se os seguintes atributos: eficácia, eficiência, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade, equidade e segurança do paciente”.
Conclui-se, repita-se, que não existe vedação à substituição de clínica médica, desde que se garanta ao consumidor o direito de ser atendido pelas entidades credenciadas durante a vigência do plano contratado e que aquele seja previamente comunicado acerca de eventuais modificações do objeto contratado. Logo, apenas na conjectura de descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a observância dos requisitos legalmente previstos é que se tem configurada a prática abusiva e atentatória ao princípio da boa-fé objetiva que deve nortear todas as fases do acordo de vontades.
Subsumindo-se essas considerações ao caso em análise, infere-se, sem maiores devaneios, que o apelado não foi previamente comunicado do descredenciamento das clínicas em que realizava o seu tratamento (conforme se depreende dos ID’s 33910741 e 33910742), ocasionando, por conseguinte, a interrupção do mesmo (cujo retorno ocorreu após o ingresso em juízo). Acresça-se, por salutar, que o tratamento médico adequado ao portador do transtorno do espectro autista, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir àquele uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes ao paciente.
O impedimento de longo prazo do autista se revela pelo transtorno de desenvolvimento, não se podendo conceber como satisfeito o cumprimento da obrigação contratual de adequado serviço de saúde ante a não disponibilização de atendimento capaz de tratar especificamente as necessidades do usuário. HÁ de se registrar a diversidade de conjecturas de cobertura de tratamento de doenças em geral – mais comumente enfrentadas pela rede nacional de saúde (pública ou privada) e que possuem oferta satisfatória pelos planos de saúde em geral – do tratamento de um transtorno de desenvolvimento, cuja complexidade de atendimento exige o trabalho realizado por equipe multidisciplinar e mediante metodologia adequada.
Segundo correntes mais modernas acerca da temática, o autismo não é doença, mas sim um transtorno que conduz a problemas de desenvolvimento da linguagem, interação social, processos de comunicação e comunicação social da criança. Esse transtorno mental, porém, pode se associar a doenças, contribuindo para seu agravamento. Os estudos sobre o transtorno evoluíram de tal modo que o legislador instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei n.º 12.764/2012).
Nesta lei federal, há o reconhecimento, no §2º do art. 1º, do autista como pessoa com deficiência, bem como o estabelecimento de diretrizes protetivas, dentre as quais se incluem o diagnóstico precoce e o atendimento multiprofissional (art. 2º, inciso III), além do próprio incentivo à capacitação de profissionais especializados (art. 2º, inciso VII). O tratamento adequado ao usuário do plano é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei n.º 13.146/2015) e pela Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei n.º 12.764/2012).
A tentativa de igualar o autista a outros usuários, afirmando categoricamente ser suficiente o atendimento regular individualizado que oferta, aparentemente infringe o princípio da igualdade, justamente por não disponibilizar tratamento diferenciado a quem se encontra em situação diferente. Trata-se da incidência do princípio da igualdade substancial, previsto no artigo 5º da CF/88. Volvendo-se ao substrato fático subjacente ao litígio, tem-se que, ao apelado, foram prescritos tratamentos (consoante laudo médico de ID 33910747), os quais foram interrompidos pelas clínicas por aquele frequentas por ausência de repasse do plano de saúde.
Nessa esteira, assente-se que, para além da necessidade de cobertura do plano de saúde do tratamento vindicado, cabe ao médico que acompanha o paciente a indicação da conduta que reputa mais adequada ao restabelecimento da saúde daquele. Não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que tem precedentes no sentido de que os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO.
DECISÃO
MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.
1. No caso sub judice, para acolher a pretensão recursal acerca do alegado cerceamento de defesa seria necessário o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. Precedentes.
2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta. 2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário.
Incidência da Súmula 83 do STJ.
3. Agravo interno desprovido.” (STJ. AgInt no AREsp n. 2.012.180/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 26/9/2022) (Grifei) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. FORNECIMENTO DE "KIT CÂNULA CIFOPLASTIA BIÓPSIA". REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE CIFOPLASTIA NA VÉRTEBRA L1. PACIENTE IDOSA. CARÁTER ABUSIVO.
RECONHECIMENTO.
DECISÃO
DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.
1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (AgInt no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1º/12/2021). Incidência da Súmula 83 do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no REsp n. 1.984.043/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023.) Logo, a cobertura do plano de saúde deve compreender o método mais atual para o tratamento da doença, sempre com a indicação médica específica para o paciente, havendo um desrespeito à dignidade da pessoa humana obrigar aquele a se submeter a método ultrapassado ou sem eficácia.
Ademais, consigne-se que se revela inconcebível, em qualquer circunstância, sobrepor o aspecto econômico à vida, de maneira que a ofertante de planos de saúde, por se inserir em um ramo de atividade classificada como serviço público de natureza essencial, deve ter, como norte de suas ações, a promoção da dignidade da pessoa humana.
Registre-se, por salutar, que, figurando o tratamento prescrito pelo médico como de trato sucessivo, contínuo e de longa duração, o estabelecimento de número máximo de sessões repercute na negativa ao tratamento efetivo e integral ao segurado, restringindo, por consequência, direito inerente à natureza do contrato, à preservação da vida e saúde do beneficiário, em flagrante afronta ao objeto do contrato.
Com efeito, eventual cláusula que estabeleça número máximo de sessões de terapia multidisciplinar quando prescritas como tratamento de determinada doença com cobertura pelo plano é nula de pleno direito, a teor do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o beneficiário em posição de extrema desvantagem. Corroborando o raciocínio acima, enalteça-se, ilustrativamente, o seguinte julgado: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
DECISÃO
DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.
1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2 . A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora.
4 . Agravo interno provido. Recurso especial provido”. (STJ - AgInt no AREsp: 2534737 SP 2023/0399763-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 03/06/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/06/2024) Pontue-se, ainda, que a Resolução Normativa n.º 541/2022 da ANS (que alterou a Resolução Normativa n.º 465), no que tange aos procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, revogou as diretrizes de utilização, garantindo cobertura ilimitada quanto às consultas e sessões.
Assim, resta a sentença vergastada escorreita, porquanto dirimiu, sem qualquer necessidade de reparo, o conflito posto, dando a sua adequada solução. Por derradeiro, no que pertine aos danos morais, tem-se que a decisão objurgada não condenou a apelante no pagamento daqueles, pelo que, inexistindo sucumbência, inexiste necessidade de revisitar a matéria. Face ao exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO. Deixo de majorar os honorários recursais, dada a ausência de apresentação de contrarrazões ao recurso interposto, a ensejar trabalho adicional do patrono.
É como voto. Data da assinatura eletrônica. Manoel Gonçalves Dantas de Abrantes Juiz convocado Relator
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA ESTADO DA PARAÍBA COMARCA DA CAPITAL 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA Av. Hilton Souto Maior, s/n, Mangabeira, João Pessoa/PB CEP: 58.055-018, Telefone: (83)3238-6333 ATO ORDINATÓRIO (CÓDIGO DE NORMAS JUDICIAIS - CGJPB) Nº DO PROCESSO: 0804062-27.2024.8.15.2003 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REPRESENTANTE: MELISSA JOSIELLY MARQUES DOUETTS ALMEIDA REU: SMILE SAUDE LTDA De acordo com as prescrições do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, e nos termos do Ato da Presidência n. 15/2018, INTIMO a parte recorrida para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso de apelação interposto.
João Pessoa/PB, 21 de fevereiro de 2025. JANDIRA RAILSON MEIRA Técnico Judiciário
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0804062-27.2024.8.15.2003 REPRESENTANTE: MELISSA JOSIELLY MARQUES DOUETTS ALMEIDA RÉU: SMILE SAÚDE LTDA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MENOR PORTADOR DE AUTISMO. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PROMOVIDO. ARTIGO 10, DA LEI Nº 9.656/98.
NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PARCIAL PROCEDÊNCIA.
Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por DANIEL ALMEIDA DOUETTS, representado por sua genitora MELISSA JOSIELLY MARQUES DOUETTS ALMEIDA, em face de SMILE SAÚDE LTDA, todos devidamente qualificados. Afirma que o requerente menor estava realizando terapias na Clínica “Pro Kids”, por meio de convênio com o plano de saúde Smile, ora promovido. No dia 15 de Fevereiro de 2024, a família recebeu um comunicado de forma repentina informando que o plano de saúde não arcaria mais com os custos das terapias.
A mãe, então, procurou a Clínica Gilberto França, onde a criança conseguiu frequentar as terapias por aproximadamente 01 (um) mês. No entanto, a mãe foi novamente surpreendida com um comunicado da clínica Gilberto França, informando que o plano de saúde Smile não custearia mais as terapias pela clínica referida. (ID's: 92199770 e 92199775) Alega que a genitora entrou em contato com o requerido, solicitando esclarecimentos, nos quais foi informada, via WahtsApp, que deveria apresentar um requerimento formal.
Após cumprir todas as exigências impostas pela operadora de saúde, o requerimento demorou mais de 01 (um) mês para ser processado e não obteve resposta. Diante dessa situação, a genitora dirigiu-se ao centro de atendimento da operadora de saúde Smile na cidade de João Pessoa/ PB, onde foi informada que o plano não mantinha mais convênios com clínicas terceiras de terapias ocupacionais e nutricionais, psicologia, fonoaudiologia, nutrição, entre outras especialidades.
Foi-lhe oferecida a alternativa de atendimento em uma clínica própria da operadora, mas, ao tentar agendar, constatou que não havia quantidade de profissionais disponíveis e que os dias oferecidos eram insuficientes para atender adequadamente às necessidades terapêuticas da criança. Ao final requer o deferimento da gratuidade judiciária e, liminarmente, que seja determinada a obrigação da requerida em restabelecer de forma imediata à cobertura das terapias necessárias ao requerente menor, em clínica equivalente às anteriormente descredenciadas, garantindo a continuidade e a qualidade do tratamento, estes sendo; tratamento das terapias: ocupacional e nutricional e consultas com os profissionais indicados pelo médico assistente com ciência em ABA, sendo estes: psicólogo, fonoaudiólogo, psicopedagogo, nos exatos termos do laudo médico. (ID: 92199790).
ESTADO DA PARAÍBA
PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA D E S P A C H O
PROCESSO Nº: 0804062-27.2024.8.15.2003 REPRESENTANTE: MELISSA JOSIELLY MARQUES DOUETTS ALMEIDA
RÉU: SMILE SAÚDE LTDA
Vistos, etc. Por haver interesse de menor na presente causa, abra-se vista ao Ministério Público para apresentação de parecer meritório acerca da causa, no prazo de 30 (trinta) dias. CUMPRA. João Pessoa, 15 de outubro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito
Requer também a inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, VIII, do C.D.C. Gratuidade de Justiça deferida. Tutela de urgência deferida (ID: 92247825). Manifestação da demandada informando o cumprimento da tutela outrora concedida (ID: 93647578). Devidamente citada, a promovida apresentou contestação (ID: 93733670); sustentando que não houve a negativa na continuidade de tratamento pela ré, mas somente a orientação de que se estabelecera uma quantidade legal por especialidades, em conformidade tanto com dispositivo contratual quanto com o rol da ANS.
Requer, por fim, que os pedidos sejam julgados totalmente improcedentes, concluindo que a sua conduta tem amparo nas normas atinentes aos planos de saúde e Resolução da Agência Reguladora, não havendo qualquer ato que enseje pagamento de indenização por danos morais. Juntou documentos. Impugnação à contestação nos autos (ID: 98783563). Intimadas para especificação de provas (ID: 64535954), ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID's: 101909585 e 101980740).
Manifestação do Parquet, opinando pelo acolhimento do pedido (ID: 104696872). É o que importa relatar.
Decido. Inicialmente, urge registrar que o processo seguiu todos os trâmites legais e se encontra isento de qualquer vício ou irregularidade. O presente caso apresenta condições de julgamento antecipado da lide, eis que não verifico necessidade da produção de outras provas, nos termos do art. 355, inciso I, do C.P.C. DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade do plano de saúde promovido no atendimento às terapias necessárias, através do Método ABA, para o adequado tratamento do promovente, que é portador de TEA - Transtorno do Espectro Autista, de acordo com a necessidade e indicação médica.
Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ. Do Rol Exemplificativo da ANS O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito.
É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal. Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos. Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.
Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento. Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.
Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar. Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.
Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança. A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra. Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.
3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.
4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.
6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei). APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO À SAÚDE. REDE PRIVADA. MENOR. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDAE DO CDC. REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.
AUTISMO INFANTIL. TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO. ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA). LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES. ILEGALIDADE. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. ROL TAXATIVO. PRECEDENTES NO STJ. Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde .
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento . O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJ-MG - AC: 10000190117671003 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/09/2021) (Grifei).
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PRELIMINAR - REJEITADA - MÉRITO - CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) - INDICAÇÃO DO MÉTODO "ABA" - PLANO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - RESTRIÇÕES DE DIREITOS - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS - DEMONSTRADA -
DECISÃO
MANTIDA. - O "treinamento dos seus pais" tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais da área médica que o atendem. Assim, o maior interessado e, por conseguinte, legitimado para pleitear o treinamento dos pais é o próprio paciente, a quem é dirigido o tratamento proposto - Deve ser afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao "Rol de Procedimentos" da ANS, uma vez que tal listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizada contra o beneficiário, no sentido de negar a cobertura de procedimento que não esteja expressamente excluído no acordo celebrado entre as partes - Conforme entendimento firmado pelo colendo STJ, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas - Manutenção da decisão que defere a tutela antecipada para que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a criança portadora de TEA.
V .v. (Des. Carlos Levenhagen) (TJ-MG - AI: 10000211303227001 MG, Relator: Luís Carlos Gambogi, Data de Julgamento: 07/10/2021, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2021) (Grifei). Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E. REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n.º 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS.
Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.
Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º. Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.
Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista - Lei nº 12.764/2012 Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III). Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: Art. 3º. (...)
I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei). As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais. Da Função Social do Contrato O Código de Defesa do Consumidor (art. 51,
IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C.), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil. A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.
A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais. A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado. Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do C.D.C. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.
A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei). Do Método do Tratamento - ABA ou outros métodos A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.
Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua. O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente. Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.
Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas. Vejamos jurisprudência quanto ao tema: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Autor que é portador do transtorno do espectro autista. Pedido de custeio dos seguintes tratamentos: psicologia baseada na análise do comportamento com o método ABA; terapia ocupacional com o método ABA e fonoaudiologia com os métodos ABA e prompt.
1. Cobertura. Negativa de cobertura pautada na falta de previsão no rol da ANS e/ou na existência de limites contratuais ao número de sessões. Abusividade. Súmula nº 102 do TJ/SP. Taxatividade do rol da ANS que não é posição consolidada no STJ. Plano de saúde que não tem competência para decidir sobre o melhor tratamento ou quanto à sua periodicidade. Recente resolução da ANS que afastou qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas.
2. Reembolso. Condenação da ré na quantia de R$ 1.031,84. Manutenção. Valores comprovados pelo autor, a partir da página de reembolso da própria operadora. Pedido de reembolso nos limites do contrato. Acolhimento parcial.
3. Prestadores do serviço. Ausência, até o momento, de comprovação de prestadores aptos a prestarem os tratamentos deferidos ao apelado. Cobertura dos tratamentos da criança, todavia, que deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada. Reembolso nos limites do contrato apenas quando, em cumprimento de sentença, houve comprovação de prestadores capacitados e o autor optar, mesmo assim, por receber atendimento por profissionais de clínicas não credenciadas.
4. Sucumbência. Atribuição à apelante em razão de ter sucumbido em maior parte. Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10009497120198260315 SP 1000949-71.2019.8.26.0315, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/11/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2021) (Grifei). PLANO DE SÁUDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. MÉTODO ABA. Insurgência de ambas as partes contra sentença de parcial procedência.
Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia. Método ABA. Reforma em parte. Cobertura. Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo. Expressa indicação médica quanto às terapias. Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS. Não acolhimento.
Súmula nº 102 do TJSP. Fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional que constam no contrato. Método ABA e limite de sessões. Temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança. Precedentes. Cobertura de tratamentos mantida, sem limite de sessões. Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível. Reembolso. Tratamento a ser oferecido em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares na hipótese de inexistir profissionais especializados na região ou não forem disponibilizados pelo plano.
Despesas processuais. Sucumbência integral da parte ré que deverá arcar, in totum, com a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados com base no valor da causa. Recurso da ré não provido. Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10217047820198260554 SP 1021704-78.2019.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2021) (Grifei).
PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA. Insurgência da ré contra a sentença de procedência. Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhante terapêutica. Método ABA. Ligeira reforma. Preliminar. Cerceamento de defesa. Não acolhimento. Desnecessidade de prova pericial. Suficiência do relatório médico. Existência, ademais, de estudos técnicos dando conta da eficiência do tratamento.
Mérito. Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo. Expressa indicação médica quanto às terapias. Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS. Afastamento. Súmula nº 102 do TJ/SP. Fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato. Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.
Precedentes. Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares. Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível. Pedido da autora de custeio dos tratamentos de acompanhante terapêutico, supervisão de caso, orientação parental e orientação escolar. Não acolhimento. Procedimentos de caráter educacional que fogem do âmbito de um plano de saúde.
Sentença reformada. Sucumbência mínima da apelante. Recurso provido em parte.(TJ-SP - AC: 10064901320198260048 SP 1006490-13.2019.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 23/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021). No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza.
Dos Danos Morais O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.
Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual. Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.
Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÂO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
JULGAMENTO: C.P.C/15. (...)
6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.
7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.
8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, D.J.e 29/11/2021). No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória. Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.
Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais. Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.
Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais Sentença modificada Recurso provido em parte. (AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).
DISPOSITIVO
Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE, nos termos do artigo 487, inciso I do C.P.C as pretensões do autor, para CONFIRMAR a Tutela de Urgência outrora concedida, condenando o plano de saúde promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos determinadas na decisão de ID: 92247825, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.
Ressalto que o tratamento dever ser feito em estabelecimentos e por profissionais da rede credenciada do plano de saúde e, apenas em não havendo profissional / clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais particulares, escolhidos pela autora.
De acordo com o princípio da causalidade, aquele que deu causa à propositura da ação deve ser condenado ao pagamento de honorários advocatícios e custas processuais. Dessa maneira, os ônus da sucumbência devem ser suportados pelo réu, haja vista ter dado causa à presente lide. Nesta senda, DETERMINO que as custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% (quinze por cento) do valor corrigido da causa, ficam ao encargo da promovida.
INTIME o representante do Ministério Público. Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias. Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.).
Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema P.J.e. Procedi, neste ato, à publicação da sentença e à intimação das partes, através de seus correlatos advogados, do teor desta Sentença via sistema. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais:
1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença;
2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C.;
3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.). Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.
Cientifique o réu que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (art. 525, §4º2).
Apresentada impugnação, INTIME a parte impugnada para se manifestar em 15 (quinze) dias. CUMPRA-SE COM URGÊNCIA. João Pessoa, 30 de janeiro de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito