Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: A. P. L. Advogado do(a)
AUTOR: LUCIANA MEIRA LINS MIRANDA - PB21040
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA Advogado do(a)
REU: LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO - AL8399 SENTENÇA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECÉM-NASCIDO. BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. INSCRIÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NO PRAZO LEGAL. INAPLICABILIDADE DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO TEMPORAL DO ATENDIMENTO. EXIGÊNCIA DE “UPGRADE” DO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. DANO MORAL IN RE IPSA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0869565-35.2023.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos]
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Indenização por Danos Morais ajuizada por A. P. L., menor impúbere, nascido em 27 de janeiro de 2023, representado por sua genitora Luciana Pereira da Silva Vicente, em desfavor de SMILE – Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda. A parte Autora, um menor impúbere e beneficiário do plano de saúde da Ré desde o seu nascimento, narrou na petição inicial (ID 83570702) que, aos dois meses de idade, precisamente em 30 de março de 2023, foi diagnosticado com bronquiolite viral aguda. Este quadro clínico grave, caracterizado por extrema dificuldade respiratória, configurava uma situação de urgência que exigia internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), tendo sido classificado como de "alto risco" pelo prontuário médico. No entanto, a internação em leito de UTI foi inicialmente negada pela promovida, sob a alegação de "carência contratual" do plano. A autorização para a internação na UTI somente ocorreu mais de vinte e quatro horas após a indicação médica, após um período de espera em estado de alto risco. Diante da falha na prestação dos serviços e do descumprimento contratual e regulatório, a autora fundamentou seu pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com a finalidade de compensar os prejuízos experimentados e servir de medida punitiva e pedagógica. Acompanharam a petição inicial documentos pessoais do autor e de sua genitora (ID 83570711), procuração (ID 83570712), carteirinha do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades (ID 83570714), além do prontuário médico (ID 83570715). A decisão inicial (ID 83601320) deferiu os benefícios da justiça gratuita, recebeu a petição inicial e postergou a análise da audiência de conciliação, determinando a citação da parte promovida. Em contestação (ID 86644369, 86644397), a promovida alegou a inexistência de negativa de atendimento, afirmando ter autorizado as primeiras 12 horas para observação. Sustentou a legalidade da negativa de internação prolongada com base no período de carência de 180 dias e na distinção legal entre atendimento de urgência e internação hospitalar. Argumentou ainda a existência de cobertura parcial temporária para doenças preexistentes e o exercício regular de direito, pugnando pela improcedência dos pedidos e pela ausência de danos morais indenizáveis. Em impugnação à contestação (ID 87992133), a parte autora arguiu preliminarmente a falta de impugnação específica da promovida, citando alegações genéricas e dissociadas do caso (como a menção a "cirurgia bariátrica"). No mérito, a autora defendeu a abusividade da carência em casos de urgência/emergência, com base no artigo 12, inciso III, alínea "b", da Lei nº 9.656/98 (isenção de carência para recém-nascidos inscritos em até 30 dias) e nas Súmulas 302 e 597 do STJ (abusividade da limitação temporal e da carência em emergências). A petição também enfatizou a hipervulnerabilidade do menor e a proteção integral à criança (art. 227 da CF e art. 4º do ECA), a configuração do dano moral in re ipsa e a responsabilidade civil objetiva da promovida. Como provas, foram juntadas fotos do menor em enfermaria com equipamentos inadequados e protocolos de atendimento, além da alegação de que a internação na UTI foi condicionada a um 'upgrade' no plano de saúde (ID 92600407). O feito teve seu polo ativo retificado para constar A. P. L. como Autor, representado por sua genitora Luciana Pereira da Silva Vicente, e as intimações foram estabelecidas exclusivamente em nome da advogada Luciana Meira Lins Miranda (ID 91262577, 91301026, 92170955). Após o encerramento da instrução processual (ID 110185855), as partes foram intimadas para apresentar razões finais. A promovida reiterou seus argumentos de defesa (ID 108568542). A parte autora, por sua vez, reforçou as alegações da inicial e da impugnação, destacando a inaplicabilidade da carência em face da natureza emergencial do atendimento e da condição de recém-nascido do autor, além da abusividade da limitação de cobertura, da hipervulnerabilidade do menor e da configuração dos danos morais (ID 112586865). Diante da existência de interesse de incapaz, os autos foram remetidos ao Ministério Público para parecer final (ID 98439889, 98724842, 119337550, 123006271, 123901865). O Ministério Público da Paraíba manifestou-se pela procedência do pedido (ID 124044891). Em seu parecer, o Parquet destacou a natureza de relação de consumo e a hipossuficiência do Autor (infante), representado por sua genitora, em face da Operadora de saúde. Afirmou que a negativa de cobertura imediata para internação em UTI, sob a alegação de carência, em um quadro de bronquiolite viral aguda e alto risco, é abusiva. Citou a Súmula 597 do STJ, que considera abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para urgência/emergência se ultrapassado o prazo de 24 horas. Ressaltou a configuração de ato ilícito pela operadora, gerando constrangimento e apreensão aos familiares, o que caracteriza dano moral passível de indenização. Concluiu pela procedência da ação, com condenação da SMILE ao pagamento de danos morais em valor a ser fixado pelo juízo. Posteriormente, o processo foi remetido ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que declarou sua incompetência e determinou a remessa dos autos ao juízo natural competente, a 11ª Vara Cível da Capital (ID 128178352). Após, vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Passo a decidir. A presente demanda versa sobre a responsabilidade civil da operadora de plano de saúde pela recusa de cobertura de internação em UTI para menor impúbere em situação de urgência/emergência, sob a alegação de cumprimento de período de carência, e o consequente pedido de indenização por danos morais. I. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Inversão do Ônus da Prova É indiscutível que a relação jurídica estabelecida entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde se qualifica como relação de consumo, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC). A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça esse entendimento, ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Portanto, a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, deve ser interpretada em conjunto com os preceitos consumeristas, aplicando-se o CDC de forma subsidiária para garantir a proteção do consumidor, especialmente por ser a parte vulnerável da relação. A responsabilidade da promovida é de natureza objetiva, conforme o artigo 14 do CDC. Este dispositivo estabelece que o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por falhas na prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas. Assim, para configurar a responsabilidade, basta comprovar o dano e o nexo de causalidade entre a conduta da operadora e o prejuízo sofrido pelo consumidor. No que tange à inversão do ônus da prova, embora sua análise seja subsidiária à comprovação dos fatos, o caso concreto demonstra a verossimilhança das alegações da parte autora e a sua hipossuficiência técnica e informacional frente à operadora de plano de saúde. A manifestação do Ministério Público (ID 124044891) corrobora esse ponto, destacando a hipossuficiência do consumidor (infante, representado pela genitora) em face da operadora, que possui toda uma estrutura administrativa e jurídica. A demandante trouxe aos autos elementos probatórios suficientes para fundamentar seu pedido, e a promovida não conseguiu desconstituir os fatos alegados, especialmente quanto à inaplicabilidade da carência e ao caráter emergencial do atendimento, o que justifica a aplicação do artigo 6º, inciso VIII, do CDC. II. Da Proteção Prioritária ao Recém-Nascido e à Criança A condição de recém-nascido do Autor, um bebê de apenas dois meses de vida, é um fator crucial que impõe a aplicação dos princípios da proteção integral à criança. Este direito fundamental é assegurado pelo artigo 227 da Constituição Federal, que estabelece o dever da família, da sociedade e do Estado de garantir, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. O artigo 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) reitera essa determinação, impondo a mesma prioridade na efetivação desses direitos. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso III, alínea "b", prevê expressamente a isenção de carência para recém-nascidos. Segundo a norma, a inscrição de filho natural ou adotivo do consumidor como dependente é isenta de carência, desde que ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção. No presente caso, A. P. L. nasceu em 27 de janeiro de 2023 e foi inscrito no plano de saúde em 01 de março de 2023 (ID 83570714), cumprindo o prazo legal. Desse modo, o menor Arthur é legalmente isento de qualquer período de carência para as coberturas assistenciais, o que, por si só, invalida a justificativa da promovida para a recusa. Esta tem sido a linha adotada pelos tribunais pátrios em suas decisões, como vemos a seguir: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA EM CASO DE URGÊNCIA. RECÉM-NASCIDO DIAGNOSTICADO COM PNEUMONIA. ILICITUDE DA NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO BENEFICIÁRIO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas pela GEAP Autogestão em Saúde e por Bryan Kalel Campos Mourão, ambas contra sentença que confirmou tutela de urgência e condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de internação hospitalar de recém-nascido com quadro de pneumonia, tendo rejeitado o pedido de indenização por danos morais. A GEAP alega carência contratual de 180 dias para internação e cobertura limitada a 12 horas em regime ambulatorial. O beneficiário busca reforma da sentença para incluir indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde à cobertura de internação hospitalar em caso de urgência, sob alegação de carência contratual; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A legislação especial que rege os planos de saúde (Lei nº 9.656/98, art. 12, V, c) prevalece sobre cláusulas contratuais em hipóteses de urgência, estabelecendo prazo máximo de carência de 24 horas para cobertura em casos que envolvam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. 2. A negativa de cobertura a recém-nascido diagnosticado com pneumonia e com indicação médica de internação urgente, ocorrida mais de 24 horas após a adesão ao plano, caracteriza-se como ilícita, ainda que amparada em cláusula contratual. 3. A limitação contratual da cobertura a 12 horas em regime ambulatorial é considerada abusiva quando o tratamento exige internação para salvaguardar a vida do beneficiário, sobretudo diante da vulnerabilidade extrema de um recém-nascido. 4. A conduta da operadora violou direito fundamental à saúde e à vida, o que gera abalo psicológico grave e ofensa a direito da personalidade. 5. O sofrimento do recém-nascido é intensificado pela angústia da mãe adolescente, cuja situação de vulnerabilidade e estresse emocional comunica-se ao filho nos primeiros dias de vida, caracterizando ofensa moral reflexa. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da GEAP desprovido. Recurso do beneficiário provido. Tese de julgamento: 1. É ilícita a negativa de cobertura de internação hospitalar em caso de urgência por operadora de plano de saúde, ainda que não ultrapassado o prazo contratual de carência, quando transcorrido o prazo legal de 24 horas previsto no art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98. 2. A recusa injustificada de atendimento de urgência a recém-nascido por operadora de plano de saúde configura violação a direitos da personalidade e enseja indenização por danos morais. 3. O sofrimento da mãe em situação de extrema vulnerabilidade, diante da negativa de socorro ao filho recém-nascido, comunica-se à criança e reforça a configuração do abalo moral. (TJ-RR - AC: 08489407720248230010, Relator.: ALMIRO PADILHA, Data de Julgamento: 24/10/2025, Câmara Cível, Data de Publicação: 25/10/2025) A conduta da promovida de negar um tratamento essencial para um recém-nascido em estado grave, sob a alegação de carência, atenta diretamente contra esses preceitos constitucionais e legais, bem como contra a dignidade da pessoa humana. As fotos anexadas (ID 92600407) demonstram que o menor permaneceu em enfermaria utilizando equipamentos inadequados à sua idade, aguardando vaga em UTI pelo SUS. Essa situação expôs o bebê a um risco desnecessário e gerou imensa angústia e aflição aos seus genitores. A exigência de um "upgrade" do plano de saúde, sob pressão, para liberar a UTI em um contexto de emergência com risco de vida para um bebê, configura uma prática abusiva que viola a boa-fé objetiva e os princípios da lealdade contratual. III. Da Abusividade da Negativa de Internação em Situações de Urgência e Emergência (Súmulas 302 e 597 do STJ) Mesmo que não houvesse a isenção de carência para recém-nascidos, a situação em apreço configura atendimento de urgência e emergência, o que também afasta a aplicação dos prazos ordinários de carência. O artigo 12, inciso V, alínea "c", da Lei nº 9.656/98, estabelece que o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. A Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, em seu artigo 7º, inciso V, reitera essa disposição, e a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, em seu artigo 3º, inciso XVII, dispõe que o atendimento de urgência e emergência deve ser imediato. O prontuário médico (ID 83570715) comprova que o autor foi diagnosticado com bronquiolite viral aguda, necessitando de oxigênio e de internação em leito de UTI, e foi classificado como de "alto risco". Tal quadro se enquadra na definição de emergência do artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que considera emergência as situações de risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A argumentação da empresa demandada de que a Resolução CONSU nº 13/1998 permitiria a limitação do atendimento de urgência e emergência a 12 horas e não garantiria cobertura para internação em período de carência não prospera. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), em sua jurisprudência consolidada, superou essa interpretação restritiva e firmou as Súmulas 302 e 597: Súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Esses enunciados sumulares demonstram que a recusa de cobertura ou a limitação temporal de atendimento em situações de urgência e emergência é abusiva e ilegal, desvirtuando a finalidade do contrato de plano de saúde. A vida e a saúde do beneficiário, especialmente de um menor, prevalecem sobre as cláusulas de carência nessas circunstâncias. 4. Do Dano Moral In Re Ipsa e do Quantum Indenizatório A negativa indevida de cobertura de internação em UTI para o autor, A. P. L., em situação de emergência e com risco de vida, sob a alegada e inaplicável carência contratual, constitui ato ilícito da empresa demandada. Tal conduta causou danos de natureza moral, que, em casos como o presente, são presumidos (in re ipsa), dispensando a comprovação do efetivo abalo psicológico, pois decorrem da própria gravidade do fato e da violação de direitos fundamentais. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento de urgência/emergência agrava a situação de aflição e angústia do enfermo e de seus familiares, transbordando o mero dissabor e configurando dano moral indenizável. A manifestação do Ministério Público (ID 124044891) corrobora esse entendimento, destacando que a recusa da operadora configurou ato ilícito, gerando constrangimento e apreensão em um momento de vulnerabilidade do infante e de seus familiares, o que caracteriza dano moral passível de indenização. Quanto ao quantum indenizatório, considerando a gravidade da conduta da promovida, que negou cobertura a um recém-nascido em estado grave, a hipervulnerabilidade do autor, o sofrimento imposto aos genitores, a capacidade econômica da operadora de saúde e os precedentes jurisprudenciais do STJ em casos análogos o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) pleiteado na inicial se mostra razoável e proporcional para o presente caso.
Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e acolhendo integralmente o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para DECLARAR a abusividade e a ilegalidade da recusa da promovida, SMILE – Esmale Assistência Internacional De Saúde Ltda, em autorizar a internação em UTI do autor, A. P. L., bem como da limitação temporal do atendimento em regime de urgência e emergência, e do condicionamento da cobertura ao "upgrade" do plano de saúde, condenando, por consequência, a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em favor do autor, A. P. L., devendo o valor ser atualizado com juros e correção monetária, nos termos da Lei, a conta desta data (Súmula 362 do STJ). Diante do ônus da sucumbência, condeno a promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Caso sobrevenha recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e ofertadas estas, ou decorrido o prazo, certifique-se e encaminhem-se os autos ao Eg. TJ/PB. Com o trânsito em julgado, certifique-se e evolua-se a classe processual, redistribuindo-se os autos a uma das Varas Especializadas em Execução Extrajudicial e Cumprimentos de Sentença, nos termos da Resolução nº 4/2026 do Eg. TJ/PB. Intimem-se e cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito