Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: EDWARD PESSOA DE LUNA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 1. RELATÓRIO EDWARD PESSOA DE LUNA, já devidamente qualificado nos autos, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. O promovente alegou ser portador de discinesia tardia, identificada pelo código CID G24.0, apresentando movimentos labiais e mandibulares involuntários, com severas dificuldades de deglutição e prejuízo social. Afirmou que, diante do insucesso dos tratamentos convencionais anteriores, sua médica assistente prescreveu o fármaco Austedo (Deutetrabenazina). Noticiou que a cooperativa promovida negou a liberação da referida medicação sob a justificativa de ausência de cobertura obrigatória, por se tratar de medicamento de uso domiciliar não listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para fornecimento do insumo e, ao final, a confirmação da medida com a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente apreciado e indeferido pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Capital por meio da decisão de ID 108759452, sob o fundamento de que o medicamento prescrito é de uso exclusivamente domiciliar, não sendo oncológico e não estando abrangido pela cobertura obrigatória da Lei nº 9.656/1998. Contra esse provimento, o autor interpôs recurso de Agravo de Instrumento, distribuído sob o nº 0806428-97.2025.8.15.0000, ao qual a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba negou provimento, mantendo integralmente a interlocutória denegatória. Posteriormente, em sede de agravo interno e embargos de declaração, houve pedido de desistência e homologação de extinção do procedimento recursal em segundo grau. Regularmente citada, a operadora de plano de saúde promovida apresentou contestação tempestiva de ID 111105730, na qual sustentou, em suma, a licitude de sua conduta comercial. Defendeu que o Austedo é medicamento de administração estritamente oral e de uso domiciliar, possuindo exclusão expressa de cobertura por força do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, disposição devidamente reproduzida nas cláusulas do contrato celebrado entre as partes. Invocou jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça favorável à sua tese e rechaçou a configuração de danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Apresentada réplica pelo autor no ID 117716287, o feito foi redistribuído ao Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar da Comarca da Capital, conforme certidão de ID 122434849. Em atenção ao despacho de ID 154773809, foram solicitados subsídios ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário. A Nota Técnica nº 475086 do NATJUS foi encartada aos autos no ID 155333658, manifestando parecer desfavorável ao fornecimento da tecnologia. Intimadas, as partes manifestaram-se sobre o parecer técnico. Os autos retornaram conclusos para julgamento. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO E SUFICIÊNCIA PROBATÓRIA O presente feito comporta o julgamento imediato da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia fática estabelecida nos autos cinge-se a questões essencialmente científicas e jurídicas, cuja resolução prescinde da produção de prova em audiência de instrução e julgamento. Conforme se observa, a parte autora pleiteou no ID 156382105 a oitiva de fonoaudiólogos, fisioterapeutas, médicos assistentes e testemunhas, além da realização de perícia médica judicial por especialista em neurologia. Ocorre que tais providências mostram-se completamente desnecessárias e inadequadas para o deslinde da controvérsia. O magistrado, como destinatário da prova, deve indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, privilegiando a celeridade e a efetividade processual. A oitiva de testemunhas e profissionais assistentes não possui aptidão técnica para infirmar ou se sobrepor às evidências científicas consolidadas na literatura médica mundial a respeito da eficácia de uma nova tecnologia em saúde suplementar. Ademais, este Juízo dispõe de parecer emitido por órgão técnico de reconhecida imparcialidade e saber científico. A Nota Técnica nº 475086 do NATJUS, elaborada por médicos especialistas, examinou detidamente a condição clínica do autor, o registro do medicamento Austedo e as evidências científicas mundiais aplicáveis à discinesia tardia. Os documentos médicos particulares que acompanham a petição inicial e a manifestação do autor já explicitam o diagnóstico, a evolução clínica e a refratariedade do paciente, sendo desnecessária nova perícia para atestar fatos amplamente demonstrados por laudos escritos. Assim, o arcabouço probatório constante dos autos é robusto e suficiente para a prolação de um provimento de mérito seguro, restando autorizado o julgamento antecipado. 2.2 DO MÉRITO LICITUDE DA EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR No mérito, a pretensão autoral não merece acolhimento. A controvérsia reside na obrigatoriedade ou não de a operadora de plano de saúde promovida custear o fornecimento do medicamento Austedo (Deutetrabenazina) para uso em ambiente externo à unidade de saúde. O medicamento pretendido pelo autor apresenta-se sob a forma de comprimidos revestidos de liberação prolongada para administração puramente oral, conforme se extrai de sua bula registrada na ANVISA.
Agravante: GEAP Fundação de Seguridade Social. Advogado: Elida Camila e Silva Ximenes Pinheiro (OAB/DF 52698); Eduardo da Silva Cavanlcante (OAB/DF 24923-A).
Agravado: Ceci Costa Groth. Advogado: Daniel de Oliveira Rocha (OAB/PB 13156-A). Ementa: DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SOMATROPINA. OBRIGAÇÃO CONTRATUAL NÃO IDENTIFICADA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INEXISTÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. REFORMA DA DECISÃO. PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento Genotropin (Somatropina) a uma menor de idade, diagnosticada com deficiência de hormônio do crescimento. O agravante sustenta a inexistência de obrigatoriedade contratual para o fornecimento do medicamento, uma vez que se trata de fármaco de uso domiciliar, sem necessidade de administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a operadora do plano de saúde está obrigada a fornecer o medicamento prescrito para a agravada; e (ii) analisar se os requisitos para a concessão da tutela de urgência foram preenchidos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento Genotropin (Somatropina) possui registro na ANVISA e há prescrição médica, mas sua administração é realizada em ambiente domiciliar, não havendo necessidade de aplicação por profissional da saúde. 4. A jurisprudência do STJ reconhece a obrigação das operadoras de planos de saúde de custear medicamentos apenas em situações excepcionais, como tratamento oncológico ou fármacos de administração obrigatoriamente hospitalar, o que não se verifica no presente caso. 5. A legislação vigente e o entendimento consolidado indicam que a cobertura obrigatória do plano de saúde não abrange medicamentos de uso domiciliar. 6. O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não configura obrigação contratual da operadora do plano de saúde, pois não se trata de cobertura de procedimento médico ou tratamento ambulatorial/hospitalar. 7. Ausente o requisito do fumus boni iuris, não se justifica a concessão da tutela de urgência, uma vez que a obrigação pretendida não decorre do contrato nem das normas aplicáveis ao caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, salvo previsão contratual expressa ou determinação legal específica. 2. A cobertura obrigatória de medicamentos pelos planos de saúde restringe-se, em regra, a fármacos administrados em ambiente hospitalar ou ambulatorial, bem como aqueles utilizados em tratamentos oncológicos. 3. A ausência de previsão contratual ou legal de cobertura de medicamento domiciliar afasta a concessão de tutela de urgência para o seu fornecimento. __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2195403/MG, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13/05/2024; TJPB, AI nº 0814633-86.2023.8.15.0000, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível, juntado em 16/08/2024.
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 9.9141-8093 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0875190-16.2024.8.15.2001 Trata-se, portanto, de tratamento autoadministrado pelo próprio paciente em seu domicílio, que dispensa a intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde em ambiente ambulatorial ou hospitalar. O ordenamento jurídico que disciplina o setor de saúde suplementar estabeleceu limites claros à atuação assistencial das operadoras privadas de assistência à saúde. A Lei nº 9.656/1998, ao instituir o plano-referência em seu artigo 10, previu expressamente a exclusão do dever de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar: Art. 10. "É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)" A exclusão legal abrange os fármacos de uso domiciliar não antineoplásicos orais, não se enquadrando a enfermidade do autor nas poucas ressalvas estabelecidas pelo legislador, que limitou a cobertura domiciliar obrigatória aos medicamentos oncológicos e àqueles fornecidos em regime de internação hospitalar substitutiva ou assistência domiciliar continuada contratada. No caso em apreço, o contrato de plano de saúde denominado Univida Especial, celebrado entre as partes em 06 de janeiro de 1997 e adaptado em 08 de dezembro de 2013, reproduz expressamente a exclusão legal, afastando de sua cobertura os fármacos para uso doméstico. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento firme de que as cláusulas contratuais que excluem a cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos são válidas e lícitas, não configurando abusividade ou violação à função social do contrato, porquanto preservam o equilíbrio atuarial do plano de saúde. Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado: EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento enoxaparina, para tratamento de trombofilia gestacional, além de indenização por danos materiais e morais. 2. A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização por danos materiais e morais. A Corte estadual manteve a decisão, destacando a urgência do uso do medicamento, registrado na Anvisa, tendo em vista o risco de interrupção da gravidez e o histórico de abortamento da autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o fornecimento de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, considerando a exclusão prevista na legislação; e (ii) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. Inexiste ofensa aos arts. 490 e 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido. 5. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais e medicação assistida. 6. O medicamento enoxaparina, sendo de uso domiciliar e não se enquadrando nas exceções previstas, não deve ser coberto pelo plano de saúde. 7. A decisão do Tribunal de origem não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, devendo ser reformada para afastar o dever de cobertura do medicamento em questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento enoxaparina, julgando-se improcedente o pleito inicial. Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2. Medicamentos de uso domiciliar que não estão enquadrados nas exceções não devem ser cobertos por planos de saúde". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; CPC, arts. 489 e 1.022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (REsp n. 2.181.903/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 21/3/2025.) O Tribunal de Justiça da Paraíba orienta-se pela mesma diretriz, reconhecendo a legalidade da recusa em caso de fármaco de autoadministração domiciliar: Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE 20 - DES. ONALDO ROCHA DE QUEIROGA ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0802461-44.2025.8.15.0000 Origem: 8ª Vara Cível da Capital. Relator: Des. Onaldo Rocha de Queiroga. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, dar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. (0802461-44.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 20 - Des. Onaldo Rocha de Queiroga, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 16/07/2025) Dessa forma, inexistindo previsão no rol da ANS, constando exclusão expressa no contrato celebrado e respaldando-se a negativa em literal disposição da legislação federal, conclui-se que a operadora de saúde promovida agiu em exercício regular de direito ao negar a cobertura administrativa. 4 - EXAME DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, NOTA TÉCNICA E CRITÉRIOS DA ADIN 7.265/STF Não bastasse a exclusão legal e contratual expressa, a Nota Técnica nº 475086 emitida pelo NATJUS corrobora a improcedência do pedido do promovente. De acordo com o documento oficial, embora a deutetrabenazina possua registro válido perante a ANVISA, o seu nível de evidência científica para o tratamento da discinesia tardia é classificado como baixo em termos de confiança metodológica. O parecer técnico concluiu de forma não favorável ao fornecimento da tecnologia, assentando expressamente que não há evidências científicas suficientes e consistentes a longo prazo para respaldar a concessão forçada do fármaco, além de registrar a inexistência de situação de urgência ou emergência médica. O órgão de apoio técnico registrou, outrossim, a existência de alternativas terapêuticas disponíveis e fornecidas pelo próprio Sistema Único de Saúde, a exemplo do cloridrato de biperideno em comprimidos de liberação prolongada de 4mg e comprimidos simples de 2mg. A alegação do autor de que os tratamentos anteriores restaram completamente ineficazes não possui respaldo em prova técnica judicial isenta. Neste contexto, impõe-se a aplicação das balizas fixadas pelo Supremo Tribunal Federal no recente julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, ocorrido em 18 de setembro de 2025, no qual o Plenário reconheceu a taxatividade mitigada do rol da ANS. O Pretório Excelso definiu que a cobertura de tratamentos não previstos no rol da agência somente deve ser autorizada mediante o preenchimento cumulativo de requisitos rigorosos, dentre os quais a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau e a ausência de alternativa terapêutica adequada incorporada. Na hipótese vertente, o medicamento Austedo não preenche tais condições, uma vez que a Nota Técnica do NATJUS constatou baixo grau de evidência científica da eficácia da medicação e a existência de alternativas viáveis de tratamento no rol e no SUS, circunstâncias que obstam a flexibilização extraordinária da cobertura do plano de saúde. De igual sorte, a tentativa de enquadrar o fornecimento do insumo oral em regime de assistência domiciliar continuada não prospera. O mero uso domiciliar de um comprimido autoadministrado de forma rotineira não se confunde com internação domiciliar substitutiva de leito hospitalar, não havendo comprovação de necessidade de suporte médico hospitalar ininterrupto ou de enquadramento técnico em plano assistencial de alta complexidade domiciliar. Portanto, o pedido de fornecimento forçado da medicação carece de fundamentação técnica e jurídica. INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS No tocante ao pedido de indenização por danos morais formulado na exordial, a pretensão autoral também não merece acolhimento. A configuração da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais exige a coexistência de três elementos fundamentais: ato ilícito, nexo de causalidade e o dano efetivo aos direitos de personalidade do indivíduo. No caso sob exame, a análise fática e jurídica demonstra a ausência de conduta ilícita por parte da operadora de saúde promovida, inviabilizando qualquer dever de reparação pecuniária. A negativa de fornecimento do medicamento Austedo (Deutetrabenazina) foi fundada em legítima e clara exclusão legal (artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998) e em razoável e expressa restrição contratual do plano Univida Especial (ID 111105747). A recusa legítima de cobertura securitária, pautada em critérios técnicos e amparada pelo próprio texto da lei federal de regência da saúde suplementar, configura exercício regular de um direito reconhecido, hipótese que afasta peremptoriamente a configuração de ilicitude, conforme preceitua o artigo 188, inciso I, do Código Civil. Portanto, inexistindo conduta ilícita e não restando comprovada qualquer situação excepcional que tenha violado os direitos da personalidade do promovente, a improcedência do pleito indenizatório é medida que se impõe. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e considerando tudo mais que dos autos consta, JULGO TOTALMENTE IMPROCEDENTES OS PEDIDOS formulados por EDWARD PESSOA DE LUNA em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, extinguindo o processo com resolução de mérito, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais judiciais e dos honorários advocatícios, estes fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o trabalho realizado pelos patronos da promovida e a complexidade da demanda. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se com urgência. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito