Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. A. O. D. M..
RÉU: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SA´=UDE LTDA. S E N T E N Ç A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA PROCESSO Nº 0802826-79.2020.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, DIREITO DA SAÚDE]
Vistos, etc. P. A. O. D. M., menor, representado por sua genitora PRISCILLA MARIA FERREIRA DE OLIVEIRA, ambos já qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que: 1) é segurado pelo plano de saúde oferecido pela promovida; 2) conta com 4 (quatro) anos de idade e foi diagnosticado com transtorno do espectro do autista (TEA), com CID 10 F84.0), distúrbio no desenvolvimento cerebral decorrente de causa multifatorial, que compromete severamente a linguagem e afeta o sistema interativo pré-linguístico inato, causando-lhe prejuízo na socialização, autonomia e aprendizagem; 3) o tratamento do autismo demanda a intervenção clínica imediata e intensiva destacada pela médica que acompanha a criança; 4) a Neuropediatra que acompanha o postulante, Dra Bianca C. Serafim (CRM/PB 7265), prescreveu em detalhes o programa ABA (Applied Behavior Analysis) como tratamento; 5) foi formulado requerimento administrativo perante SMILE SAÚDE, solicitando, justamente, a cobertura de todo o tratamento necessário ao autor, sendo negado algumas terapias, bem como limitando a quantidade de sessões anuais, furtando-se, portanto, em cumprir suas obrigações legais de cobertura mínima; 6) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial. Ao final, requereu a concessão de tutela para que a promovida fosse compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, nos seus exatos limites e indicações, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). No mérito, pugnou pela procedência do pedido para ratificar a tutela, tornando-a definitiva, bem como para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou documentos. Tutela parcialmente deferida no ID: 30632286, para determinar que a demandada adotasse medidas necessárias e as comprovasse documentalmente nos autos, a garantia à parte autora ao tratamento indicado no atestado médico de ID: 29745915, excetuando-se o tratamento de Musicoterapia e Educador Físico, bem como para que a promovida não estabelecesse limite ao número de sessões ao tratamento indicado. A promovida apresentou contestação no ID: 34217272, aduzindo, em suma, que: 1) por iniciativa do autor, a questão foi submetida à análise da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que abriu processo fiscalizatório em face da Operadora de planos de Saúde; 2) após apresentação de defesa por parte da Operadora de Planos de Saúde, demonstrando ter agido dentro das balizas entabuladas pelo legislador para o caso sob lume, a Agência Nacional de Saúde Suplementar julgou improcedente a demanda aberta pelo beneficiário; 3) o STJ já decidiu que o rol da ANS é taxativo; 4) a Operadora não negou qualquer procedimento, mas apenas informou que as liberações ocorreriam conforme Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar; 5) considerando o caráter taxativo do Rol de Procedimentos, a Ré não incidiu em qualquer ilicitude, agindo apenas em exercício regular de direito conferido por lei; 6) o referido Rol constitui a referência mínima obrigatória para cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, determinando em seu anexo II, a quantidade de sessões de cada especialidade a serem cobertas pelas operadoras de planos de saúde; 7) considerando que o número de sessões propostas pelo médico assistente ultrapassa o número de sessões de cobertura integral determinado pelo Rol da ANS, necessária é a implantação do regime de coparticipação no caso dos autos, visando garantir o equilíbrio financeiro do contrato entabulado entre as partes, nos moldes da jurisprudência já pacificada no STJ; 8) o número de sessões disponibilizado pelo Rol da ANS se renova a cada ano de contrato, portanto a suspensão não ocorre ad aeternum, mas somente quando atingido o número de sessões anuais do contrato; 9) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não existe qualquer previsão acerca da realização de sessões ou qualquer tipo de procedimento com educador físico, pois, como verificado por este juízo quando da decisão liminar, este profissional não integra o objeto do contrato de planos de saúde, entretanto, podem ser realizados procedimentos reabilitação e fortalecimento muscular com fisioterapeuta, dentro dos limites do rol da ANS; 10) inexistência de danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. No ID: 35706422, a parte autora alegou que a clínica FONOMAIS informou que havia requerido o descredenciamento junto a operadora de saúde. Assim, o devido atendimento se daria até 23/12/2020. No entanto, para surpresa dos usuários da SMILE, a FONOMAIS informou no dia 20/10/2020 que a partir do dia 22/10/2020 estariam suspensos os atendimentos aos usuários desta operadora. Aduziu que a não continuidade no tratamento de forma contínua e indeterminada poderá interferir negativamente na boa evolução do paciente, conforme destaca a médica que acompanha o autor. Ao final, requereu a concessão de tutela para determinar que a clínica FONOMAIS procedece com a continuidade do tratamento do autor, com as devidas expensas as custas da operadora de saúde SMILE SAUDE, até 23/12/2020, conforme comunicado aos seus usuários. Manifestação da parte promovida no ID: 36867064. Já no ID: 41395256, o promovente aduziu que o plano de saúde demandado, no intuito de dificultar o acesso dos menores às terapias inviabilizando a prestação do serviço, havia alterado os contratos com as clínicas conveniadas para que cada uma ofertasse no máximo duas modalidades de terapia para cada uma. Alegou que realizava as terapias, anteriormente, em uma única clínica, ficando o mesmo o dia inteiro no mesmo ambiente, sem qualquer estresse., ao passo que o deslocamento de uma clínica para outra, causa bastante estresse no autor, prejudicando o seu desenvolvimento. Ao final, requereu a concessão de tutela incidental para determinar que a requerida que promovesse a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor, conforme nova prescrição médica anexa, nos seus exatos limites e indicações, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), com a preferência de escolha do autor, da clínica credenciada para a aplicação das referidas terapias. Manifestação da parte promovida no ID: 42284260. Intimada, a parte ré informou que adotaria as providências necessárias ao tratamento do autor, aduzindo, inclusive, que não havia óbice à concessão deste em um único prestador (ID: 42284260). Instadas as partes acerca da produção de novas provas, pugnou a promovida pela produção de prova pericial (ID: 69291714). Parecer ministerial (ID: 63168214) pelo acolhimento parcial do pedido. No ID: 85052849, a parte autora alegou que houve a suspensão do tratamento do autor, arguindo que a parte ré não teria efetuado o pagamento junto à Clínica Alcance, onde realiza as suas terapias, pugnando pelo reembolso dos valores pagos e pela regularização das pendências financeiras perante a clínica, sob pena de multa, juntando documentos. Já no ID: 106620623, foi determinada a intimação da parte promovida para que se manifestasse acerca da petição supra, bem como para que ratificasse o interesse na produção da prova pericial requerida, implicando o seu silêncio em desistência da prova. Em que pese intimada, a parte demandada não se manifestou. Novo parecer ministerial (ID: 109280676), desta feita, pela procedência integral do pedido. É O RELATÓRIO. DECIDO. Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do C.P.C. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1. Da incidência do C.D.C O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol. Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. Compulsando os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID: 29745915 – Médica Bianca C. Serafim - CRM/PB nº 7265) diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, conforme Laudo retro, entretanto, a promovida não respondeu à solicitação da parte autora (ID's: 29745920 e 30481804). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia. Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora. Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato. Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem. Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora. Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO C.D.C - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do C.P.C/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida. A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos. Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do C.D.C. (TJ/MG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017). Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do C.D.C e do artigo 196 da C.F. 2.1. Da musicoterapia e do educador físico Quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde, daí porque, mesmo integrando de alguma forma o tratamento global do menor, a ausência de previsão contratual desobriga o plano de saúde de seu cumprimento, neste particular. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Não é possível a análise de tese alegada pela primeira vez nas razões do recurso especial, por se tratar de evidente inovação recursal. 4. Recurso especial não conhecido. DECISÃO (...) Caso dos autos em que, quanto à musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, a ANS já se manifestou expressamente acerca da ausência de dever de cobertura, no Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. (…) (REsp n. 2.057.670, Ministra Nancy Andrighi, D.J.e de 15/01/2024.) Desta feita, como já mencionado na decisão da tutela deferida, não há como deferir tal tratamento. 3. Limitação de sessões Quanto ao custeio de sessões além do limite previsto no Rol da ANS, convém destacar que a própria ANS deliberou que beneficiários de planos de saúde, portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País, passaram a ter direito a número ilimitado de sessões para o tratamento de autismo, no âmbito da Resolução nº 469, de 9 de julho de 2021. Além disso, a cobertura de consultas ou sessões com nutricionista está expressamente prevista como obrigatória pelo art. 18, caput, III, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, o que afasta o argumento da falta de previsão no rol da ANS. Com efeito, este é atual entendimento do STJ: "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, [...], que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.' 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, D.J.e de 31/8/2022.) Inexiste, portanto, motivos para que sejam limitados os números de sessões dos procedimentos deferidos. 4. Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral. Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa. Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTISMO. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS. REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...). Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral. Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº 70084947779, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021). Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais. DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para determinar que a promovida garanta o tratamento indicado no atestado médico de ID: 29745915, excetuando-se os tratamentos de Musicoterapia e educador físico, sem limitação de sessões das mencionadas terapias. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do C.P.C), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do C.P.C, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJ/PB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no Portal do P.J.E, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB,15 de setembro de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito
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SENTENÇA
AUTOR: P. A. O. D. M..
RÉU: ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SA´=UDE LTDA. S E N T E N Ç A
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA PROCESSO Nº 0802826-79.2020.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, DIREITO DA SAÚDE]
Vistos, etc. P. A. O. D. M., menor, representado por sua genitora PRISCILLA MARIA FERREIRA DE OLIVEIRA, ambos já qualificados nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que: 1) é segurado pelo plano de saúde oferecido pela promovida; 2) conta com 4 (quatro) anos de idade e foi diagnosticado com transtorno do espectro do autista (TEA), com CID 10 F84.0), distúrbio no desenvolvimento cerebral decorrente de causa multifatorial, que compromete severamente a linguagem e afeta o sistema interativo pré-linguístico inato, causando-lhe prejuízo na socialização, autonomia e aprendizagem; 3) o tratamento do autismo demanda a intervenção clínica imediata e intensiva destacada pela médica que acompanha a criança; 4) a Neuropediatra que acompanha o postulante, Dra Bianca C. Serafim (CRM/PB 7265), prescreveu em detalhes o programa ABA (Applied Behavior Analysis) como tratamento; 5) foi formulado requerimento administrativo perante SMILE SAÚDE, solicitando, justamente, a cobertura de todo o tratamento necessário ao autor, sendo negado algumas terapias, bem como limitando a quantidade de sessões anuais, furtando-se, portanto, em cumprir suas obrigações legais de cobertura mínima; 6) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial. Ao final, requereu a concessão de tutela para que a promovida fosse compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, nos seus exatos limites e indicações, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). No mérito, pugnou pela procedência do pedido para ratificar a tutela, tornando-a definitiva, bem como para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Juntou documentos. Tutela parcialmente deferida no ID: 30632286, para determinar que a demandada adotasse medidas necessárias e as comprovasse documentalmente nos autos, a garantia à parte autora ao tratamento indicado no atestado médico de ID: 29745915, excetuando-se o tratamento de Musicoterapia e Educador Físico, bem como para que a promovida não estabelecesse limite ao número de sessões ao tratamento indicado. A promovida apresentou contestação no ID: 34217272, aduzindo, em suma, que: 1) por iniciativa do autor, a questão foi submetida à análise da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que abriu processo fiscalizatório em face da Operadora de planos de Saúde; 2) após apresentação de defesa por parte da Operadora de Planos de Saúde, demonstrando ter agido dentro das balizas entabuladas pelo legislador para o caso sob lume, a Agência Nacional de Saúde Suplementar julgou improcedente a demanda aberta pelo beneficiário; 3) o STJ já decidiu que o rol da ANS é taxativo; 4) a Operadora não negou qualquer procedimento, mas apenas informou que as liberações ocorreriam conforme Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar; 5) considerando o caráter taxativo do Rol de Procedimentos, a Ré não incidiu em qualquer ilicitude, agindo apenas em exercício regular de direito conferido por lei; 6) o referido Rol constitui a referência mínima obrigatória para cobertura por parte das operadoras de planos de saúde, determinando em seu anexo II, a quantidade de sessões de cada especialidade a serem cobertas pelas operadoras de planos de saúde; 7) considerando que o número de sessões propostas pelo médico assistente ultrapassa o número de sessões de cobertura integral determinado pelo Rol da ANS, necessária é a implantação do regime de coparticipação no caso dos autos, visando garantir o equilíbrio financeiro do contrato entabulado entre as partes, nos moldes da jurisprudência já pacificada no STJ; 8) o número de sessões disponibilizado pelo Rol da ANS se renova a cada ano de contrato, portanto a suspensão não ocorre ad aeternum, mas somente quando atingido o número de sessões anuais do contrato; 9) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não existe qualquer previsão acerca da realização de sessões ou qualquer tipo de procedimento com educador físico, pois, como verificado por este juízo quando da decisão liminar, este profissional não integra o objeto do contrato de planos de saúde, entretanto, podem ser realizados procedimentos reabilitação e fortalecimento muscular com fisioterapeuta, dentro dos limites do rol da ANS; 10) inexistência de danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. No ID: 35706422, a parte autora alegou que a clínica FONOMAIS informou que havia requerido o descredenciamento junto a operadora de saúde. Assim, o devido atendimento se daria até 23/12/2020. No entanto, para surpresa dos usuários da SMILE, a FONOMAIS informou no dia 20/10/2020 que a partir do dia 22/10/2020 estariam suspensos os atendimentos aos usuários desta operadora. Aduziu que a não continuidade no tratamento de forma contínua e indeterminada poderá interferir negativamente na boa evolução do paciente, conforme destaca a médica que acompanha o autor. Ao final, requereu a concessão de tutela para determinar que a clínica FONOMAIS procedece com a continuidade do tratamento do autor, com as devidas expensas as custas da operadora de saúde SMILE SAUDE, até 23/12/2020, conforme comunicado aos seus usuários. Manifestação da parte promovida no ID: 36867064. Já no ID: 41395256, o promovente aduziu que o plano de saúde demandado, no intuito de dificultar o acesso dos menores às terapias inviabilizando a prestação do serviço, havia alterado os contratos com as clínicas conveniadas para que cada uma ofertasse no máximo duas modalidades de terapia para cada uma. Alegou que realizava as terapias, anteriormente, em uma única clínica, ficando o mesmo o dia inteiro no mesmo ambiente, sem qualquer estresse., ao passo que o deslocamento de uma clínica para outra, causa bastante estresse no autor, prejudicando o seu desenvolvimento. Ao final, requereu a concessão de tutela incidental para determinar que a requerida que promovesse a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor, conforme nova prescrição médica anexa, nos seus exatos limites e indicações, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), com a preferência de escolha do autor, da clínica credenciada para a aplicação das referidas terapias. Manifestação da parte promovida no ID: 42284260. Intimada, a parte ré informou que adotaria as providências necessárias ao tratamento do autor, aduzindo, inclusive, que não havia óbice à concessão deste em um único prestador (ID: 42284260). Instadas as partes acerca da produção de novas provas, pugnou a promovida pela produção de prova pericial (ID: 69291714). Parecer ministerial (ID: 63168214) pelo acolhimento parcial do pedido. No ID: 85052849, a parte autora alegou que houve a suspensão do tratamento do autor, arguindo que a parte ré não teria efetuado o pagamento junto à Clínica Alcance, onde realiza as suas terapias, pugnando pelo reembolso dos valores pagos e pela regularização das pendências financeiras perante a clínica, sob pena de multa, juntando documentos. Já no ID: 106620623, foi determinada a intimação da parte promovida para que se manifestasse acerca da petição supra, bem como para que ratificasse o interesse na produção da prova pericial requerida, implicando o seu silêncio em desistência da prova. Em que pese intimada, a parte demandada não se manifestou. Novo parecer ministerial (ID: 109280676), desta feita, pela procedência integral do pedido. É O RELATÓRIO. DECIDO. Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do C.P.C. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1. Da incidência do C.D.C O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol. Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. Compulsando os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID: 29745915 – Médica Bianca C. Serafim - CRM/PB nº 7265) diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, conforme Laudo retro, entretanto, a promovida não respondeu à solicitação da parte autora (ID's: 29745920 e 30481804). A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia. Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora. Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato. Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem. Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora. Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO C.D.C - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do C.P.C/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida. A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos. Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do C.D.C. (TJ/MG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017). Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do C.D.C e do artigo 196 da C.F. 2.1. Da musicoterapia e do educador físico Quanto à musicoterapia fugiria completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde, daí porque, mesmo integrando de alguma forma o tratamento global do menor, a ausência de previsão contratual desobriga o plano de saúde de seu cumprimento, neste particular. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE.1. Ação de obrigação de fazer. 2. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o conhecimento do recurso especial. 3. Não é possível a análise de tese alegada pela primeira vez nas razões do recurso especial, por se tratar de evidente inovação recursal. 4. Recurso especial não conhecido. DECISÃO (...) Caso dos autos em que, quanto à musicoterapia, hidroterapia e equoterapia, a ANS já se manifestou expressamente acerca da ausência de dever de cobertura, no Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. (…) (REsp n. 2.057.670, Ministra Nancy Andrighi, D.J.e de 15/01/2024.) Desta feita, como já mencionado na decisão da tutela deferida, não há como deferir tal tratamento. 3. Limitação de sessões Quanto ao custeio de sessões além do limite previsto no Rol da ANS, convém destacar que a própria ANS deliberou que beneficiários de planos de saúde, portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País, passaram a ter direito a número ilimitado de sessões para o tratamento de autismo, no âmbito da Resolução nº 469, de 9 de julho de 2021. Além disso, a cobertura de consultas ou sessões com nutricionista está expressamente prevista como obrigatória pelo art. 18, caput, III, da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, o que afasta o argumento da falta de previsão no rol da ANS. Com efeito, este é atual entendimento do STJ: "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, [...], que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.' 3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, D.J.e de 31/8/2022.) Inexiste, portanto, motivos para que sejam limitados os números de sessões dos procedimentos deferidos. 4. Do dano moral Ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral. Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa. Neste sentido, em aplicação análoga: APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AUTISMO. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA DEVIDA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA EM RELAÇÃO À PARTE DOS TRATAMENTOS. REDUÇÃO DO PERCENTUAL PREVISTO NO INSTRUMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. (...). Outrossim, tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. No entanto, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela cf/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A situação retratada corresponde a mero aborrecimento decorrente de descumprimento de contrato de prestação de serviço que deve ser visto como um problema que não fugiu à regularidade das circunstâncias que perfazem o caso, inexistindo excepcionalidade — cuja comprovação era incumbência da parte autora, nos termos do artigo 373, inciso i, do código de processo civil — para justificar a reparação moral. Honorários sucumbenciais devidos pela parte ré aos procuradores da parte autora majorados, em atenção ao preconizado pelo artigo 85, § 11, do código de processo civil. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA, POR MAIORIA, NA PARTE CONHECIDA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDA POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO MÉDIO DA RELATORA, VENCIDOS O DESEMBARGADOR JORGE LUIZ LOPES DO CANTO, O DESEMBARGADOR NIWTON CARPES DA SILVA E A DESEMBARGADORA DENISE OLIVEIRA CEZAR. (Apelação Cível, Nº 70084947779, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 08-10-2021). Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais. DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, em harmonia com o parecer ministerial, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para determinar que a promovida garanta o tratamento indicado no atestado médico de ID: 29745915, excetuando-se os tratamentos de Musicoterapia e educador físico, sem limitação de sessões das mencionadas terapias. Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do C.P.C), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% (vinte por cento) do valor da causa, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do C.P.C, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, em 15 (quinze) dias, requerer o que entender de direito; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJ/PB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no Portal do P.J.E, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB,15 de setembro de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito