Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
AUTOR: L. M. A. M.REPRESENTANTE: RAISSA DE PAIVA SOUZA ARAUJO
REU: BRADESCO SAUDE S/A 1. RELATÓRIO
AGRAVANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ADVOGADO(A): Hermano Gadelha de Sá
AGRAVADO: G.D.M., representado por sua genitora, Caroline Diniz Oliveira da Silva ADVOGADO(A): Gabriela Vieira de Melo Barbosa AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DEU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO “PARA AFASTAR O ACOMPANHAMENTO DO MENOR PELO ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM CASA OU NA ESCOLA, RESSALVANDO QUE AS TERAPIAS REQUERIDAS PELO AGRAVADO DEVEM SER FEITAS NA REDE CREDENCIADA E APENAS EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU INDISPONIBILIDADE DO SERVIÇO PODEM SER FEITAS EM OUTRAS CLÍNICAS, MEDIANTE REEMBOLSO INTEGRAL.” OPERADORA DE SAÚDE QUE ALEGA QUE O REEMBOLSO DEVE SER NO VALOR DA TABELA. RN 566/2022 QUE DETERMINA O REEMBOLSO INTEGRAL NAS HIPÓTESES DE INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR OU INDISPONIBILIDADE DO MESMO. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO NAS CONSULTAS COM NUTRICIONISTA. DESPROVIMENTO. Pede o recorrente que o reembolso seja baseado na tabela do plano. Todavia, o Acórdão foi claro ao afirmar que o reembolso integral não ocorreria se o usuário optasse em fazer o tratamento fora da rede credenciada, mas tão somente se não existisse o profissional ou existindo, o serviço estivesse indisponível (por exemplo, sem data para consulta). Ou seja, o reembolso integral verifica-se nas hipóteses em que o autor não tem o serviço na rede credenciada e precisa buscar de forma particular para realizar o tratamento. O Código de Defesa do Consumidor tutela várias regras que dão azo ao princípio do equilíbrio contratual. O contrato, pois, não pode estabelecer vantagens ao fornecedor sem garantir iguais tutelas ao consumidor. Nessa premissa, não é possível que uma das partes da relação consumerista tenha vantagem manifestamente excessiva em detrimento da outra. Aliás, se o desequilíbrio contratual é contra o consumidor, a desvantagem constitui situação de nulidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC. A Resolução Normativa nº 566/2022 prescreve em seu art.10 que “na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto” ou “na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto”, “caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte”. Quanto ao número de sessões com nutricionista, sabemos que eventual estipulação de número de sessões terapêuticas seria limitante da própria efetividade da cobertura da doença. (0819275-68.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/05/2025) A pretensão autoral de custeio direto e integral das terapias em clínica especializada encontra pleno suporte fático e legal. A menor restou assistida por clínica de reabilitação que gerou custos de R$ 27.000,00, obtendo ressarcimento de apenas R$ 5.314,32, restando forçada a suportar diretamente despesas exorbitantes por falha de cobertura da operadora. Evidenciada a ausência de alternativa credenciada pela ré, deve-lhe ser imposta a obrigação de custear diretamente o tratamento nas clínicas particulares apontadas na inicial, assegurando a eficácia e a continuidade do processo terapêutico. 2.4. DA EXCEÇÃO DE URGÊNCIA E DA COGENTE RELATIVIZAÇÃO DOS PRAZOS DE CARÊNCIA A recusa de cobertura manifestada pela operadora de saúde fundamenta-se, essencialmente, no suposto não cumprimento dos prazos contratuais de carência previstos na apólice securitária. Todavia, a aplicação mecânica e inflexível de limitações temporais para o início de tratamento médico e terapêutico revela-se inadmissível quando confrontada com situações de premente necessidade e de urgência em saúde, as quais demandam pronta e ininterrupta assistência. No caso em julgamento, as provas técnicas e os laudos médicos indicam que a menor Luísa Maria Araujo Mattos, com pouco mais de um ano de idade, vivencia o período crucial do desenvolvimento infantil, caracterizado pela chamada janela de neuroplasticidade. Esta fase, que se estende prioritariamente até os três anos de idade, constitui o momento de maior flexibilidade do sistema nervoso central, no qual o estímulo terapêutico direcionado e intensivo apresenta potencial determinante para a reorganização neuronal e a aquisição de competências motoras fundamentais. A postergação do tratamento em razão de formalidades temporais de carência acarretará a perda irremediável dessa janela de desenvolvimento, frustrando os ganhos motores projetados e comprometendo o prognóstico global da paciente. De igual modo, a dilação temporal imposta pela operadora expõe a autora a riscos físicos concretos e de difícil reversão. O relatório da fisioterapeuta assistente destaca a existência de rigidez excessiva em pés e joelhos, mantendo padrão flexor, o que gera o alto risco de instalação de deformidades osteoarticulares severas e de perda do potencial de marcha funcional. A omissão assistencial ou o atraso na prestação das terapias adequadas, conforme assinalado no laudo de neuro-ortopedia, fatalmente importará na necessidade de intervenções cirúrgicas ortopédicas futuras, de caráter invasivo e complexo, que poderiam ser perfeitamente evitadas mediante a reabilitação oportuna e intensiva. Sob esse prisma, a situação clínica descrita enquadra-se indubitavelmente no conceito de urgência médica, nos exatos termos delineados pela Lei nº 9.656/1998, cujo artigo 35-C preceitua a obrigatoriedade de cobertura em situações de emergência e urgência, as quais coloquem em risco a integridade do paciente ou possam ensejar lesões irreparáveis. Em tais hipóteses, a legislação especial de regência estabelece a drástica redução do prazo máximo de carência para apenas vinte e quatro horas a contar da contratação do plano de saúde. Portanto, demonstrada a gravidade da doença neurológica congênita e o risco iminente de dano irreversível decorrente do atraso no início das terapias especializadas de reabilitação neuromotora intensiva, afasta-se de forma peremptória a exigência de cumprimento de prazos de carência regulamentares, reputando-se ilegal a conduta da operadora ré que vise a postergar a assistência médica e multidisciplinar devida à autora. 2.5. DOS PARÂMETROS DA ADI 7265 E DA PRESCINDIBILIDADE DO PARECER DO NATJUS No que tange aos argumentos suscitados pela operadora de plano de saúde quanto à incidência dos parâmetros definidos pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 para afastar a obrigação de cobertura, as razões defensivas não encontram guarida jurídica frente à realidade factual retratada nestes autos. O julgamento da ADI 7265 estabeleceu requisitos específicos para a cobertura de terapias ou medicamentos não inscritos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consolidando o modelo de taxatividade mitigada. Ocorre que o tratamento prescrito à autora não configura procedimento inovador desprovido de regulamentação ou de comprovação científica de segurança e eficácia. As especialidades de fisioterapia e terapia ocupacional, bem como o Conceito Neuroevolutivo Bobath e a reabilitação neuromotora intensiva, constituem técnicas consagradas de atendimento e possuem suas eficácias amplamente respaldadas pelos respectivos órgãos de classe, inexistindo natureza experimental. Os conselhos federais profissionais, notadamente o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), disciplinam e autorizam a utilização de tais métodos no âmbito dos tratamentos reabilitativos neurológicos, o que afasta de pronto qualquer discussão acerca da ausência de evidência científica robusta ou de pendência de análise de segurança perante os órgãos de vigilância sanitária nacional. Ademais, a operadora ré não trouxe aos autos qualquer alternativa terapêutica de eficácia equivalente já incorporada ao rol de cobertura mínima obrigatória capaz de atender às necessidades clínicas especiais da menor, de forma a afastar a incidência da tese fixada na ADI 7265. De igual maneira, carece de amparo a postulação de prévia manifestação do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) formulada pela ré como pressuposto para a apreciação da medida urgente. A remessa ao NATJUS e a emissão de nota técnica constituem valioso instrumento de subsídio à decisão judicial em casos complexos de saúde pública ou de terapias inovadoras de alto custo sem respaldo consensual. Todavia, a sua intervenção não ostenta caráter obrigatório em demandas que envolvam terapias convencionais de reabilitação multidisciplinar recomendadas com lastro em relatórios médicos detalhados e circunstanciados emitidos por profissionais especialistas. A instrução probatória preliminar apresenta robustez documental incontestável, composta por laudos de médica neurologista infantil e de fisioterapeuta neurofuncional de reconhecida capacitação técnica, os quais detalham a evolução, a fisiopatologia e as exatas necessidades da menor, além de orçamento idôneo demonstrando a especificidade das clínicas procuradas. Havendo suficiência de elementos de convicção aptos a demonstrar de plano a gravidade do quadro clínico e a probabilidade do direito da paciente, revela-se desnecessária e prejudicial à celeridade processual a suspensão do feito para emissão de parecer do NATJUS, cabendo ao magistrado prover a imediata e devida tutela em salvaguarda da saúde da criança portadora de deficiência. 3. DO DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com arrimo nos artigos 300 do Código de Processo Civil e 35-C da Lei nº 9.656/1998,
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 9.9141-8093 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0817370-68.2026.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência proposta por Luísa Maria Araujo Mattos, menor impúbere nascida em 6 de agosto de 2024, representada neste ato por sua genitora, Raissa Paiva Araújo Mattos, em face de Bradesco Saúde S/A. A autora relata ser portadora de mielomeningocele com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor e pé torto postural corrigido com gesso, apresentando quadro de paraparesia flácida de membros inferiores. Segundo as prescrições e laudos médicos acostados, a menor foi submetida a correção cirúrgica com apenas 48 horas de vida e necessita, de forma urgente e ininterrupta, de tratamento especializado de reabilitação neuromotora intensiva. A exordial indica que a assistência terapêutica essencial deve contemplar sessões especializadas baseadas no método Bobath, englobando fisioterapia motora com baby bobath, na frequência de cinco vezes por semana, e terapia ocupacional com baby bobath, duas vezes por semana, além de acompanhamento constante com corpo médico especialista composto por urologista, neurocirurgião, neurologista infantil e ortopedista pediátrico. Os representantes legais afirmam que a ré impôs obstáculos ao pleno fornecimento das terapias e limitou-se a realizar reembolsos de valores parciais e irrisórios diante dos custos das clínicas especializadas aptas a prestarem os serviços recomendados, acarretando grave estrangulamento econômico familiar e ameaçando a continuidade dos cuidados em período fundamental de neuroplasticidade cerebral. O feito foi inicialmente distribuído ao Juízo da 1ª Vara da Fazenda Pública da Capital. Todavia, em razão da matéria discutida envolver plano de saúde e serviços de assistência suplementar, foi reconhecida a incompetência absoluta daquele juízo e determinada a redistribuição dos autos a este Núcleo Especializado. Recebidos os autos, este Juízo determinou a intimação prévia da operadora ré para manifestar-se sobre o pleito liminar no prazo de 72 horas, especificando a disponibilidade de rede credenciada apta para o cumprimento do tratamento nos moldes recomendados. A operadora de saúde ré apresentou sua manifestação preliminar arguindo a inobservância dos pressupostos autorizadores do provimento de urgência, previstos na legislação processual civil. Defendeu que a recusa de cobertura decorre de regular aplicação de carências contratuais de seis meses para terapias e de dois anos para outras coberturas. Outrossim, alegou que o pedido formulado possui redação genérica no que pertine a outras abordagens e que eventual dever de custeio fora da rede de credenciados deveria observar os estritos limites das tabelas de reembolso do plano contratado, rechaçando a hipótese de pagamento direto ou de reembolso integral. Sustentou, por fim, que o pleito autoral não preenche os requisitos cumulativos definidos pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265, requerendo a remessa do caso para manifestação técnica do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário. O Ministério Público do Estado da Paraíba, por intermédio da Promotoria de Justiça de Família e Cível de João Pessoa, ofertou cota opinando pelo regular prosseguimento do feito e manifestando-se favoravelmente à concessão da tutela provisória de urgência postulada, por estarem presentes a verossimilhança das alegações e o perigo iminente de dano à saúde da criança. Vieram-me os autos conclusos para apreciação do pedido liminar. É o breve relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DAS DIRETRIZES PROTETIVAS DA INFÂNCIA E DA DEFICIÊNCIA A análise da lide deve ser estruturada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, diploma normativo plenamente aplicável às relações travadas entre os usuários e as operadoras de planos de saúde. O objeto da relação jurídica contratual é o fornecimento de serviços de assistência médica e hospitalar de saúde suplementar, preenchendo com exatidão as definições de consumidor e fornecedor estabelecidas na legislação consumerista. Tal entendimento encontra-se plenamente pacificado na jurisprudência pátria, consolidando-se em enunciado sumular do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, colhe-se o verbete da Súmula nº 608 daquela Corte Superior: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A incidência de tais diretrizes normativas impõe o reconhecimento da vulnerabilidade técnica e econômica do consumidor na relação contratual. No caso específico em exame, essa vulnerabilidade é intensificada de modo incontestável, porquanto a beneficiária do plano de saúde é uma criança de apenas 1 ano e 3 meses de idade acometida de malformação congênita permanente de alta complexidade. As regras de interpretação dos contratos de adesão devem, portanto, pender sempre de forma mais benéfica à parte hipossuficiente, vedando-se cláusulas contratuais abusivas ou práticas operacionais que limitem ou retirem a eficácia do objeto precípuo do ajuste securitário, que é a preservação da saúde e da vida digna. Ademais, a controvérsia atrai a aplicação prioritária e transversal de microssistemas jurídicos protetivos de alta estatura constitucional, quais sejam, o Estatuto da Criança e do Adolescente e o Estatuto da Pessoa com Deficiência. A Constituição Federal, em seu artigo 227, erigiu o direito à saúde e à vida digna da criança ao patamar de absoluta prioridade, cabendo à família, à sociedade e ao Estado a obrigação de resguardá-la de qualquer forma de negligência ou tratamento discriminatório. O arcabouço normativo infraconstitucional, em harmonia com essa diretriz, impõe o dever de facilitação do acesso a serviços de reabilitação e assistência especializada de saúde aos portadores de deficiência física ou sensorial. Consequentemente, o contrato de plano de saúde não pode ser interpretado como mero negócio mercantil isolado, devendo cumprir de forma irrestrita sua função social e submeter-se aos imperativos éticos da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Cláusulas limitativas ou excludentes de coberturas terapêuticas essenciais para o desenvolvimento de menor com paralisia ou atraso neuromotor malferem o núcleo do direito assistencial pretendido e, por tal razão, não encontram respaldo de legitimidade em nosso ordenamento jurídico. 2.2. DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA O artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece que a concessão da tutela provisória de urgência depende da existência de elementos que evidenciem, de forma inequívoca, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em apreço, ambos os requisitos encontram-se sobejamente configurados por meio das provas documentais carreadas aos autos pela autora. A fumaça do bom direito emana da robusta fundamentação clínica fornecida pelos profissionais médicos assistentes que acompanham a menor desde o seu nascimento. O laudo médico assinado por médica neurologista infantil atesta expressamente que a paciente Luísa Maria Araujo Mattos apresenta atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor decorrente de mielomeningocele e pé torto postural, com quadro caracterizado por paraparesia flácida de membros inferiores. O relatório técnico subscrito por fisioterapeuta especialista em reabilitação neurofuncional infantil detalha que a menor possui limitações motoras expressivas, enquadrando-se em nível funcional L3, apresentando rigidez excessiva em joelhos e pés e impossibilidade de deambular ou realizar transferências posturais autonomamente. A necessidade de aplicação do método Bobath de fisioterapia motora, na frequência de cinco sessões semanais, e de terapia ocupacional, duas vezes por semana, foi peremptoriamente prescrita pelos especialistas assistentes, que assinalaram a importância crucial das intervenções precoces na reabilitação neuromotora intensiva da autora. É lição cediça e consolidada que a operadora de plano de saúde não detém competência técnica ou jurídica para intervir ou restringir os métodos de tratamento, medicamentos ou a quantidade de sessões recomendadas pelo médico assistente, cabendo unicamente a este a definição da melhor terapêutica voltada à busca da cura ou à melhoria da qualidade de vida do paciente. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, estando a patologia coberta pelo contrato securitário, a escolha dos métodos e da intensidade das terapias necessárias ao êxito do tratamento pertence exclusivamente ao profissional que assiste o doente. Sob tal perspectiva, revela-se abusiva e ilícita qualquer negativa da operadora ré embasada na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar para recusar a aplicação de abordagens especializadas, como as terapias intensivas multidisciplinares prescritas à menor. Sobre o dever de cobertura assistencial para tratamento multidisciplinar em favor de segurados portadores de mielomeningocele e anomalias correlatas, colhe-se recente e esclarecedor julgado da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. MENOR PORTADORA DE MIELOMENINGOCELE, ESPINHA BÍFIDA, PARAPLEGIA FLÁCIDA E DISFUNÇÃO NEUROMUSCULAR DA BEXIGA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NECESSIDADE. ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A agravante realizou a impugnação específica dos fundamentos da decisão de inadmissibilidade do recurso especial. Decisão da Presidência reconsiderada. 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 4. No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente - portadora de mielomeningocele, espinha bífida não especificada, paraplegia flácida e disfunção neuromuscular da bexiga - ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.559.559/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) A restrição ou limitação de sessões de terapias sob a justificativa de limites contratuais ou regulamentares ofende a boa-fé e frustra a legítima expectativa do consumidor, esvaziando a finalidade precípua do plano de saúde. A necessidade de reabilitação intensiva multidisciplinar da autora é medida de saúde indiscutível e indispensável, de forma que a pretensão deduzida encontra pleno amparo na legislação e na torrencial jurisprudência dos Tribunais, caracterizando de modo consistente a probabilidade do direito. 2.3. DA INDISPONIBILIDADE DE REDE CREDENCIADA APTA E DO DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL OU CUSTEIO DIRETO A controvérsia avança para a análise da modalidade de cumprimento da obrigação de fazer. A autora pleiteia que o custeio do tratamento intensivo multidisciplinar ocorra de forma direta nas clínicas particulares indicadas na exordial ou, subsidiariamente, mediante reembolso integral de todas as despesas decorrentes do tratamento. A ré, por seu turno, defende que eventual custeio fora da sua rede credenciada deve submeter-se estritamente aos limites fixados em tabelas de reembolso contratuais. Contudo, o exame detido dos autos conduz à constatação da indisponibilidade de rede credenciada apta e habilitada na comarca de domicílio da autora, João Pessoa/PB, para fornecer as terapias intensivas multidisciplinares nos moldes específicos recomendados pelo corpo médico assistente. Intimada este Juízo para manifestar-se especificamente sobre a existência e disponibilidade de profissionais ou clínicas integrantes de sua rede direta capazes de ofertar o tratamento com os métodos especializados exigidos (incluindo baby bobath e fisioterapia neurofuncional especializada), a ré silenciou e não trouxe aos autos qualquer indicação de estabelecimento credenciado apto na localidade. O ônus de demonstrar a efetiva existência de profissionais credenciados devidamente qualificados para o atendimento pretendido incumbe à operadora de plano de saúde. O silêncio ou a mera alegação genérica da ré choca-se com a prova produzida pela autora, que colacionou buscas negativas realizadas nos canais de atendimento e aplicativo do próprio plano de saúde, onde restou demonstrada a inexistência de prestadores na especialidade de fisioterapia com as qualificações exigidas em sua região metropolitana. Verificada a inexistência de rede credenciada apta, a imposição de limites de reembolso baseados em tabelas unilaterais da operadora configura prática manifestamente abusiva e ilegal. A indisponibilidade de oferta do tratamento na rede contratada equivale à falha na prestação do serviço assistencial de cobertura obrigatória, hipótese que enseja o ressarcimento pleno do prejuízo material experimentado pelo segurado ou a determinação de pagamento direto ao estabelecimento particular escolhido pela beneficiária. A Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar é cristalina ao dispor que, ocorrendo indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço demandado no município de abrangência do plano, a operadora é obrigada a garantir o atendimento em prestador não integrante, arcando integralmente com os respectivos custos de forma direta ou mediante reembolso integral em até trinta dias. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao consagrar o direito ao reembolso integral diante da falha de indicação de estabelecimento credenciado habilitado. Nesse sentido, colhe-se o entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. COBERTURA. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. 1. Cinge-se a controvérsia à obrigatoriedade de reembolso integral, por parte do plano de saúde, das despesas decorrentes da transferência de menor para hospital não credenciado, indicada por médico cooperado da própria operadora, diante da inexistência de profissional habilitado na rede e da urgência do quadro clínico. 2. Uma vez não comprovada a existência de rede credenciada apta,
cuida-se de hipótese de recusa de oferta de tratamento, e não de pedido de reembolso de despesa médica realizada fora da rede credenciada por escolha da beneficiária, razão pela qual o reembolso possui natureza de indenização por danos materiais e não se limita aos preços praticados pelo plano de saúde. 3. O entendimento consignado no acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, segundo a qual é integral o reembolso dos gastos realizados pelo beneficiário nas hipóteses de urgência e de falha na prestação do serviço, evidenciada pela indisponibilidade de oferta do tratamento adequado na rede credenciada. Incidência da Súmula 83/STJ. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.688.415/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025, DJEN de 3/7/2025.) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça da Paraíba possui entendimento sedimentado de que a indisponibilidade ou inexistência de prestador qualificado na rede credenciada desloca a responsabilidade da operadora para o custeio total da terapia particular, vedada a imposição de limites de tabelas internas: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819275-68.2024.8.15.0000 DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA postulado na petição inicial, para determinar que a operadora ré, Bradesco Saúde S/A, adote as seguintes providências imediatas em favor da menor Luísa Maria Araujo Mattos, no prazo de 48h: a) autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar e especializado de reabilitação neuromotora intensiva prescrito, contemplando sessões de fisioterapia motora com baby bobath, na frequência de cinco vezes por semana, e de terapia ocupacional com baby bobath, duas vezes por semana, conforme prescrição médica constante dos autos; b) promova o custeio direto das despesas de reabilitação em clínica especializada indicada na inicial ou em estabelecimento similar habilitado, sem limitação de sessões e sem qualquer restrição ao método Bobath ou a outras técnicas indicadas pelos profissionais assistentes, afastando-se de forma peremptória a aplicação de tabelas restritivas de reembolso e assegurando a cobertura total das terapias; c) garanta o imediato reembolso integral de eventuais despesas terapêuticas e consultas médicas comprovadamente realizadas pela autora de forma particular, no prazo máximo de até trinta dias contados da solicitação administrativa acompanhada das notas fiscais e relatórios, caso a operadora ré não efetive a contratação e o pagamento direto à clínica prestadora; d) afaste e aplicação de quaisquer prazos de carência contratual ou restrições temporais de apólice em relação aos procedimentos e terapias necessários ao restabelecimento neurológico e motor da menor, em virtude do reconhecimento do quadro clínico de urgência médica. Para cumprimento da ordem, com fundamento no art. 5º, §5º, da Lei 11.419/2006, intime-se a ré por mandado urgente. Constará no mandado que, esgotado o prazo fixado sem cumprimento da obrigação, deverá o demandado efetuar depósito judicial do valor necessário à realização do tratamento, sob pena de sequestro, conforme Enunciado nº 94 das Jornadas de Direito à Saúde. Ressalto que o prazo concedido possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do art. 219, parágrafo único, do CPC. Caso o polo passivo tenha domicilio fora deste Estado, a intimação deverá ser realizada pelo meio que assegure maior celeridade ao cumprimento da ordem, seja pelo DJEN, via e-Carta ou por meio do próprio sistema. DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO a presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014. Intime-se a parte autora, por meio de seus advogados constituídos, acerca do teor desta decisão. Ainda: Dispenso a audiência de conciliação, considerando que, infelizmente, o percentual de acordos efetivamente celebrados tem sido reduzido, não justificando a demora no andamento processual. Ademais, ao magistrado incumbe a direção do processo, sendo possível, à luz do artigo 139, VI, do CPC, a flexibilização procedimental, inclusive quanto à conveniência e oportunidade da designação da audiência de conciliação. Ainda, nos termos do Enunciado nº 35 da Enfam, “pode o juiz, de ofício, preservar a previsibilidade do rito, adaptando-o às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo”. Ressalte-se que, havendo interesse em composição, a parte requerida poderá apresentar proposta em preliminar de contestação. As partes, de igual modo, permanecem livres para transigir extrajudicialmente, sem necessidade de intervenção do Poder Judiciário. Cite-se a parte requerida para apresentação de contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da intimação, sob pena de revelia, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil. Decorrido o prazo, com ou sem contestação, e considerando tratar-se de demanda que envolve interesse de incapaz, dê-se vista dos autos ao Ministério Público, nos termos do art. 178, II, c/c art. 279, §1º, do CPC. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência. O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido. Cumpra-se integralmente, com a devida atenção. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito