0880418-35.2025.8.15.2001

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

DAISY CARREIRA CAMARA

Advogado

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogados

YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA (OAB 23230/PB), HERMANO GADELHA DE SÁ (OAB 8463/PB), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS (OAB 13040/PB)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

DAISY CARREIRA CAMARA

Advogado

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

DAISY CARREIRA CAMARA

Advogado

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

BRUNO MAIA BASTOS

Advogados

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA (OAB 23230/PB), HERMANO GADELHA DE SÁ (OAB 8463/PB), LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS (OAB 13040/PB)

Órgão

Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar

Classe

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL

Destinatário

DAISY CARREIRA CAMARA

Advogado

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB)

Órgão

16ª Vara Cível da Capital

Classe

TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE

Destinatário

DAISY CARREIRA CAMARA

Advogado

BRUNO MAIA BASTOS (OAB 8430/PB)

Em contestação (ID 154616424), a ré arguiu preliminar de revogação dos benefícios da justiça gratuita. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta com base no Tema 123 do Supremo Tribunal Federal, sob a alegação de que o contrato da autora foi celebrado em 1993, sendo anterior à Lei nº 9.656/1998, e que a cobertura assistencial estaria estritamente limitada às cláusulas e condições expressamente pactuadas.

Impugnou os pedidos da inicial e requereu a total improcedência da demanda. A tentativa de conciliação em audiência virtual restou infrutífera (ID 157020328). A autora requereu o cumprimento provisório de astreintes pelo atraso no cumprimento da liminar (ID 157026473), o que foi indeferido pelo juízo por decisão de ID 157097625, relegando a discussão para o trânsito em julgado (ID 157097625). Instadas a especificarem provas, a ré pugnou pela expedição de ofício à ANS e consulta à CONITEC (ID 160227848), pedidos que foram indeferidos por decisão de ID 160549617 (ID 160549617).

A ré manifestou discordância em relação à Nota Técnica do NATJUS (ID 162167796). Certificado o decurso do prazo para manifestações (ID 162900622), os autos vieram conclusos para julgamento.

É o relatório.

Decido. PRELIMINAR A preliminar de indeferimento/revogação da justiça gratuita arguida pela ré (ID 154616421) deve ser rejeitada, porquanto a autora providenciou o recolhimento tempestivo das custas iniciais do processo (ID 129246759), o que demonstra a regularidade dos pressupostos processuais de distribuição e torna prejudicada a discussão acerca da concessão do benefício da gratuidade judiciária.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, por meio de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desse modo, considerando que a causa já se encontra em condições de julgamento, bem como em observância aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o processo, nos termos do art. 355, I, do CPC.

As provas documentais constantes dos autos, consistentes em laudos médicos, exames de imagem e na robusta Nota Técnica emitida pelo NATJUS (ID 160549618), são suficientes para a formação do convencimento deste juízo. Os pleitos de dilação probatória formulados pela operadora ré, consistentes na expedição de ofícios à Agência Nacional de Saúde Suplementar e à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (ID 160227848), revelam-se protelatórios e desprovidos de utilidade prática para o deslinde da controvérsia contratual, conforme fundamentado no id. 160549617, impondo-se o julgamento imediato da lide.

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde.

O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde.

O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão.

Dessa forma, ainda que o contrato tenha sido celebrado em data anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 (plano não regulamentado), as normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira imediata e complementar, especialmente no que se refere à análise de abusividade de cláusulas contratuais restritivas, à observância da boa-fé objetiva e à proteção da parte vulnerável. DO MÉRITO A controvérsia central reside em determinar a legalidade da recusa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, dos materiais cirúrgicos essenciais (componente femoral CPS, componente tibial CPS, insert polietileno CPS, kit de serra óssea, kit pulsavac e cimento ósseo ortopédico) prescritos para a realização do procedimento de Artroplastia Total do Joelho Direito da autora (ID 129244469), sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/1998 e não possui cobertura contratual para tais insumos (ID 154616421).

A recusa da operadora em fornecer os materiais específicos, fundamentada na data da contratação e na ausência de regulamentação do plano, demonstra-se abusiva e ilegal, violando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e o direito fundamental à vida e à integridade física da paciente. É incontroverso que o contrato firmado entre as partes no ano de 1993 é anterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde (ID 154616421).

Contudo, conforme consolidado na jurisprudência pátria, os contratos de plano de saúde configuram relação de trato sucessivo e submetem-se de forma cogente às regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A abusividade de cláusulas contratuais em avenças celebradas antes de 1999 pode e deve ser aferida à luz da Lei nº 8.078/1990. Nesse exato sentido, destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça aplicável à matéria, conforme jurisprudência constante dos autos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE . LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA . CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR .

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art . 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v .g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia .

5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1349647 RJ 2012/0218538-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2018) Assim, limitar o fornecimento de materiais necessários para a realização de cirurgia destinada ao controle ou acompanhamento de uma doença coberta pelo plano (como a gonartrose de joelho direito) atinge a própria essência do contrato de assistência médica.

É lícito à operadora definir quais doenças terão cobertura, mas é absolutamente vedado restringir o tipo, a quantidade ou o método de tratamento indispensável para a cura ou controle da referida enfermidade, quando prescrito pelo médico assistente. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA EM ADOLESCENTE PORTADOR DE ACONDROPLASIA. RECUSA PARCIAL DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO.

CORTE DE OSSO ULTRASSÔNICO. IMPRESCINDIBILIDADE DO INSUMO PARA O ATO CIRÚRGICO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA AUTONOMIA MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. MERA NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custear integralmente o material solicitado para a cirurgia. Tese de julgamento : A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de material indispensável a procedimento cirúrgico autorizado, sob pena de prática abusiva. A escolha dos materiais e técnicas cabíveis ao tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente. (0800079-91.2024.8.15.0201, Rel.

Gabinete

19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 14/10/2025) No caso em análise, a indicação médica e a necessidade dos insumos para a realização da artroplastia total do joelho direito (ID 129242948) foram amplamente demonstradas. O fato de o contrato ser antigo não retira a obrigação da operadora de custear os materiais necessários ao ato cirúrgico coberto, visto que a recusa do fornecimento dos insumos inviabiliza a realização do procedimento, impõe desvantagem exagerada ao consumidor e impede o regular prosseguimento do tratamento de saúde de forma segura, conforme atestado pela Nota Técnica do NATJUS nº 450092 (ID 160549618).

Dessa forma, fica confirmada a ilicitude da conduta da operadora ré ao negar a autorização dos materiais essenciais com base em formalismos e limitações contratuais que não podem prevalecer sobre a prescrição médica contemporânea, a boa-fé objetiva e a urgência no controle de patologia grave. Da Inaplicabilidade da Multa Cominatória (Astreintes) Considerando que a presente decisão de mérito confirma o direito da autora, mas a obrigação de fazer foi cumprida pela ré no curso da lide mediante a emissão das guias de autorização (ID 154616435 e ID 154616436), e não restou cabalmente comprovado o dolo manifesto da requerida em descumprir deliberadamente a ordem judicial, a execução ou a manutenção da multa cominatória torna-se desnecessária.

Prevalece o entendimento de que a finalidade da astreinte é garantir o cumprimento específico da obrigação, a qual é reafirmada e tornada definitiva por esta sentença, eximindo-se a análise da execução dos valores pretéritos. A confirmação da obrigação de fazer pelo mérito supera a discussão acerca do provimento liminar, não havendo que se falar em condenação ao pagamento de multa.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial, para CONFIRMAR a tutela provisória de evidência concedida na decisão de ID 131874028, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, de autorizar e custear integralmente o procedimento de Artroplastia Total do Joelho Direito realizado pela autora, DAISY CARREIRA CAMARA, incluindo o fornecimento e custeio de todos os materiais prescritos (componente femoral CPS, componente tibial CPS, insert polietileno CPS, kit de serra óssea, kit pulsavac e cimento ósseo ortopédico) (ID 154616435 e ID 154616436).

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, e após remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, independentemente de nova conclusão.

Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo.

Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Diligências necessárias.

Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

Em contestação (ID 154616424), a ré arguiu preliminar de revogação dos benefícios da justiça gratuita. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta com base no Tema 123 do Supremo Tribunal Federal, sob a alegação de que o contrato da autora foi celebrado em 1993, sendo anterior à Lei nº 9.656/1998, e que a cobertura assistencial estaria estritamente limitada às cláusulas e condições expressamente pactuadas.

Impugnou os pedidos da inicial e requereu a total improcedência da demanda. A tentativa de conciliação em audiência virtual restou infrutífera (ID 157020328). A autora requereu o cumprimento provisório de astreintes pelo atraso no cumprimento da liminar (ID 157026473), o que foi indeferido pelo juízo por decisão de ID 157097625, relegando a discussão para o trânsito em julgado (ID 157097625). Instadas a especificarem provas, a ré pugnou pela expedição de ofício à ANS e consulta à CONITEC (ID 160227848), pedidos que foram indeferidos por decisão de ID 160549617 (ID 160549617).

A ré manifestou discordância em relação à Nota Técnica do NATJUS (ID 162167796). Certificado o decurso do prazo para manifestações (ID 162900622), os autos vieram conclusos para julgamento.

É o relatório.

Decido. PRELIMINAR A preliminar de indeferimento/revogação da justiça gratuita arguida pela ré (ID 154616421) deve ser rejeitada, porquanto a autora providenciou o recolhimento tempestivo das custas iniciais do processo (ID 129246759), o que demonstra a regularidade dos pressupostos processuais de distribuição e torna prejudicada a discussão acerca da concessão do benefício da gratuidade judiciária.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, por meio de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desse modo, considerando que a causa já se encontra em condições de julgamento, bem como em observância aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o processo, nos termos do art. 355, I, do CPC.

As provas documentais constantes dos autos, consistentes em laudos médicos, exames de imagem e na robusta Nota Técnica emitida pelo NATJUS (ID 160549618), são suficientes para a formação do convencimento deste juízo. Os pleitos de dilação probatória formulados pela operadora ré, consistentes na expedição de ofícios à Agência Nacional de Saúde Suplementar e à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (ID 160227848), revelam-se protelatórios e desprovidos de utilidade prática para o deslinde da controvérsia contratual, conforme fundamentado no id. 160549617, impondo-se o julgamento imediato da lide.

DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde.

O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde.

O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão.

Dessa forma, ainda que o contrato tenha sido celebrado em data anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 (plano não regulamentado), as normas de ordem pública do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira imediata e complementar, especialmente no que se refere à análise de abusividade de cláusulas contratuais restritivas, à observância da boa-fé objetiva e à proteção da parte vulnerável. DO MÉRITO A controvérsia central reside em determinar a legalidade da recusa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, dos materiais cirúrgicos essenciais (componente femoral CPS, componente tibial CPS, insert polietileno CPS, kit de serra óssea, kit pulsavac e cimento ósseo ortopédico) prescritos para a realização do procedimento de Artroplastia Total do Joelho Direito da autora (ID 129244469), sob o argumento de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/1998 e não possui cobertura contratual para tais insumos (ID 154616421).

A recusa da operadora em fornecer os materiais específicos, fundamentada na data da contratação e na ausência de regulamentação do plano, demonstra-se abusiva e ilegal, violando a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde e o direito fundamental à vida e à integridade física da paciente. É incontroverso que o contrato firmado entre as partes no ano de 1993 é anterior à vigência da Lei dos Planos de Saúde (ID 154616421).

Contudo, conforme consolidado na jurisprudência pátria, os contratos de plano de saúde configuram relação de trato sucessivo e submetem-se de forma cogente às regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor. A abusividade de cláusulas contratuais em avenças celebradas antes de 1999 pode e deve ser aferida à luz da Lei nº 8.078/1990. Nesse exato sentido, destaca-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça aplicável à matéria, conforme jurisprudência constante dos autos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANOS DE SAÚDE . LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES. CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA . CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR .

DECISÃO

MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Não configura ofensa ao art . 535 do CPC/73 o fato de o col. Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

2. As regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor.

3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v .g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia .

5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1349647 RJ 2012/0218538-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2018) Assim, limitar o fornecimento de materiais necessários para a realização de cirurgia destinada ao controle ou acompanhamento de uma doença coberta pelo plano (como a gonartrose de joelho direito) atinge a própria essência do contrato de assistência médica.

É lícito à operadora definir quais doenças terão cobertura, mas é absolutamente vedado restringir o tipo, a quantidade ou o método de tratamento indispensável para a cura ou controle da referida enfermidade, quando prescrito pelo médico assistente. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA EM ADOLESCENTE PORTADOR DE ACONDROPLASIA. RECUSA PARCIAL DE MATERIAIS SOLICITADOS PELO MÉDICO.

CORTE DE OSSO ULTRASSÔNICO. IMPRESCINDIBILIDADE DO INSUMO PARA O ATO CIRÚRGICO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. INTERFERÊNCIA INDEVIDA NA AUTONOMIA MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. MERA NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE ABALO EXTRAPATRIMONIAL. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...)

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido para excluir a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, mantida a obrigação de custear integralmente o material solicitado para a cirurgia. Tese de julgamento : A operadora de plano de saúde não pode recusar cobertura de material indispensável a procedimento cirúrgico autorizado, sob pena de prática abusiva. A escolha dos materiais e técnicas cabíveis ao tratamento é prerrogativa exclusiva do médico assistente. (0800079-91.2024.8.15.0201, Rel.

Gabinete

19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 14/10/2025) No caso em análise, a indicação médica e a necessidade dos insumos para a realização da artroplastia total do joelho direito (ID 129242948) foram amplamente demonstradas. O fato de o contrato ser antigo não retira a obrigação da operadora de custear os materiais necessários ao ato cirúrgico coberto, visto que a recusa do fornecimento dos insumos inviabiliza a realização do procedimento, impõe desvantagem exagerada ao consumidor e impede o regular prosseguimento do tratamento de saúde de forma segura, conforme atestado pela Nota Técnica do NATJUS nº 450092 (ID 160549618).

Dessa forma, fica confirmada a ilicitude da conduta da operadora ré ao negar a autorização dos materiais essenciais com base em formalismos e limitações contratuais que não podem prevalecer sobre a prescrição médica contemporânea, a boa-fé objetiva e a urgência no controle de patologia grave. Da Inaplicabilidade da Multa Cominatória (Astreintes) Considerando que a presente decisão de mérito confirma o direito da autora, mas a obrigação de fazer foi cumprida pela ré no curso da lide mediante a emissão das guias de autorização (ID 154616435 e ID 154616436), e não restou cabalmente comprovado o dolo manifesto da requerida em descumprir deliberadamente a ordem judicial, a execução ou a manutenção da multa cominatória torna-se desnecessária.

Prevalece o entendimento de que a finalidade da astreinte é garantir o cumprimento específico da obrigação, a qual é reafirmada e tornada definitiva por esta sentença, eximindo-se a análise da execução dos valores pretéritos. A confirmação da obrigação de fazer pelo mérito supera a discussão acerca do provimento liminar, não havendo que se falar em condenação ao pagamento de multa.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados na petição inicial, para CONFIRMAR a tutela provisória de evidência concedida na decisão de ID 131874028, tornando definitiva a obrigação da ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, de autorizar e custear integralmente o procedimento de Artroplastia Total do Joelho Direito realizado pela autora, DAISY CARREIRA CAMARA, incluindo o fornecimento e custeio de todos os materiais prescritos (componente femoral CPS, componente tibial CPS, insert polietileno CPS, kit de serra óssea, kit pulsavac e cimento ósseo ortopédico) (ID 154616435 e ID 154616436).

Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, e após remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, independentemente de nova conclusão.

Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo.

Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Diligências necessárias.

Cumpra-se. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

A CONITEC tem por finalidade assessorar o Ministério da Saúde nos processos de incorporação, exclusão ou alteração de tecnologias no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), não possuindo atribuição relacionada à regulação de contratos de planos privados de assistência à saúde ou à definição de cobertura assistencial no setor suplementar. Desse modo, a controvérsia dos autos não se insere no âmbito de competência da CONITEC, razão pela qual indefiro a expedição de ofício ao referido órgão.

Diante do exposto:

1. INDEFIRO a expedição de ofício à ANS e a consulta à CONITEC;

2. Faço juntada da nota técnica anexa a esta decisão e determino a intimação das partes para manifestação sobre seu conteúdo no prazo de 10 (dez) dias. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos para julgamento. Intimações feitas pelo gabinete.

Intime-se.

Cumpra-se com urgência. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente.

Ante o exposto INDEFIRO o pedido de execução para levantamento de valores a título de multa astreintes, antes da sua confirmação em sentença de mérito transitada em julgado. Ainda, para regular prosseguimento do feito, apresentada Contestação nos autos (ID 154616424), cumpra-se as demais determinações da decisão de ID 131874028: Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação.

Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência. O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC).

Cumpra-se. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Maria Carmen H. R. Freire Farinha Juíza de Direito em substituição

A RÉ apresentou manifestação prévia (ID 131468037) defendendo o indeferimento da tutela, sob a alegação central de que a Autora é beneficiária de plano de assistência à saúde na modalidade coletiva não adaptado aos regramentos da Lei n.º 9.656/98, tratando-se, portanto, de um plano não regulamentado, cujo instrumento foi celebrado no ano de 1993, e que a cobertura assistencial estaria estritamente limitada às cláusulas e condições expressamente pactuadas.

A parte RÉ sustenta, ainda, que a negativa de cobertura dos materiais não seria abusiva ou ilícita, citando o Tema n.º 123 do Supremo Tribunal Federal como precedente que prestigiaria a irretroatividade da Lei n.º 9.656/98 e a prevalência dos pactos celebrados anteriormente à sua vigência, afastando a aplicação do Rol de Procedimentos da ANS. O polo passivo alegou, ademais, a ausência de perigo de dano imediato, a fragilidade da prova quanto à probabilidade do direito invocado e a presença de periculum in reverso em caso de deferimento da medida.

Vieram os autos conclusos para apreciação da tutela de urgência.

É o breve relatório.

Decido. Da aplicação do princípio da fungibilidade das tutelas provisórias Embora a parte autora tenha formulado pedido sob a denominação de tutela de urgência, o exame dos autos revela tratar-se, na realidade, de hipótese de tutela de evidência, nos termos do art. 311 do Código de Processo Civil. No âmbito do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, verifica-se que muitas demandas, embora formuladas sob a rubrica de tutela de urgência, não configuram situações de emergência médica que impliquem risco iminente à vida ou à integridade física do beneficiário.

Em tais hipóteses, impõe-se o exame do pedido sob a ótica da tutela de evidência, uma vez que a controvérsia se limita ao reconhecimento de direito cuja probabilidade jurídica decorre de entendimento consolidado e de teses firmadas pelos tribunais superiores, especialmente pelo Superior Tribunal de Justiça, afastando-se, assim, a exigência de demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

O princípio da fungibilidade das tutelas provisórias autoriza o magistrado a conceder a medida adequada ao direito material evidenciado, independentemente da nomenclatura adotada pela parte, desde que presentes seus pressupostos específicos. Trata-se de aplicação direta dos princípios da instrumentalidade das formas e da efetividade da tutela jurisdicional, que visam evitar a negação de prestação jurisdicional em razão de mero erro técnico na formulação do pedido.

Desse modo, à luz do princípio da fungibilidade das tutelas provisórias e diante da natureza predominantemente jurídica da controvérsia, procede-se à análise do pedido liminar, considerando os pressupostos legais aplicáveis e a evidência do direito invocado, a fim de avaliar a pertinência e a necessidade de concessão, ou não, da medida requerida. Da tutela de evidência O art. 311 do Código de Processo Civil consagra a denominada tutela provisória de evidência, modalidade que visa assegurar a imediata satisfação do direito cuja probabilidade jurídica é manifesta, prescindindo da demonstração do perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, típico das tutelas de urgência.

Tal modalidade de tutela provisória, alicerçada nos princípios da efetividade da jurisdição e da duração razoável do processo (arts. 4º e 5º, LXXVIII, da Constituição Federal), permite ao magistrado antecipar os efeitos da decisão final quando o direito alegado se apresenta manifestamente comprovado, seja em razão da robustez da prova documental que o sustenta, seja por encontrar respaldo em precedente vinculante, súmula ou jurisprudência pacificada dos tribunais superiores.

Dispõe o referido dispositivo legal: Art. 311. A tutela da evidência será concedida independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo quando:

I – ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte;

II – as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante;

III – se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito;

IV – a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável. O fundamento central da tutela de evidência é, portanto, o alto grau de probabilidade jurídica do direito afirmado, em substituição à urgência temporal. Trata-se de modalidade destinada a evitar que o formalismo processual e a morosidade da marcha procedimental inviabilizem a concretização de direitos cuja existência se apresenta notória, não havendo razão para aguardar a formação integral do contraditório quando o ordenamento jurídico já oferece substrato normativo e jurisprudencial consolidado que autoriza a pronta entrega da tutela jurisdicional.

No caso em tela, o Autor fundamentou seu pedido de antecipação dos efeitos da tutela na suposta urgência que o seu quadro clínico impunha. No entanto, o extenso e detalhado relatório da Nota Técnica 450092 do Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus), um órgão auxiliar deste Juízo, é taxativo ao afastar o caráter de urgência do procedimento. Contudo, a mesma Nota Técnica, ao tempo em que afasta a urgência, robustece de maneira singular a probabilidade do direito da Autora, fornecendo elementos consistentes para a concessão da tutela provisória sob a modalidade da tutela de evidência, nos termos do artigo 311 do Código de Processo Civil.

A Nota Técnica do NatJus 450092 funciona como um instrumento técnico-científico robusto, elaborado por profissionais da área de saúde com o propósito de subsidiar a decisão judicial. Sua análise não apenas confirmou o diagnóstico da Autora (Gonartrose [artrose do joelho] – CID M17) e a necessidade de intervenção, mas também endossou a eficácia e segurança dos procedimentos solicitados. Explicitamente, a conclusão da Nota Técnica é "Favorável à solicitação", com as seguintes justificativas: Considerando que a requerente é portadora de gonartrose avançada do joelho direito, com alterações degenerativas tricompartmentais; considerando que houve falha do tratamento conservador previamente instituído; considerando que há prescrição médica fundamentada indicando a artroplastia total do joelho como tratamento definitivo; considerando que os materiais solicitados são indispensáveis e diretamente vinculados ao ato cirúrgico; considerando que a tecnologia está incorporada ao SUS e amplamente respaldada por diretrizes clínicas nacionais e internacionais; considerando que existem evidências científicas consistentes quanto à eficácia e segurança da artroplastia total do joelho; considerando que a negativa do fornecimento dos insumos inviabiliza a realização do procedimento e pode acarretar agravamento do quadro clínico e prejuízo à qualidade de vida da paciente; conclui-se que a tecnologia solicitada é adequada, necessária, eficaz e segura para o tratamento do caso em análise, sendo recomendável o fornecimento integral dos materiais cirúrgicos prescritos para viabilizar a realização da artroplastia total do joelho direito.

Esta conclusão favorável do NatJus, baseada em evidências científicas e na avaliação da condição da paciente, preenche o requisito da "prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor" com um grau de evidência que dificilmente seria infirmado pela RÉ sem uma contraprova igualmente robusta. Do contrato não regulamentado A operadora, em sua manifestação prévia (ID 131468037), reiterou a negativa administrativa alegando a inexistência de regulamentação contratual pela Lei nº 9.656/98 e, por conseguinte, na ausência de previsão contratual para a cobertura do exame prescrito à beneficiária.

Ainda que o contrato de assistência à saúde sub judice tenha sido celebrado em 1993, antes da vigência da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e seja considerado um plano não regulamentado, tal circunstância não o exime da aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei n.º 8.078/90). A relação jurídica estabelecida entre a beneficiária idosa e a operadora de saúde se enquadra perfeitamente no conceito de relação de consumo, tratando-se, ademais, de um contrato de adesão, no qual a vulnerabilidade da consumidora é presumida e acentuada pelo fato de se tratar de matéria sensível que envolve o direito fundamental à saúde e à vida.

Assim, todos os ditames do CDC, notadamente os que versam sobre a proteção da boa-fé objetiva, a função social do contrato e a repressão a cláusulas abusivas, são aplicáveis à integralidade do pacto. A tese defensiva da operadora de saúde, que se escuda na natureza não regulamentada do contrato e na citação ao Tema n.º 123 do STF para justificar a negativa de fornecimento dos materiais, deve ser analisada com a devida cautela.

O precedente invocado refere-se primariamente à irretroatividade da Lei n.º 9.656/98 no que tange à inclusão de novas doenças ou coberturas que não estavam previstas no contrato original. Contudo, tal entendimento não convalida a nulidade de pleno direito das cláusulas contratuais que sejam consideradas iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, conforme preceitua o art. 51, IV, do CDC, e nem permite o esvaziamento da finalidade do contrato, que é a garantia da assistência à saúde.

A Autora busca a Artroplastia Total do Joelho Direito para tratar a gonartrose avançada, que é uma doença ortopédica cuja cobertura assistencial está, de maneira implícita ou explícita, assegurada no contrato. A recusa em custear os materiais e implantes essenciais à realização do procedimento cirúrgico, tecnicamente chamado de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico (OPME), representa, na prática, uma negativa de cobertura do próprio tratamento, desvirtuando o objeto contratual e frustrando a legítima expectativa da consumidora.

Nesse contexto, a cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais imprescindíveis ao sucesso do procedimento médico-cirúrgico para tratamento de doença que possui cobertura contratual, ainda que presente em contrato não regulamentado, é manifestamente abusiva e, por consequência, nula de pleno direito, nos termos do Art. 51, inciso IV, do CDC, por configurar uma restrição que coloca o consumidor em desvantagem exagerada e é incompatível com a boa-fé e a equidade que devem permear as relações consumeristas, especialmente aquelas que tangenciam o direito à saúde.

Assim, diante da evidência do direito da Autora, configurada pela harmonização da prova documental, laudo do médico assistente e, sobremaneira, pela Nota Técnica do NatJus, que valida a pertinência e a segurança do procedimento, impõe-se a concessão da tutela provisória na modalidade de tutela de evidência, independentemente da demonstração do periculum in mora.

DISPOSITIVO

Ante todo o exposto, DEFIRO a tutela provisória de evidência determinando à UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que, no prazo de 30 (trinta) dias, autorize e custei integralmente, preferencialmente em rede credenciada, os procedimentos de ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO DIREITO, incluindo os materiais prescritos, independente de marca específica, conforme prescrição médica constante dos autos.

O descumprimento implicará pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além do bloqueio de ativos financeiros do demandado no valor necessário à realização do tratamento, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. Considerando a necessidade de adequação do rito processual às peculiaridades do conflito, bem como em observância ao princípio da duração razoável do processo, deixo, por ora, de designar audiência de conciliação, tendo em vista a impossibilidade deste juízo de concentrar tais atos sem comprometer o regular funcionamento desta unidade judiciária, nos termos do artigo 139, inciso VI, do Código de Processo Civil e do Enunciado nº 35 da ENFAM.

Dessa forma, determino a citação do réu para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, o que poderá ensejar a presunção de veracidade dos fatos articulados na petição inicial. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência.

O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido. Ressalto que o prazo concedido possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC.

DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO a presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014.

Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa - PB , datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito