Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADOS: HERMANO GADELHA DE SÁ E OUTROS
APELADO: O.S.B., representado por seu genitor, JOSÉ HÉLIO GOMES BANDEIRA JÚNIOR ADVOGADO: THAIRON BANDEIRA DIONÍSIO DA SILVA Ementa: Constitucional e Consumidor. Apelação Cível. Plano de saúde coletivo. Preliminar. Rejeição. Mérito. Migração compulsória do plano de saúde. Modificações. Cobrança de coparticipação. Paciente em tratamento de TEA. Abusividade. Manutenção da sentença. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação Cível interposta pela UNIMED contra sentença que determinou que o plano de saúde se abstenha de cobrar qualquer valor a título de coparticipação sobre as terapias multidisciplinares e demais procedimentos médicos/terapêuticos necessários ao tratamento da paciente, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA. II. Questão em discussão 2. As questões centrais a serem verificadas consistem, preliminarmente, em analisar a alegação da apelante de nulidade da sentença por decisão ultra petita. No mérito, impõe-se a análise sobre (i) a legalidade da cobrança da coparticipação para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e (ii) a possibilidade de aplicação do reajuste técnico anual no percentual de 94,34%. III. Razões de decidir 3. Inicialmente, impõe-se a rejeição da preliminar de nulidade da sentença por decisão ultra petita, visto que a determinação para englobar todas as terapias multidisciplinares e procedimentos necessários ao tratamento representa a materialização do pedido de "sessões em número ilimitado, de acordo com o laudo médico prescrito", em conformidade com as normas regulatórias da ANS que estabelecem a cobertura obrigatória e ilimitada para o manejo do TEA. 4. A Lei nº 12.764/2012, c/c Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS, estabelecem cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o manejo do TEA, afastando qualquer limitação do número de sessões, o que, por consequência lógica e jurídica, deve estender-se à vedação da cobrança de coparticipação que inviabilize tal tratamento. 5. A imposição da coparticipação de 25% sobre o valor das terapias, consultas, exames e demais procedimentos ambulatoriais se traduz, na prática, em um fator de restrição severa ao acesso da menor ao tratamento essencial, configurando uma condição abusiva na execução do contrato. 6. Por fim, não há como acolher o pedido subsidiário para autorização do reajuste técnico de 94,34% sobre o contrato em tela, eis que o estudo atuarial apresentaria seria para reequilibrar o contrato coletivo da Polícia Militar da Paraíba em sua totalidade, não servindo de base para o julgamento desta ação, que se refere, pontualmente, sobre o núcleo familiar da parte autora, menor de idade, visando proteger um direito fundamental e específico à saúde, sem adentrar no mérito da reestruturação tarifária do plano coletivo em geral. IV. Dispositivo e tese. 9. Desprovimento. Teses de julgamento: “1. O afastamento da limitação do número de sessões de terapia, com base na Lei nº 12.764/2012, c/c Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 da ANS, por consequência lógica e jurídica, deve estender-se à vedação da cobrança de coparticipação que inviabilize tal tratamento do TEA. 2. Estudo atuarial referente ao contrato coletivo não serve para autorizar percentual de reajuste técnico referente a um contrato específico e individualmente considerado.” ________ Dispositivos relevantes citados: Art. 30 da Lei nº 9.656/1998 c/c art. 16 da RN nº 488/2022 da ANS; CDC, art. 6º, VIII, art. 51, IV. Jurisprudências relevantes citadas: STJ - AREsp n. 2.863.958/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025. Relatório UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs apelação cível contra sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigaçao e Fazer c/c Indenizatória ajuizada por O.S.B., representado por seu genitor, JOSÉ HÉLIO GOMES BANDEIRA JÚNIOR, decidindo nos seguintes termos finais:
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809791-06.2025.8.15.2001 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial, resolvendo o mérito da demanda com fundamento no Artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, este Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça da Paraíba JULGA PARCIALMENTE PROCEDENTE o pleito autoral, para: a) Acolher o pedido de Obrigação de Fazer e TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 109836261), para determinar que a Demandada, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, se abstenha de cobrar qualquer valor a título de coparticipação sobre as terapias multidisciplinares e demais procedimentos médicos/terapêuticos estritamente necessários ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0) da menor O. S. B., mantendo a cobertura integral e ilimitada dos procedimentos, conforme prescrição e indicação do seu médico assistente. Qualquer nova recusa ou oposição à cobertura integral dos tratamentos essenciais à TEA implicará a incidência da multa diária (astreintes) já fixada em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00. b) Rejeitar o pedido subsidiário formulado pela Ré, consistente na autorização para aplicar o reajuste técnico anual de 94,34% sobre o contrato do Autor, por se tratar de pedido desproporcional e injustificado no âmbito da proteção individual deferida à beneficiária. c) Rejeitar o pedido de condenação da Ré ao pagamento de Indenização por Danos Morais, por ausência de comprovação de ato ilícito apto a gerar lesão extrapatrimonial ou dano que ultrapasse o mero dissabor contratual. Em suas razões (ID 39180740), a Unimed ventila preliminar de nulidade da sentença por julgamento ultra petita. No mérito, pugna pela reforma da decisão, ao defender a legalidade da rescisão contratual, bem como da cobrança das coparticipações. Noutro ponto, pugna pela procedência do pedido subsidiário de aplicação do reajuste anual, com a aplicação do reajuste técnico no percentual de 94,34% sobre o contrato. Contrarrazões apresentadas (ID 39180744). O Ministério Público em Segunda Instância (ID 40548854) opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório. Voto Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passo à análise de mérito. Preliminarmente A Apelante sustenta, preliminarmente, que a sentença seria ultra petita, alegando que o Juízo a quo teria concedido mais do que foi pedido na petição inicial, ao determinar a cobertura integral, ilimitada e irrestrita de todas as terapias multidisciplinares e quaisquer procedimentos médicos relacionados ao TEA, enquanto o pedido da parte autora teria se limitado à suspensão da cobrança de coparticipação exclusivamente sobre o tratamento ABA e sessões especificamente prescritas. Ao analisar a petição inicial, verifica-se que a parte autora pleiteou expressamente a suspensão da cobrança de coparticipação de 25% sobre o tratamento da paciente e a autorização para a realização das sessões em número ilimitado, de acordo com o laudo médico prescrito. Diante disso, verifica-se que a decisão de primeira instância não extrapolou os limites da lide, mas conferiu a interpretação jurídica adequada à pretensão autoral, que visava à garantia da integralidade e continuidade do tratamento essencial à menor. A concessão de cobertura "ilimitada" e para "demais procedimentos médicos/terapêuticos" é um desdobramento lógico e necessário do pedido de "sessões em número ilimitado" conforme laudo médico, especialmente considerando a natureza do TEA, que exige um acompanhamento multiprofissional e contínuo por tempo indeterminado. Nesse sentido, faz-se necessário registrar que não há ofensa ao princípio da adstrição quando o magistrado, ao julgar a lide, se mantém dentro dos contornos do pedido e da causa de pedir, aplicando o direito de forma a garantir a efetividade do processo e a proteção dos direitos fundamentais envolvidos. A menção de determinação na condenação para englobar todas as terapias multidisciplinares e procedimentos necessários ao tratamento do TEA, mantendo a cobertura integral e ilimitada, representa a materialização do pedido de "sessões em número ilimitado, de acordo com o laudo médico prescrito". Desse modo, a decisão de primeiro grau adequou o provimento judicial à complexidade do caso e à proteção do direito à saúde da menor, sem configurar julgamento ultra petita. Rejeita-se, portanto, a preliminar. Mérito A Apelante argumenta que a rescisão do contrato coletivo com a Polícia Militar da Paraíba e a consequente migração para um novo plano com coparticipação foram medidas necessárias para garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, que teria enfrentado alta sinistralidade de 136,33% no período de janeiro a dezembro de 2024. Defende a legalidade da coparticipação com base no Art. 23 da Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS, e no Art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98 e alega que a coparticipação atua como um mecanismo de regulação para desestimular o uso excessivo e desnecessário dos serviços, contribuindo para a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Inobstante as alegações acima ventiladas, impõe-se a manutenção da sentença, pelos motivos que passo a expor. A coparticipação, embora seja um mecanismo contratual admitido pela legislação, sua aplicação no caso concreto, envolvendo o tratamento de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA), que participada de um plano coletivo sem tais cobranças, revela-se abusiva e ilegal, sendo claramente um empecilho à continuidade do tratamento. Conforme fartamente demonstrado nos autos, a menor O. S. B. é diagnosticada com TEA (CID 10 F84.0) e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, baseado na ciência ABA, por tempo indeterminado. Sobre a matéria, a Lei nº 12.764/2012 equipara o paciente com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo o acesso irrestrito às ações e serviços de saúde, com ênfase no atendimento multiprofissional. Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio das Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022, estabeleceu a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas para o manejo do TEA, bem como de quaisquer métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente, desde que cientificamente comprovados. Tais normativos afastam qualquer limitação de sessões para o tratamento de pacientes com TEA, o que, por consequência lógica e jurídica, deve estender-se à vedação da cobrança de coparticipação que inviabilize tal tratamento. A imposição da coparticipação de 25% sobre o valor das terapias, consultas, exames e demais procedimentos ambulatoriais se traduz, na prática, em um fator de restrição severa ao acesso da menor ao tratamento essencial, configurando uma condição abusiva na execução do contrato. Conforme o Art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Complementarmente, o Art. 2º, inciso VII, da Resolução nº 08/1998 do CONSU, proíbe cláusulas que estabeleçam "limitação ou restrição a qualquer tipo de tratamento, procedimento ou material, solicitados pelo médico assistente, que sejam necessários ao restabelecimento da saúde do paciente". Nesse contexto, temos que a documentação dos autos revela que o custo da coparticipação estimada para as terapias da menor seria de R$ 3.690,00 por semana, o que consumiria quase integralmente a renda líquida mensal de seu pai e responsável, que é de R$ 3.964,93. Essa desproporção evidente inviabilizaria a continuidade do tratamento e comprometeria de forma grave o desenvolvimento e a saúde da criança, que se encontra em condição de hipervulnerabilidade. A alegação da operadora de que a medida visa à sustentabilidade do mutualismo, embora legítima em tese para contratos coletivos, não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, individualmente considerados. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a coparticipação é legal desde que não inviabilize o acesso à saúde, porém, no caso da menor com TEA, cuja interrupção do tratamento implica em risco de dano irreversível ao seu desenvolvimento, o direito individual à saúde supera a justificativa econômica coletiva da operadora. Vejamos: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO ABUSIVA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. INVIABILIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.(...) 3. A jurisprudência do STJ admite cláusulas de coparticipação em contratos de plano de saúde, desde que não impliquem em restrição ao acesso aos serviços essenciais de saúde, sob pena de abusividade. 4. A limitação judicial da coparticipação é válida quando necessária à continuidade de tratamento de paciente com transtorno do espectro autista, especialmente quando o valor resultante da cláusula contratual inviabiliza economicamente o acesso à saúde. 5. A jurisprudência consolidada do STJ, nos termos da Súmula 83, entende ser abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA, quando inexistentes alternativas eficazes no rol da ANS. 6. A cobertura de procedimentos não constantes no rol da ANS é excepcionalmente devida, desde que observados critérios técnicos, como eficácia comprovada, inexistência de substituto terapêutico e recomendação por órgãos técnicos, conforme fixado no julgamento do REsp 2.165.234/RJ. (...). (STJ - AREsp n. 2.863.958/MT, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 24/6/2025.) Desse modo, a sentença de primeiro grau agiu com acerto ao determinar que a apelante arcasse com a integralidade dos custos das terapias multidisciplinares prescritas, sem a cobrança de coparticipação. Noutro ponto, a Apelante formulou pedido subsidiário para que, caso fosse afastada a cobrança de coparticipação da Autora, fosse autorizado o reajuste técnico de 94,34% sobre o contrato em tela. O estudo atuarial apresentado (ID 39180711) demonstrou que o índice de 94,34% seria necessário para reequilibrar o contrato coletivo da Polícia Militar da Paraíba em sua totalidade, com base na sinistralidade geral da carteira. Todavia, tal pretensão não merece acolhimento no presente feito. A decisão que se profere neste momento é pontual, incidindo apenas sobre o núcleo familiar da Autora menor, com o fim precípuo de proteger um direito fundamental e específico à saúde, sem adentrar no mérito da reestruturação tarifária do plano coletivo em geral. Portanto, a exclusão da coparticipação em favor de apenas um beneficiário vulnerável e hipossuficiente não pode, por si só, justificar a imposição de um reajuste de magnitude tão elevada ao Autor individualmente, calculado sobre toda a carteira de segurados. Tal medida representaria transferir-lhe o ônus do desequilíbrio macroeconômico do contrato coletivo de forma desproporcional. Ademais, a operadora possui mecanismos e instâncias próprias para buscar o reequilíbrio contratual junto à estipulante (Polícia Militar da Paraíba) e à ANS, conforme os Termos de Acordo (ID 39180709, pág. 1) e o próprio contrato coletivo (ID 39180707, pág. 52). Contudo, esta Corte não pode autorizar um reajuste de 94,34% unicamente em razão da exclusão pontual da coparticipação em terapias essenciais de criança com TEA, sob pena de violar a própria proporcionalidade e a boa-fé objetiva que se busca resguardar. Dispositivo
Ante o exposto, rejeito a preliminar e, no mérito, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios fixados em desfavor da apelante para 15%, mantida a distribuição dos ônus sucumbenciais conforme disposto na sentença. É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Convocada - Relatora