ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual
SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0815959-63.2021.8.15.2001
AUTOR: M. B. REU: U. N. S.
C. D. T. M. Visto etc. Trata-se de Ação Ordinária com Pedido de Tutela Provisória de Urgência c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por Cauã Cabral Baptista, menor impúbere devidamente representado por seu genitor M. B., em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico (ID 42776294). Na petição inicial, narrou a parte autora ser portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), apresentando quadro clínico com episódios de agressividade e necessidade de reformulação de esquema medicamentoso (ID 42941790).
Sustentou a imprescindibilidade de internação em regime domiciliar (home care), com suporte integral contínuo de equipe multidisciplinar composta por enfermagem 24 horas, cuidador especializado em contenção física 24 horas, psicólogo com abordagem ABA e psiquiatra, além do fornecimento de medicamentos (ID 42941790). Formulou pedido de tutela antecipada para determinar o custeio ou reembolso integral do serviço, a confirmação definitiva da obrigação de fazer e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais, atribuindo à causa o valor de R$ 60.000,00 (ID 42941790).
A decisão interlocutória de ID 42941790 deferiu a tutela de urgência para compelir a ré a autorizar, no prazo de 48 horas, o tratamento médico residencial (home care), com acompanhamento de equipe técnica necessária e medicamentos, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, além de deferir a gratuidade da justiça (ID 42941790). Citada, a promovida apresentou contestação em ID 44342087. Em sede preliminar, arguiu: a) oposição ao aditamento da exordial; b) conexão e litispendência parcial com a ação tombada sob o nº 0831122-20.2020.8.15.2001, em curso na 13ª Vara Cível da Capital, quanto às terapias pelo método ABA; c) impugnação ao valor da causa; e d) impugnação à concessão da gratuidade judiciária (ID 44342087).
No mérito, defendeu a ausência de cobertura legal e contratual para o serviço de assistência domiciliar (home care) e fornecimento de cuidador, aduzindo que as atribuições demandadas consubstanciam cuidados de apoio e vigilância inerentes à esfera familiar e que a operadora dispõe de rede credenciada apta caso houvesse indicação médica cabível (ID 44342087). Sustentou a legitimidade da recusa, a ausência de ato ilícito, o descabimento de indenização por danos morais e pugnou pela total improcedência dos pedidos (ID 44342087).
A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 44434842). Interposto Agravo de Instrumento pela promovida sob o nº 0803665-31.2022.8.15.0000, a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba proferiu acórdão dando provimento ao recurso para suspender levantamentos de astreintes e reembolsos de cuidadores, assentando que o serviço coberto restringe-se aos cuidados médico-hospitalares indispensáveis, excluídas despesas com pessoal de apoio (ID 64917521, correspondente ao ID 18301601 no 2º Grau).
Instruído o feito, foram acostados aos autos a Avaliação Técnica Multiprofissional fundamentada no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (ID 160910397), Laudo Médico Complementar (ID 160911899) e a Tabela de Avaliação de Complexidade Assistencial ABEMID (ID 161214044), na qual o promovente obteve pontuação 3, enquadrando-se em nível de baixa complexidade (ID 163785916).
O Ministério Público ofertou parecer final em ID 163785916, manifestando-se pela procedência dos pedidos (ID 163785916). Vieram os autos conclusos para julgamento. DAS QUESTÕES PRELIMINARES A preliminar de conexão e litispendência com o processo nº 0831122-20.2020.8.15.2001 não prospera. A presente demanda veicula pedido específico de internação domiciliar em regime integral de home care, desmame de medicação e fornecimento de equipe de contenção/cuidadores e enfermagem contínua, pretensão autônoma e calcada em causa de pedir fático-jurídica diversa daquela ação que cuida de tratamento ambulatorial e multidisciplinar eletivo pelo método ABA.
Rejeita-se, pois, a preliminar. A impugnação ao valor da causa deve ser desacolhida. O valor atribuído de R$ 60.000,00 reflete a cumulação da obrigação de fazer de fornecimento continuado de serviços de saúde com o pleito indenizatório por danos morais, em estrita observância ao art. 292, incisos V e VI, do Código de Processo Civil. A impugnação à gratuidade da justiça formulada pela ré igualmente não merece acolhimento.
A promovida não trouxe elementos concretos capazes de derruir a hipossuficiência financeira demonstrada pelo genitor do menor por meio de declaração de isenção de imposto de renda e extratos bancários, impondo-se a manutenção do benefício deferido com esteio no art. 99, § 3º, do CPC. Superadas as matérias preliminares e presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito.
DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde.
O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária - categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde.
O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão.
Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia central reside em averiguar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde fornecer e custear estrutura de internação domiciliar (home care) ininterrupta de 24 horas com equipe de enfermagem, cuidadores especializados em contenção física, terapias e medicamentos, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis decorrentes da recusa inicial.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba estabelece distinção técnica fundamental entre a internação domiciliar, que atua em efetiva substituição à internação hospitalar para pacientes de alta complexidade dependentes de tecnologia médica e suporte contínuo de enfermagem hospitalar, e a assistência domiciliar/atendimento de apoio, consistente em cuidados básicos de vigilância, auxílio nas atividades diárias e contenção comportamental.
Conforme orientação pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Recurso Especial nº 2.094.568/SP, a internação domiciliar somente se impõe de forma cogente quando demonstrada a real substituição da internação em leito hospitalar:
EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR (HOME CARE) E ASSISTÊNCIA OU TRATAMENTO DOMICILIAR. DISTINÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. LEGALIDADE.
1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.
2. O acórdão recorrido reconheceu, todavia, comprovado o fato de que não se trata de internação domiciliar (home care) em substituição da internação hospitalar, mas de assistência domiciliar, modalidade de atendimento à saúde com definição distinta nas normas expedidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, as quais condicionam esse tipo de cobertura à previsão contratual ou à negociação entre as partes.
3. Delineado pelas instâncias de origem que o contrato celebrado entre as partes exclui de forma expressa a assistência domiciliar, fica afastada a obrigatoriedade do custeio pela operadora do plano de saúde.
4. Recurso especial provido. (REsp n. 2.094.568/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026, DJEN de 13/3/2026.) No caso vertente, o conjunto probatório carreado aos autos demonstra que o promovente, jovem de 16 anos com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), apresenta quadro com alterações comportamentais, agitação psicomotora e agressividade (ID 160910397 e ID 160911899).
Não obstante os laudos subscritos pelas médicas assistentes recomendarem a estrutura residencial (ID 160910397 e ID 160911899), a avaliação técnica realizada por meio da escala ABEMID (ID 161214044) totalizou apenas 3 pontos, classificando o paciente como de baixa complexidade assistencial (ID 163785916). O autor não faz uso de suporte ventilatório mecânico, não necessita de aspiração traqueobrônquica contínua, nutrição parenteral, medicação intravenosa de infusão hospitalar ininterrupta ou de equipamentos de suporte avançado de vida típicos de ambiente de terapia intensiva ou enfermaria hospitalar.
A demanda fática posta nos autos visa primordialmente à contenção física de crises agressivas, administração de medicamentos orais regulares e vigilância comportamental contínua decorrente do desenvolvimento físico e puberal do paciente (ID 160911899). Tais atribuições enquadram-se na esfera dos cuidados próprios de cuidador, encargo que, conforme consolidado na jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba, compete originariamente ao núcleo familiar e à rede de apoio socioassistencial, não se inserindo nas coberturas médico-hospitalares de custeio obrigatório pelas operadoras de planos de saúde.
Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba firmou posicionamento exatamente em hipóteses análogas envolvendo baixa pontuação na escala ABEMID e necessidade preponderante de cuidadores: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PROCEDÊNCIA. PACIENTE COM QUATRO ANOS DE IDADE. PORTADOR DE DIABETES TIPO
1. PLEITO. HOME CARE, MEDICAMENTOS E INSUMOS. PROVIMENTO MONOCRÁTICO DA APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO IMPOSTA. IRRESIGNAÇÃO POR AGRAVO INTERNO. QUADRO CLÍNICO DE BAIXA COMPLEXIDADE. AUSÊNCIA DE INDICATIVO DE HOME CARE. VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA QUE PODE SER REALIZADA PELOS RESPONSÁVEIS. MEDICAMENTOS DE MINISTRAÇÃO DOMICILIAR. APARELHO FREESTYLE E DEMAIS INSUMOS. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA
DECISÃO
INTERNAMENTE AGRAVADA. PRECEDENTES. DESPROVIMENTO. De acordo com a Avaliação de Complexidade Assistencial - ABEMID, o que se verifica é que os cuidados que o autor podem ser prestados por um cuidador ou responsável, não se configurando hipótese de continuidade dos cuidados recebidos em ambiente hospitalar (...) Dessa forma, inexistindo obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde quanto ao serviço de “home care” no caso em análise, ou mesmo em fornecer os medicamentos e insumos requeridos, não há que se falar em ato ilícito passível de indenização por danos morais.
Manutenção da decisão internamente agravada. Desprovimento VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos . Acorda a Segunda Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da relatora, integrando a decisão a certidão de julgamento constante dos autos. (0811189-90.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete
17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 18/06/2024) Outrossim, no âmbito deste próprio feito, ao apreciar o Agravo de Instrumento nº 0803665-31.2022.8.15.0000, o Tribunal de Justiça da Paraíba já havia destacado a inviabilidade de transferir à operadora despesas estranhas aos atos médicos e de internação estrita: "mantenho o sistema 'home care', com a necessidade de custear profissionais da área médica indispensáveis aos cuidados com o Autor, excluindo, por óbvio, qualquer outra despesa com pessoal de apoio que não se insere nesse conceito inerente à contratação: isto é: tratamento médico-hospitalar" (ID 64917521, p. 3).
Constatada a baixa complexidade assistencial na escala ABEMID e a ausência de necessidade técnica de substituição de leito de internação hospitalar, revela-se legítima a recusa da operadora quanto à manutenção do regime de home care 24 horas e da equipe de cuidadores para contenção física. No que tange aos medicamentos de uso oral domiciliar receitados ao menor, o art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 ressalva expressamente que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não integra a cobertura obrigatória do plano de saúde, ressalvadas as hipóteses legais de antineoplásicos orais e adjuvantes (art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei nº 9.656/1998), as quais não guardam pertinência com a hipótese dos autos.
Com efeito, a indicação médica visa ao manejo farmacológico do comportamento agressivo associado ao TEA, envolvendo fármacos psiquiátricos de administração oral como a risperidona, preconizada no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (ID 160911902). Trata-se de medicamento de uso contínuo em ambiente residencial, cuja dispensação regular é assegurada pelas políticas públicas de assistência farmacêutica do Sistema Único de Saúde (SUS) na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), não se enquadrando na obrigação de custeio direto pela operadora de plano de saúde privada por ausência de previsão legal e contratual para fármacos orais domiciliares não antineoplásicos.
Por fim, inexistindo ato ilícito na conduta da ré e evidenciado o exercício regular de direito fundamentado nos limites contratuais e na legislação de regência (art. 188, I, do Código Civil), não há que se falar em dever de indenizar. Ademais, a recusa amparada em controvérsia legítima sobre os contornos do atendimento domiciliar não gera dano moral presumido, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, restando improcedente a pretensão indenizatória.
Em decorrência do julgamento de mérito pela improcedência, impõe-se a revogação formal da tutela antecipada outrora concedida.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito. Por conseguinte, REVOGO a tutela de urgência deferida na decisão de ID 42941790. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios em favor do patrono da promovida, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 85, § 2º, do CPC.
Suspendo, todavia, a exigibilidade de tais verbas sucumbenciais, nos moldes do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil, por ser a parte autora beneficiária da gratuidade da justiça. Caso sejam interpostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, vindo os autos conclusos a seguir. Em caso de interposição de recurso de apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba (artigo 1.010, § 3º, do CPC).
Após o trânsito em julgado e não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas e cautelas de estilo.
Publique-se. Intimem-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito
