9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA PROCESSO:0805846-11.2025.8.15.2001.
SENTENÇA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSFERÊNCIA DE CLÍNICA E LIMITAÇÃO DE TERAPIAS. PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA. REJEITADA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022. DIREITO À SAÚDE E PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERA DIVERGÊNCIA CONTRATUAL.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. EXTINÇÃO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. " (TJ-PB- 0822891-43.2016.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/08/2020). Tese de julgamento: - A gratuidade de justiça requerida por menor é analisada exclusivamente à luz de sua condição econômica, não da de seu representante legal. - A operadora de plano de saúde não pode transferir unilateralmente terapias nem limitar sessões prescritas a beneficiário com TEA, sob pena de prática abusiva. - A negativa ou restrição de cobertura fundada em interpretação contratual razoável não gera, por si só, dano moral indenizável.
Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, proposta por M.D.B., representado pela sua genitora LARISSA DANTAS BEIRIZ, em face de UNIMED JOÃO PESSOA, ambas as partes devidamente qualificadas, pelas razões de fato e direito expostas na exordial. O autor, menor, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e iniciou seus tratamentos terapêuticos específicos em 02/01/2024, em clínica direcionada pela própria UNIMED JP, qual seja, Clínica Reviver.
Informa que vem realizando sete diferentes terapias diariamente. Argumenta que a promovida passou a exigir que “APENAS a fisioterapia motora seja transferida para uma clínica própria localizada no centro”, tendo uma interrupção no tratamento que já vem sendo realizado. Requer gratuidade de justiça e, em sede de Tutela de Urgência que mantenha a realização da fisioterapia do autor na clínica Reviver em Manaíra, assim como vinha sendo feita.
Postula pela devida citação da promovida e a procedência total da ação, condenando a requerida a manter o tratamento na clínica estabelecida, sem restrições arbitrárias, além da indenização a título de danos morais, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais). Por fim, que arque com as custas e honorários advocatícios sucumbenciais. Na petição de ID 107236509, a parte autora emendou a inicial, informando que a promovida reduziu drasticamente as autorizações das sessões de psicomotricidade e psicopedagogia, assim, requer que seja concedida integralmente, conforme solicitação do médico assistente no ID 107234504.
Deferida gratuidade de justiça (ID 107278195). Citado, o promovido apresentou Contestação ao ID 108823154, arguindo preliminar de impugnação à gratuidade de justiça e, no mérito, informa que a migração do tratamento realizado pela criança se deu exclusivamente por questões administrativas e de economicidade. Afirma, ainda, que a transferência do tratamento da clínica credenciada para a rede própria da Unimed ocorreu por motivos administrativos e de economicidade, sem interrupção ou prejuízo à qualidade, estando a operadora autorizada pela ANS a reorganizar sua rede.
Sustenta inexistência de dano moral, por não haver ato ilícito nem prejuízo relevante e impugna a inversão do ônus da prova. Ao final, requer a improcedência dos pedidos. Impugnação apresentada ao ID 109333761. Intimadas para especificarem provas, ambas as partes requereram julgamento antecipado da Lide (IDs 111857906 e 112029319). Parecer do Ministério Público (ID 114022473). Vieram-me os autos conclusos.
É o relatório.
DECIDO. FUNDAMENTAÇÃO PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DE JUSTIÇA Em sede de Contestação, a promovida impugna a gratuidade de justiça anteriormente concedida.Sustenta que não estariam presentes os requisitos legais para a concessão do benefício, uma vez que o responsável legal do menor possuiria condições financeiras de arcar com as custas processuais e demais despesas oriundas do feito. Todavia, razão não assiste à parte impugnante.
Nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil, a justiça gratuita pode ser concedida àqueles que demonstrarem insuficiência de recursos para arcar com os custos do processo. Nessa toada, é necessário esclarecer que o direito ao benefício da gratuidade de justiça é personalíssimo, sendo ele exclusivo e intransferível. Na análise do pedido de gratuidade de justiça, deve-se considerar a situação financeira do requerente da ação, e não exclusivamente a de seu representante legal.
O entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que a presunção de hipossuficiência deve prevalecer quando se trata de menor de idade, uma vez que este, por sua própria condição, não possui rendimentos próprios e depende de terceiros para sua subsistência. No presente caso, a beneficiária do instituto em questão é absolutamente incapaz, sendo representada por sua responsável legal, não cabendo nos autos a consideração da capacidade financeira de sua genitora.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou no sentido de que a concessão da gratuidade da justiça deve considerar a condição do titular do direito em litígio, e não apenas a do responsável que o representa nos autos. Vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. [...] AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE. VÍCIO INEXISTENTE. POSTULANTE. MENOR IMPÚBERE REPRESENTADO PELA GENITORA.
AFIRMAÇÃO DE POBREZA JURÍDICA. PRESUNÇÃO DE LEGITIMIDADE. IRRELEVÂNCIA DA SITUAÇÃO FINANCEIRA DOS GENITORES. CONCESSÃO IMPOSITIVA DO BENEFÍCIO. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO.
SENTENÇA
REFORMADA. [...]
2. O objetivo teleológico da gratuidade de justiça é funcionar como instrumento destinado a materializar o mandamento constitucional que assegura o livre acesso ao judiciário, contribuindo para que nenhuma lesão ou ameaça a direito seja subtraída da apreciação do órgão jurisdicional competente para elucidar o conflito de interesses estabelecido e restabelecer o equilíbrio jurídico e a paz social, estando o benefício endereçado somente a quem não pode reclamar a tutela jurisdicional sem a isenção dos emolumentos devidos, sob pena de sacrificar sua própria mantença e da sua família.
3. A presunção de miserabilidade jurídica que emana de declaração de pobreza firmada pela pessoa natural é de natureza relativa, somente podendo ser infirmada, contudo, mediante elementos aptos a elidirem a qualidade que se lhe atribuíra, e, em tendo sido postulada por menor impúbere que ocupa a angularidade ativa da ação, reveste-se a afirmação de especial intangibilidade, não podendo ser desconsiderada com base na situação financeira dos pais, pois, ao assumir a posição ativa da ação, titulariza o filho direito próprio, conquanto representado pelo genitor que detém o poder familiar, cabendo à parte contrária, portanto, infirmar a postulação mediante a comprovação de que o infante tem renda ou patrimônio próprios ( CPC, art. 99, § 3º, e 100).
4. Sobejando intangível a presunção de que usufrui a declaração firmada por menor impúbere sob a representação da genitora, deve-lhe ser assegurada a gratuidade de justiça que reclamara, permitindo-lhe residir em Juízo e privilegiando-se, em suma, o princípio que resguarda o amplo acesso ao Judiciário e a destinação do processo como simples instrumento para realização do direito e alcance da justiça. (STJ - AREsp: 2574383, Relator.: Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Data de Publicação: 24/05/2024).
Nessa conjuntura, rejeito a preliminar de impugnação à gratuidade da justiça, mantendo a concessão do benefício ao menor. MÉRITO De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.
Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Verifica-se nos autos que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela demandada, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista leve, conforme Laudos Médico juntado no ID 107234504. Pois bem, é farta a jurisprudência dos Tribunais Pátrios, no sentido de que, em havendo prescrição médica, descabe a negativa à cobertura sob a alegação de que o procedimento não é autorizado pela ANS.
Nesse sentido a súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: Súmula 102. “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A controvérsia posta nos autos reside em verificar se a conduta da operadora de saúde, ao impor a transferência da fisioterapia motora para clínica própria e reduzir a autorização de sessões de psicomotricidade e psicopedagogia, configura ato ilícito, bem como se há obrigação de manter o tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente e se é cabível indenização por danos morais. - TRANSFERÊNCIA DAS TERAPIAS DO AUTOR Quanto à transferência das terapias do autor, há previsão de cobertura no plano de saúde para a doença que acomete o autor, de modo que a promovida deve arcar com os tratamentos prescritos pelos médicos que o assistem.
Inviável, ademais, a limitação das sessões a eventuais quantidades previstas em contrato, sob pena de restar comprometido o integral atendimento do paciente. Nesta direção, é devida a cobertura pleiteada no que se refere ao tratamento ABA, conforme prescrição médica, nas suas exatas indicações. Ademais, o tratamento deve ser mantido com os mesmos profissionais que já acompanham o autor, uma vez que, ao ser tratado por profissionais de sua confiança, alcança níveis consideráveis de melhorias, de maneira que a quebra desse vínculo certamente prejudicaria o seu tratamento.
Nessa perspectiva, tem-se os julgados abaixo: Plano de saúde. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. ANTECIPAÇÃO DO EFEITOS DA TUTELA. Autora portadora de Transtorno do Espectro Autista. Negativa de cobertura DE TRATAMENTO prescrito POR MÉDICO NEUROPEDIATRA– TERAPIA COMPORTAMENTAL PELA METODOLOGIA ABA, pelo fato de não constar no rol da ANS.
SENTENÇA
DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RÉ. PEDIDO DE COPARTICIPAÇÃO DE DESPESAS SUSCITADO SOMENTE EM SEDE DE APELAÇÃO. RECURSO NÃO CONHECIDO NESTE PONTO. NO MAIS, RECONHECE-SE A Abusividade DA NEGATIVA se há expressa indicação médica. Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste TJSP.
SENTENÇA
MANTIDA. Recurso conhecido em parte e desprovido na PARTE CONHECIDA" (TJSP; Apelação Cível 1049166-48.2018.8.26.0100; Relator (a):Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 4ª Vara Cível; Datado Julgamento: 28/05/2019; Data de Registro:29/05/2019). "PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura para as terapias de que necessita o autor, portador de "transtorno do espectro autista".
Tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico que acompanha o autor. Argumento de que os métodos terapêuticos não estão previstos no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) não tem o condão de impedir a cobertura pretendida. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS.
Precedentes da 3ª Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Limitação do número de atendimentos inviável. Acertada a condenação da requerida ao fornecimento do tratamento recomendado ao demandante em estabelecimentos credenciados, situados na região de domicílio do autor, pena de reembolso integral do tratamento em clínicas particulares de sua escolha. Sentença mantida.
Recurso desprovido"(TJSP; Apelação Cível 1005217-62.2021.8.26.0554; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 6ªVara Cível; Data do Julgamento: 28/10/2021; Data de Registro: 28/10/2021). Assim sendo, à luz do art. 51 do CDC, afigura-se abusiva a exclusão e/ou limitação da cobertura do procedimento em tela, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direito a ponto da manutenção do plano de saúde tornar-se inócua. - LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE E PSICOPEDAGOGIA A redução unilateral do número de sessões de psicomotricidade e psicopedagogia pela operadora do plano de saúde, sem respaldo técnico ou justificativa clínica, mostra-se manifestamente abusiva.
A conduta afronta não apenas os princípios da boa-fé objetiva e da confiança, mas também compromete o direito fundamental à saúde, especialmente quando se trata de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja evolução depende de tratamento intensivo, contínuo e individualizado. Cumpre destacar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ilimitada para sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para beneficiários com TEA, devendo as operadoras garantir atendimento integral conforme a prescrição médica.
Tal diretriz reflete a compreensão de que limitar sessões ou impor restrições administrativas, sem critério clínico, inviabiliza a eficácia terapêutica, colocando em risco a evolução do paciente. Inclusive, o §4º do art. 6º expõe o seguinte: § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode limitar a quantidade de terapias prescritas pelo médico assistente, vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA . MENOR INCAPAZ DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. DETERMINAÇÃO DE COBERTURA DAS TERAPIAS DE psicologia, fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial e psicopedagogia. AFASTAMENTO, NO ENTANTO, DA ABRANGÊNCIA PARA MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA. REFORMA CABÍVEL . COBERTURA DEVIDA. LAUDOS MÉDICOS QUE DEMONSTRAM A EVOLUÇÃO E MELHORA DO QUADRO CLÍNICO DO INFANTE.
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR AS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ESPECIALISTA. REDISTRIBUIÇÃO SUCUMBENCIAL, RECURSO PROVIDO . (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0000202-29.2018.8.16 .0194 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR SERGIO ROBERTO NOBREGA ROLANSKI - J. 22.08 .2022) (TJ-PR - APL: 00002022920188160194 Curitiba 0000202-29.2018.8.16 .0194 (Acórdão), Relator.: Sergio Roberto Nobrega Rolanski, Data de Julgamento: 22/08/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/08/2022).
Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des. Frederico Ricardo de Almeida Neves , 593, 2º andar, RECIFE - PE - CEP: 50010-230 - F:() PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 43952-65.2018.8 .17.2001 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: J. B. W . D. A. L, REPRESENTADO POR RAFAEL VAZ DE OLIVEIRA LUCENA E CAMILA MARIA MACHADO WANDERLEY BARATA DE ALMEIDA RELATOR: DES.
FREDERICO RICARDO DE ALMEIDA NEVES JUÍZO ORIGINÁRIO: 24ª VARA CÍVEL DA CAPITAL - SEÇÃO A
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL . AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO. PRELIMINAR REJEITADA. TRATAMENTO PARA O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
DECISÃO
UNÂNIME - A recorrente ataca precisamente a matéria que pautou a decisão, o que autoriza o conhecimento do recurso; - A negativa de cobertura do tratamento pleiteado, com a periodicidade correta e com os profissionais especializados na patologia em questão, conforme determinado pela prescrição médica acostada aos autos, viola as normas consumeristas e o princípio da dignidade da pessoa humana; - A operadora de plano de saúde não pode limitar a terapia prescrita pelo médico assistente, devendo cobrir o tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), inserindo o requerente no programa de assistência multidisciplinar, inclusive em ambiente escolar e domiciliar. (TJ-PE - Apelação Cível: 0043952-65.2018.8.17 .2001, Relator.: BARTOLOMEU BUENO DE FREITAS MORAIS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Gabinete do Des.
Frederico Ricardo de Almeida Neves). Portanto, a limitação imposta pela ré não encontra amparo legal nem contratual, em se tratando de beneficiário com TEA, a interrupção ou redução indevida de terapias compromete todo o plano terapêutico, podendo ocasionar retrocessos significativos no desenvolvimento global do paciente, o que torna ainda mais gravosa a conduta da operadora. Assim, deve ser assegurada a integralidade das terapias de psicomotricidade e psicopedagogia, nos exatos termos da prescrição médica juntada aos autos, sem qualquer limitação administrativa ou contratual.
DANOS MORAIS Para caracterização do dano moral se exige a concomitância dos seguintes aspectos: o ato ilícito, causado pelo agente por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, o dano, de ordem patrimonial ou moral e o nexo de causalidade entre o dano e o comportamento do agente. No caso dos autos, não se verifica a ocorrência de dano moral indenizável. Com efeito, restou comprovado que a operadora de saúde não se negou a custear as terapias prescritas, limitando-se a proceder a ajustes administrativos na rede credenciada e a propor a continuidade do tratamento na rede própria, providência respaldada pela regulamentação da ANS e pelo contrato firmado entre as partes.
Ademais, a redução das sessões questionadas foi objeto de discussão jurídica fundada em cláusulas contratuais e em interpretação normativa, não havendo comprovação de conduta abusiva caracterizada por má-fé. Importante salientar que a negativa ou a restrição de cobertura, por si só, não enseja automaticamente a reparação moral, sobretudo quando amparada em razoável interpretação contratual. Nesses casos, exige-se prova de efetivo abalo à integridade psíquica do consumidor, situação que, no presente feito, não restou demonstrada.
O Tribunal de Justiça da Paraíba, em casos análogos, já firmou orientação no sentido de que a mera negativa de cobertura, desacompanhada de prova de circunstâncias excepcionais que agravem a situação do beneficiário, não caracteriza dano moral indenizável: "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
" (TJ-PB- 0822891-43.2016.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/08/2020). No caso concreto, o menor permaneceu assistindo pelo plano de saúde, com continuidade das terapias essenciais ao tratamento, não havendo interrupção prolongada, nem comprovação de prejuízo irreversível ou agravamento do quadro clínico decorrente da conduta da ré. Assim, não se configura violação aos direitos da personalidade capaz de ensejar reparação moral, mas apenas dissabor decorrente de divergência contratual, o que não ultrapassa a esfera do mero aborrecimento.
Portanto, ausentes os pressupostos da responsabilidade civil, torna-se insubsistente o pedido de indenização por danos morais.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR de impugnação à gratuidade de justiça, CONFIRMO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA AO ID 107278195 e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados por M.D.B., representado por sua genitora, em face de UNIMED JOÃO PESSOA, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: CONFIRMAR a tutela de urgência concedida, assegurando a continuidade da fisioterapia motora na Clínica Reviver, em Manaíra, bem como determinar que a promovida mantenha a as terapias que já estão sendo realizadas, notadamente as sessões de psicomotricidade e psicopedagogia, sem qualquer limitação, observadas as orientações do médico assistente, Dra.
Layanna Maciel, de ID 107234504. Ante a sucumbência recíproca, CONDENO ambas as partes em custas e honorários advocatícios, estes arbitrados no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por equidade, como forma de melhor remunerar o profissional, na forma do artigo 85 § 8º do CPC e do TEMA 1.076/STJ, todos a serem suportados na proporção de 2/3 ao promovido e 1/3 ao autor. Tendo vista a concessão da justiça gratuita à parte autora, fica a exequibilidade sobrestada em relação a esta, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC.
Publique-se. Intimem-se. Comunique-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito