Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO:ANDRÉ MENESCAL GUEDES (OAB/CE 23.931-A), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB/PB 128.341-A) APELADA:Y. F. A. S. (representada por sua genitora, FLAVIA ARAUJO PEREIRA) ADVOGADO: CARLA UEDLER MOREIRA (OAB/PB 22.172-A) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. EXAMES DE URGÊNCIA EM RECÉM-NASCIDA COM NEOPLASIA HEPÁTICA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. PRAZO MÁXIMO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. ILICITUDE DA RECUSA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO COMPROVADA. BOA-FÉ DA CONTRATANTE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar a cobertura de exames e procedimentos médicos de urgência em favor de beneficiária recém-nascida diagnosticada com neoplasia hepática, bem como condenar a ré ao ressarcimento das despesas médicas custeadas pela genitora e ao pagamento de indenização por danos morais. A operadora negou autorização sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias e alegou omissão de doença preexistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a recusa de cobertura de exames médicos de urgência por operadora de plano de saúde sob o fundamento de carência contratual; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais e a adequação do valor indenizatório fixado na sentença. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes possui natureza consumerista, devendo o contrato de plano de saúde ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, com aplicação da interpretação mais favorável ao consumidor e invalidação de cláusulas abusivas. O quadro clínico apresentado pela beneficiária caracteriza situação de emergência, conforme declaração médica que aponta crescimento rápido de lesão hepática, risco de ruptura e possibilidade de óbito, enquadrando-se na hipótese prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98. A legislação de regência estabelece que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas a partir da contratação do plano, de modo que a recusa baseada em carência de 180 dias revela-se ilícita quando já superado esse prazo. A alegação de fraude por omissão de doença preexistente não se comprova, pois os elementos dos autos indicam que a genitora informou a existência de cisto hepático detectado ao nascimento, cuja orientação inicial era apenas acompanhamento ambulatorial, inexistindo prova de má-fé. Compete à operadora, caso pretenda afastar riscos contratuais, exigir exames pré-contratuais, assumindo o risco da contratação quando deixa de fazê-lo. A recusa indevida de cobertura obrigou a genitora a custear exames e procedimentos médicos indispensáveis à preservação da saúde da menor, justificando a condenação ao ressarcimento das despesas comprovadas. A negativa injustificada de cobertura de tratamento de urgência ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável, especialmente diante do risco à vida de recém-nascida e da situação de extrema vulnerabilidade enfrentada pela família. Consideradas as circunstâncias do caso e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, o valor da indenização por danos morais deve ser reduzido para R$ 7.000,00, mantendo-se, contudo, o reconhecimento do dever de indenizar. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A cláusula contratual de carência em plano de saúde não pode impedir a cobertura de atendimento médico em situação de urgência ou emergência após o prazo máximo legal de 24 horas da contratação. A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico de urgência por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e enseja ressarcimento das despesas suportadas pelo consumidor. A negativa indevida de cobertura em situação de risco à saúde ou à vida do paciente caracteriza dano moral indenizável. A alegação de doença preexistente exige comprovação de má-fé do consumidor, não podendo ser presumida pela operadora. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC; Súmula 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1923012/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.10.2021, DJe 26.11.2021; STJ, AgInt no REsp nº 1815543/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 15.10.2019, DJe 06.11.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1832535/SP, Quarta Turma, j. 12.09.2022, DJe 29.09.2022; Súmula 597 do STJ. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des.Aluízio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802677-78.2023.8.15.2003 – Juízo 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA, COMARCA DA CAPITAL RELATOR: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho
Trata-se de Apelação Cível (ID 39805018) interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a sentença (ID 39805016) proferida pelo Juízo da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira, na Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Materiais e Morais ajuizada por Y. F. A. S., recém-nascida, representada por sua genitora, FLAVIA ARAUJO PEREIRA, julgou procedentes os pedidos para: a) Tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a ré a promover a cobertura integral do tratamento da enfermidade da autora (Neoplasia do Fígado - Cisto Neoplásico), incluindo exames de Ressonância Magnética e Cintilografia, bem como o custeio de acompanhamento médico e demais procedimentos necessários; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), com juros e correção monetária; c) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos materiais correspondentes aos valores adiantados e comprovados nos autos, com os devidos acréscimos legais, excluindo-se os valores já recebidos pela parte autora. Por fim, condenou a parte ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais (ID 39805019), a apelante sustenta, em suma: a ocorrência de fraude contratual, alegando que a genitora da autora omitiu doença preexistente ao preencher a Declaração de Saúde; a legalidade da negativa de cobertura em razão do não cumprimento do período de carência contratual de 180 dias para procedimentos de alta complexidade; a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais e materiais; e o risco de desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora. Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar improcedentes todos os pedidos formulados na inicial. Apesar de devidamente intimada (ID 39805024), a parte apelada não apresentou contrarrazões. A Douta Procuradoria de Justiça instada a se manifestar nesta instância, opinando pelo desprovimento do recurso- id. 40557630. É o relatório. VOTO - DES. ALUIZIO BEZERRA FILHO - RELATOR Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de plano de saúde em autorizar exames e procedimentos médicos de urgência para uma beneficiária recém-nascida, sob o argumento de não cumprimento do período de carência contratual. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Desse modo, a análise do contrato de plano de saúde deve ser feita sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, interpretando-se as cláusulas de maneira mais favorável ao consumidor e considerando nulas as que se mostrarem abusivas. Conforme se extrai dos autos, a autora, Yara Felix Araújo dos Santos, nascida em 15 de janeiro de 2023, foi incluída no plano de saúde da apelante em 02 de fevereiro de 2023 (ID 39804163). Em abril de 2023, com diagnóstico de "Neoplasia do Fígado - Cisto Neoplásico" (CID 10 Q44.7), foi-lhe solicitada, em caráter de urgência, a realização dos exames de Ressonância Magnética de Abdômen Superior e Cintilografia (IDs 39804770 e 39804771). A apelante negou a cobertura, conforme termo de indeferimento (ID 39804767), alegando que a beneficiária estava em período de carência, pois o contrato previa 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos de alta complexidade, e a solicitação ocorreu com apenas 76 (setenta e seis) dias de vigência do plano. Contudo, a justificativa da operadora não se sustenta. O laudo médico assinado pelo Dr. Felipe Diniz Nogueira (ID 39804769) é categórico ao afirmar a urgência dos exames, destacando o crescimento rápido e significativo da lesão, o risco de ruptura e a possibilidade de levar a paciente a óbito. Tal quadro se enquadra perfeitamente na definição de emergência prevista no art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, que dispõe: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente". Para situações de urgência e emergência, a própria Lei dos Planos de Saúde estabelece um prazo de carência máximo de 24 (vinte e quatro) horas, conforme seu art. 12, V, 'c'. Tendo o contrato sido firmado em 02/02/2023, o prazo de 24 horas já havia sido superado quando da solicitação dos exames em abril de 2023. Portanto, a recusa da apelante em autorizar os procedimentos foi manifestamente ilícita. A apelante alega, ainda, fraude por omissão de doença preexistente (DLP). A tese não merece acolhida. Os documentos dos autos, incluindo o cartão de alta da recém-nascida (ID 39804919), indicam que, ao nascer, foi detectado um cisto hepático, cuja orientação médica inicial era de mero acompanhamento ambulatorial. As conversas via WhatsApp com o vendedor do plano (ID 39804896) demonstram que a genitora informou sobre a existência do cisto, agindo com boa-fé. A condição de emergência surgiu posteriormente, com o crescimento súbito e alarmante da lesão, fato que não era de conhecimento da contratante no momento da adesão. Caberia à operadora, caso quisesse se resguardar, exigir exames pré-contratuais, o que não fez, assumindo o risco. A má-fé não se presume, devendo ser robustamente comprovada, o que não ocorreu no caso. Diante da recusa ilícita da apelante, a genitora da apelada foi obrigada a custear os exames e procedimentos iniciais, conforme comprovam os recibos e notas fiscais juntados aos autos (IDs 39804781, 39804782, 39804897, 39804898, 39804900, 39804901, 39804903, 39804904, 39804909, 39804910, 39804911, 39804913, 39804914, 39804915, 39804986 e 39804987). Dessa forma, a condenação à restituição desses valores, na forma simples, é medida de justiça, pois representa a reparação do dano material emergente, decorrente diretamente da falha na prestação do serviço da ré. No que tange à obrigação de cobertura e ao ressarcimento material, a sentença deve ser mantida. Restou fartamente demonstrado que o quadro clínico da autora era de urgência e emergência (ID 39804769), o que afasta a carência de 180 dias e impõe a observância do prazo máximo de 24 horas (art. 12, V, 'c' e art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98). A alegação de fraude por doença preexistente não prospera, uma vez que a boa-fé da genitora foi demonstrada nas tratativas de adesão (ID 39804896) e a operadora não exigiu exames prévios. Assim, escorreita a condenação da apelante ao custeio do tratamento e ao reembolso dos valores despendidos pela genitora para garantir a saúde da menor. No que concerne à condenação por danos morais, ela se justifica por conta da recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar um tratamento de urgência, especialmente para uma criança em situação de risco de vida, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral. A angústia e o desespero da mãe da Apelada, que teve que lidar com a burocracia e as negativas da Apelante em um momento de extrema vulnerabilidade, são evidentes e merecem reparação. Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é copiosa no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja, por si só, dano moral indenizável. No entanto, quando negado atendimento ou tratamento considerado de urgência, o dano moral se configura. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A ATENDIMENTO MÉDICO-HOSPITALAR COM FUNDAMENTO EM CARÊNCIA CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESE DE URGÊNCIA CARACTERIZADA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp: 1923012 SP 2021/0192379-6, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/10/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/11/2021)(grifo nosso) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1815543 RJ 2019/0148351-8, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/11/2019) (grifo nosso) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Nos termos da Súmula 597 do STJ, "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica na situação de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, há configuração de danos morais indenizáveis nas hipóteses de injusta recusa de cobertura dos serviços de assistência médica, nas situações de urgência ou emergência, com base na cláusula de carência. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no REsp: 1832535 SP 2019/0245016-2, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/09/2022) No caso em tela, a conduta da Apelante, agravada pelo descumprimento de ordens judiciais, demonstrou um claro descaso com a saúde e a vida da beneficiária, violando a dignidade da pessoa humana e a boa-fé que deve reger os contratos. Nada obstante, a negativa da operadora fundou-se em interpretação de cláusula contratual de carência, sem que tenha restado demonstrado que tal conduta administrativa tenha agravado o estado de saúde da parte autora de forma irreparável. A questão se resume ao sentimento de impotência da família, em momento de maior vulnerabilidade. Daí a necessidade de redução do valor arbitrado na origem. Analisando as particularidades do caso, embora a conduta da operadora seja reprovável, a redução do valor da indenização para R$ 7.000,00 (sete mil reais) se mostra mais adequada e proporcional, pois ainda cumpre a função de compensar os transtornos e a aflição suportados pela autora e sua família, além de servir como sanção à Apelante para que não reitere tal comportamento.
Ante o exposto, CONHEÇO do recurso de apelação e, no mérito, DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO para reduzir a indenização por danos morais para R$ 7.000,00 (sete mil reais), mantendo a sentença em todos os seus demais termos. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, mantenho os ônus sucumbenciais conforme fixados na sentença de primeiro grau, sem majoração dos honorários advocatícios em sede recursal, devido ao provimento parcial do recurso. É como voto. Des. Aluizio Bezerra Filho Relator