ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual
SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM INFÂNCIA E JUVENTUDE (1706) 0807074-03.2021.8.15.0371
AUTOR: M.
L. S., MARIA DA PAZ LOURENCO REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA
I.
RELATÓRIO
Trata-se de Ação Declaratória de Prática Abusiva e Nulidade de Cláusula Contratual c/c Tutela de Urgência de Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais, ajuizada por M.
L. S., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, MARIA DA PAZ LOURENCO SARMENTO, em face da UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA.. Narra a exordial que o autor é beneficiário do plano de saúde da empresa ré, denominado MULTIPLAN INDIVIDUAL, com ampla cobertura e pagamentos em dia, contratado poucos dias após seu nascimento. Aduz que, ao apresentar déficit no desenvolvimento global, o autor foi examinado por médico neurologista, que, após avaliação em clínica especializada, o diagnosticou com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) CIB – F84.0 e prescreveu tratamento contínuo e por tempo indeterminado, baseado no método ABA.
O tratamento recomendado detalhava uma equipe multidisciplinar específica, incluindo: Analista do comportamento Denver para elaboração de plano terapêutico individualizado e supervisão semanal; Auxiliar terapêutico (AT) para aplicar o programa em ambiente escolar (5 sessões por semana / 6h por dia); Fonoaudiólogo com especialização em ABA / PROMPT (3x por semana); Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial (3x por semana); Psicopedagogo treinado no modelo ABA (3x na semana); Circuito funcional/psicomotricidade (3x na semana); Fisioterapia treinado no modelo ABA (3x na semana); Psicólogo (5 sessões por semana, 6h por dia); Natação, aulas de música, futebol; Nutricionista com atuação em seletividade alimentar (1x na semana); Neurologista infantil a cada 3 meses; e Apoio pedagógico e assistente terapêutico em escola e adaptação curricular no período escolar. (ID 52859471) Nos termos da exordial, ao buscar a cobertura do tratamento nos moldes indicados pela médica, o plano de saúde réu informou que o tratamento multidisciplinar não era coberto, autorizando apenas sessões e/ou consultas com Psicólogo ou Terapeuta Ocupacional, realizadas em prestadores credenciados, e negando cobertura para analista de comportamento, supervisor e assistente terapêutico em domicílio e/ou escola. (ID 52859481).
Diante da negativa, o autor ingressou com a presente ação, pleiteando a concessão de tutela de urgência para obrigar a ré a custear integralmente o tratamento multidisciplinar especializado pelo método ABA na clínica escolhida, com pagamento direto dos honorários dos profissionais, sob pena de multa diária, além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, inversão do ônus da prova e os benefícios da justiça gratuita.
Determinada a emenda da inicial para comprovação de hipossuficiência, apresentação de orçamento e retificação do valor da causa. (ID 54694782) A parte autora apresentou emenda à inicial, alterando o valor da causa para R$ 184.720,00 (correspondente a 12 meses de tratamento mais danos morais) e reiterando o pedido de justiça gratuita. Juntou, ainda, comprovantes de renda. (ID 57557096) A decisão de ID 59309981 deferiu a gratuidade, retificou o valor da causa para R$ 184.720,00 e deferiu parcialmente a tutela de urgência, para determinar que a promovida disponibilizasse o tratamento recomendado pelo médico assistente, desde que o assistente técnico fosse habilitado em alguma das áreas da saúde (psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, etc.), sob pena de multa de R$ 500,00 por sessão, limitada a R$ 14.560,00 mensais.
O processo foi suspenso devido à instauração do IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000. O Ministério Público ofertou parecer pela procedência dos pedidos. (ID 60634520) Em sua contestação, a ré arguiu ausência de interesse de agir (já que parte do tratamento havia sido autorizado), impugnou a justiça gratuita (com base nos extratos bancários da genitora do autor), alegou a legalidade da negativa com fundamento na taxatividade do Rol da ANS (citando o REsp 1.733.013 – PR), a ausência de cobertura para Analista Comportamental e Assistente Terapêutico por não serem profissionais de saúde e terem natureza pedagógica, e para psicopedagogo (quando prestado por pedagogo), educador físico, natação, música e futebol.
Sustentou, ainda, a inexistência de dano moral. (ID 61844191) A parte autora apresentou impugnação à contestação, reiterando a legalidade de seus pedidos, a superação da taxatividade do rol da ANS e a aplicabilidade do CDC, ou, subsidiariamente, dos princípios da boa-fé e da função social dos contratos. O processo, que tramitou pela 7ª Vara e depois pela 6ª Vara Mista de Sousa, com um conflito de competência suscitado em agosto de 2024 pelo Juízo da 6ª Vara de Sousa (ID 98981539), foi redistribuído para este Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar em 01/09/2025.
Intimadas as partes para especificarem provas a serem produzidas em sede de instrução. (ID 127298242) Juntada aos autos Nota Técnica emitida pelo NAT JUS. (ID 128431591) A promovida pugnou pela produção de prova pericial (ID128465125). Instado a se manifestar, o Ministério Público ratificou o parecer ministerial de ID 60634520. A parte autora informou não ter mais provas a produzir e requereu a procedência da ação. (ID 127216686) Vieram os autos conclusos para sentença.
É o relatório.
Decido.
II. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Das Preliminares 2.1.1. Da Impugnação à Justiça Gratuita A promovida impugna o benefício da justiça gratuita, argumentando a existência de saldo bancário expressivo em conta da genitora do autor. Contudo, a parte autora esclareceu e comprovou que tais valores consistem em economias de longo prazo destinadas à aquisição de veículo PCD, indispensável para o deslocamento do menor com TEA, mantendo a condição de hipossuficiência frente ao elevadíssimo custo do tratamento multidisciplinar anual.
A declaração de pobreza goza de presunção relativa de veracidade, a qual não foi elidida pela ré, visto que a existência de reserva financeira específica para fins terapêuticos/mobilidade não retira a impossibilidade de arcar com as vultosas custas processuais sem prejuízo da subsistência. Rejeito a preliminar, mantendo a gratuidade deferida no ID 59309981. 2.1.2. Da Ausência de Interesse de Agir Sustenta a ré a falta de interesse processual sob o argumento de que parte das terapias já fora autorizada administrativamente.
Contudo, tal tese não prospera. A pretensão resistida configura-se pela negativa expressa das terapias sob o método ABA, bem como pela recusa em custear assistente terapêutico, analista comportamental e demais especialidades prescritas como essenciais ao tratamento global. A autorização parcial não supre a necessidade do provimento jurisdicional para a integralidade da terapêutica médica, subsistindo o binômio necessidade-utilidade da via eleita.
Rejeito a preliminar. 2.2. Do indeferimento da produção de provas e julgamento da lide Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado da lide se justifica quando a questão debatida for exclusivamente de direito ou quando os elementos de prova constantes dos autos forem suficientes para a solução do mérito, tornando desnecessária a produção de outras provas. No presente caso, verifica-se que a controvérsia cinge-se à obrigação da ré em fornecer cobertura para os tratamentos indicados no laudo médico anexado à inicial.
Trata-se, portanto, de matéria essencialmente documental, envolvendo a análise do contrato de plano de saúde, da legislação aplicável e dos documentos já acostados aos autos. Ademais, não se revela necessária a realização de perícia médica solicitada pela parte promovida. O laudo médico juntado pela parte autora já contém as especificações da necessidade do tratamento, cabendo ao juízo apenas verificar se há amparo legal e contratual para a cobertura requerida.
Dessa forma, ante a suficiência das provas documentais constantes nos autos e inexistindo necessidade de dilação probatória, reconhece-se que o processo encontra-se maduro para julgamento, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC. 2.3. Da Relação Jurídica e Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação estabelecida entre o autor, na qualidade de beneficiário, e a operadora de saúde ré, caracteriza-se como uma nítida relação de consumo, conforme a inteligência dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Mesmo que a ré seja uma cooperativa médica, a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é clara ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Considerando que a UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA não se enquadra na modalidade de autogestão, as normas consumeristas são aplicáveis ao presente caso.
Desse modo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, tal como preceitua o art. 47 do referido diploma consumerista, e as cláusulas que promovem a limitação, restrição ou exclusão de direitos, para terem validade, deveriam vir em total destaque, sendo que a ausência de clareza e transparência nessas disposições pode ensejar sua nulidade. A proteção oferecida pela Constituição Federal à dignidade da pessoa humana e o direito à saúde são a gênese constitucional de princípios que irradiam suas forças estruturantes por todo o ordenamento jurídico e exsurgem das normas consumeristas e da Lei dos Planos de Saúde. (Lei 9656/98) Acima de qualquer regra consumerista ou contratual, impõe-se a observância dos direitos fundamentais à saúde e à vida, insculpidos nos artigos 1º, inciso III, 5º e 196 da Constituição Federal.
O contrato de plano de saúde possui uma finalidade intrínseca de garantir a incolumidade física e mental do segurado, e não pode ser tratado como mero instrumento mercantil, sendo a cobertura de tratamento a razão de ser da contratação, especialmente em situações de comprovada urgência e necessidade para o pleno desenvolvimento de uma criança. 2.4. Do Mérito 2.4.1. Da Obrigação de Cobertura do Tratamento Multidisciplinar pelo Método ABA e Outras Terapias O cerne da questão reside na obrigatoriedade de o plano de saúde réu custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, M.
L. S., que é portador de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA). A controvérsia abrange a inclusão de terapias não expressamente previstas no contrato ou no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) à época da negativa, bem como a delimitação dos profissionais e do ambiente de tratamento. A discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS, que foi objeto de grande debate no cenário jurídico, culminou com a vigência da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98.
Esta legislação estabelece, em seu artigo 10, § 13, que a cobertura é obrigatória sempre que houver comprovação da eficácia da tecnologia ou tratamento, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou existindo recomendações de órgãos técnicos, como a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC). Essa alteração normativa reforça o entendimento de que o rol não pode ser considerado exaustivo para limitar a cobertura de tratamentos essenciais, especialmente quando há prescrição médica fundamentada.
O diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) em crianças, como é o caso do autor, patologia que compromete severamente o desenvolvimento neuropsicomotor, exige, como única forma eficaz de tratamento, a intervenção multidisciplinar precoce e contínua. A comunidade médica esclarece que o autismo é um distúrbio incurável, mas que os sintomas podem ser substancialmente reduzidos com tratamento adequado iniciado o mais cedo possível, proporcionando uma vida mais próxima da normalidade.
A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura à pessoa com TEA o direito a atendimento integral e multidisciplinar, reconhecendo essa condição como deficiência, conforme o art. 1º, § 2º, da referida lei, sendo ainda garantido o atendimento multiprofissional. Veja-se: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; (...)” A legislação estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura para todas as condições relacionadas ao transtorno e, em especial, para os tratamentos médicos considerados essenciais à evolução do quadro clínico.
A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 24 de fevereiro de 2021, determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir as terapias multiprofissionais de que necessitam os pacientes diagnosticados com TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras especialidades, sem limitação, inclusive, quanto ao número de sessões, quando justificadas por laudo médico.
Veja-se: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:
I - médico assistente; ou
II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso
I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (Grifo meu) Ademais, é importante ressaltar que, nos termos da Lei nº 9.656/98, a operadora do plano tem obrigatoriedade de cobrir procedimentos médicos para tratamento de doenças constantes do rol da ANS.
Veja-se: “Art.
10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...).” No presente caso, a eficácia do método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para o desenvolvimento de pessoas com TEA é amplamente reconhecida pela comunidade científica e pela jurisprudência.
Ademais, O Superior Tribunal de Justiça tem jurisprudência pacífica no sentido de que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a escolha da melhor terapêutica para o paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente, desde que a patologia esteja coberta. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura..
Assim, afigura-se manifestamente ilegal qualquer recusa pautada na limitação de sessões ou na recusa do método prescrito (ABA). A conduta da RÉ em negar o tratamento urgente, sob pretexto contratual ou regulatório, frustra o objetivo primordial do contrato de seguro-saúde e submete o consumidor a desvantagem excessiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e a função social do contrato, tornando-se abusiva e nula a recusa, nos termos do art. 51, IV, c/c § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor.
O tratamento, portanto, deve ser custeado de forma integral e contínua, nos termos do laudo médico, incluindo-se a utilização dos métodos ABA e outros, de modo que não pode a parte ré tentar esquivar-se da sua responsabilidade legal. Isso inclui a impossibilidade de limitação ao número de sessões, quando justificadas em laudo médico, conforme já exposto alhures. Nesse sentido é o entendimento do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TJPB. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E. TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento.
VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, por unanimidade, em negar provimento ao agravo de instrumento, em conformidade com o voto do relator, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos.” (TJPB. 0800550-70.2020.8.15.0000, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022) No que concerne aos profissionais, o psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista nas normas da ANS, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado.
A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. O psicopedagogo, quando atuante em ambiente clínico e como parte do tratamento médico, também deve ser incluído na cobertura, sendo inadequada a confusão com apoio educacional escolar.
A psicomotricidade pode ser executada por profissionais da saúde, cuja cobertura é garantida, não podendo ser excluída quando indicada por prescrição médica especializada. O profissional de Educação Física é reconhecido pelo Conselho Nacional de Saúde (Resolução nº 218/1997) como profissional de saúde, e sua atuação pode ser indicada como terapêutica no contexto de Transtornos de Desenvolvimento. A musicoterapia, por sua vez, é uma prática reconhecida pelo SUS como integrativa ou complementar, sendo, portanto, abusiva a sua exclusão pelo Plano de Saúde.
É imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. Contudo, a extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico.
A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.
Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por
V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde.
Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA
DECISÃO
AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL.
1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”.
2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel.
Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.
Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete
13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA
SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R.
V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia.
A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito.
O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado.
Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica.
Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel.
Gabinete
13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL.
MANUTENÇÃO DA
SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado.
Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante.
Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete
13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 2.4.2. Da Rede Credenciada e do Reembolso Integral em caso de sua Indisponibilidade A defesa da UNIMED sustenta possuir rede credenciada apta para os procedimentos cobertos e que a cobertura na rede não credenciada só se aplica em casos de urgência/emergência ou inexistência/indisponibilidade de prestador na localidade.
De fato, a prerrogativa de escolha de prestadores de serviço reside primeiramente na operadora, que tem o dever de disponibilizar a rede credenciada necessária para a execução do tratamento coberto no município de residência do beneficiário. O direito de escolha do médico assistente particular só deve implicar o reembolso integral quando restar comprovada a ineficácia, inexistência ou indisponibilidade da rede credenciada em fornecer o tratamento integralmente necessário (na frequência, intensidade e com a técnica prescrita).
O autor demonstrou que, apesar de ter havido autorização administrativa para algumas terapias na Clínica PRO KIDS, a autorização inicial da Unimed para o tratamento multidisciplinar, dada em outubro/2021, foi parcial e limitada a sessões de Psicologia e Terapia Ocupacional, excluindo o analista de comportamento, supervisor e assistente terapêutico. As petições da Unimed demonstram que ela própria admitia não cobrir o tratamento completo como prescrito. ( ID 61844191) A operadora tem o dever de garantir o atendimento no município de residência do beneficiário.
Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço com a técnica prescrita (ABA) e na frequência necessária, surge o dever de custeio na rede particular ou reembolso integral, conforme entendimento do STJ (EAREsp 1459849/ES): "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido apenas em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." O mero fato de a rede credenciada existir, mas não oferecer o serviço de forma integral, conforme especialidade técnica e intensidade prescrita pelo médico assistente especialista, equivale à indisponibilidade funcional do tratamento, justificando, em tese, o reembolso integral ou a garantia de custeio fora da rede.
Portanto, a cobertura deve ser primariamente realizada na rede credenciada, mas com a obrigação de a RÉ garantir o tratamento conforme especialidade técnica e frequência prescrita pelo médico assistente. Caso a Unimed não disponibilize vaga imediata em sua rede com a qualificação técnica exigida, deverá arcar com o tratamento em clínica particular escolhida pelo autor, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas suportadas, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral em sua rede. 2.4.3.
Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial para criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), especialmente diante da comprovada necessidade e urgência da intervenção precoce para o seu desenvolvimento, seguida pela dificuldade de acesso ao tratamento mesmo após decisão judicial, causou inegável abalo psicológico e angústia à família e ao próprio autor. O sofrimento imposto à genitora, que se viu obrigada a buscar a tutela jurisdicional e, posteriormente, a lidar com o descumprimento da ordem judicial e a falta de acesso ao tratamento integral, ultrapassa o limite do mero dissabor cotidiano.
Trata-se de dano moral decorrente da ilicitude da conduta da operadora, que afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. A situação de vulnerabilidade do menor, potencializada pela recusa da ré, justifica a reparação. Na fixação do quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo, pedagógico e compensatório da medida.
Assim, entendo que quantia de R$ 7.000,00 (sete mil reais) revela-se adequada para compensar o sofrimento e repreender a conduta negligente da operadora, sem implicar enriquecimento ilícito do autor.
III.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:
I. CONDENAR a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA à obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar integral prescrito ao autor MOISES LOURENÇO SARMENTO pelo médico neurologista Dr. Daniel Brasil Dantas, CRM PB 6855 (Laudo Médico ID 52859471) incluindo, sem limitação de sessões, as seguintes terapias e profissionais:
1. Analista do comportamento Denver, com formação em área de saúde, para elaboração de plano terapêutico individualizado e supervisão semanal;
2. Auxiliar terapêutico (AT) com formação em área de saúde, que aplicará o programa no ambiente clínico;
3. Fonoaudiólogo com especialização em ABA / PROMPT;
4. Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial;
5. Psicopedagogo treinado no modelo ABA (em ambiente clínico e como parte do tratamento médico);
6. Psicomotricidade (por profissional da saúde).
7. Fisioterapia treinado no modelo ABA.
8. Psicólogo com experiência em ABA.
9. Educador Físico indicado por profissional de saúde como terapêutico e realizado em ambiente clínico.
10. Nutricionista com atuação em seletividade alimentar.
11. Neurologista infantil
II. DETERMINAR que o cumprimento da obrigação se dê, preferencialmente, através da rede credenciada da operadora no município de residência do autor. Na hipótese de comprovada e justificada indisponibilidade (por falta de vaga imediata, insuficiência da rede ou falta de capacitação técnica dos profissionais para a técnica e intensidade prescritas), a promovida deverá garantir o atendimento através de prestador particular não credenciado, mediante pagamento direto ou reembolso integral das despesas suportadas pela parte autora, sem limitação aos valores de tabela da operadora, até que providencie a disponibilidade do tratamento integral e adequado em sua rede.
III. CONDENAR a UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ao pagamento de Indenização por Danos Morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362, STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação válida (Art. 405, CC).
IV. RATIFICAR a tutela de urgência anteriormente concedida, modulada nos exatos termos da presente decisão. Considerando que a parte promovente decaiu de parte mínima do pedido, condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º c/c art. 86, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazões e remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e o registro da baixa, sem prejuízo da execução forçada pela parte autora. João Pessoa/PB, 06 de fevereiro de 2026. Maria Carmen Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar
