Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: VITORIA LUCIA LINS DE MENESES
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO 1. RELATÓRIO Vitoria Lucia Lins de Medeiros, devidamente qualificada nos autos, ingressou com a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido Indenizatório e Tutela Provisória de Urgência em face da Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, objetivando provimento jurisdicional para compelir a operadora ré a fornecer o medicamento Lynparza (Olaparibe), conforme prescrição de seu médico assistente, além de condenação ao pagamento de indenização por danos morais (ID 64533457). Em sua petição inicial, a autora relatou que foi diagnosticada com Neoplasia de Mama bilateral (CID C50.9) (ID 64533457). Diante da gravidade do quadro, o médico oncologista assistente, Dr. Thiago Lins da Costa Almeida (CRM 5878), prescreveu o plano terapêutico com o medicamento Lynparza (Olaparibe), na dose de 300 mg duas vezes ao dia, por um período de um ano (ID 64533457, ID 65118752). A autora narrou que a operadora ré indeferiu a cobertura do medicamento (ID 64533457). A justificativa administrativa para a negativa fundou-se no argumento de que a solicitação não preenchia os critérios da Diretriz de Utilização nº 64 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma vez que a medicação não constava listada na referida diretriz para o caso específico (ID 64533457, ID 66065893). Diante da recusa e da impossibilidade financeira de arcar com o custo mensal da medicação, estimado em mais de trinta e três mil reais (ID 64533457), a autora requereu a concessão de tutela de urgência e a procedência final dos pedidos. A tutela de urgência foi deferida, determinando que a ré fornecesse o medicamento olaparibe (Lynparza) à parte autora, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00 (ID 64588167). Citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação (ID 66065893). Em sua defesa, sustentou a legalidade da negativa de cobertura, sob o fundamento de que o contrato é regulamentado pela Lei nº 9.656/1998 e limita-se às coberturas obrigatórias estabelecidas pela ANS. Argumentou que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da agência reguladora possui natureza taxativa e que o medicamento não está previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 64. Insurgiu-se contra o pedido de indenização por danos morais e contra a inversão do ônus da prova, pugnando pela total improcedência dos pedidos. A autora apresentou réplica à contestação, reiterando os argumentos da inicial e defendendo a necessidade do fornecimento do fármaco. O Juízo determinou a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATJUS) (ID 109748620). O NATJUS/PB emitiu a Nota Técnica nº 326820, manifestando parecer favorável ao fornecimento do medicamento (ID 155777334). A conclusão técnica apontou que o uso de olaparibe para pacientes com câncer de mama precoce e mutações BRCA1/2 foi comprovadamente eficaz na redução do risco de recorrência da doença e na sobrevida livre de recorrência, recomendando o seu fornecimento. A autora manifestou-se sobre a nota técnica, concordando com o teor favorável e ratificando os pedidos formulados na inicial (ID 156096162). O réu manifestou-se sobre a nota técnica, sustentando que o medicamento não possui incorporação pela CONITEC para o cenário clínico descrito e alegando a ausência de exames confirmatórios suficientes nos autos (ID 157556384). Os autos vieram conclusos para julgamento (ID 155777332). 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da Relação de Consumo e do Caso Concreto A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às diretrizes protetivas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 3º, parágrafo 2º, da Lei nº 8.078/1990 e do entendimento jurisprudencial pacificado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A operadora ré atua na prestação de serviços de assistência à saúde suplementar mediante contraprestação pecuniária mensal paga pela autora, o que atrai a incidência das normas de ordem pública e interesse social destinadas a restabelecer o equilíbrio entre os contratantes e coibir práticas abusivas. O cerne da controvérsia consiste em definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o medicamento antineoplásico oral Lynparza (Olaparibe) para paciente diagnosticada com neoplasia de mama, mesmo quando a indicação médica de uso adjuvante não se enquadra nas hipóteses estritas da Diretriz de Utilização (DUT) nº 64 da ANS. Examina-se também a configuração de danos morais decorrentes da conduta da ré. 2.2. Da Prevalência da Prescrição Médica sobre os Critérios Administrativos da DUT/ANS A operadora ré ampara sua recusa no argumento de que a cobertura obrigatória do medicamento Olaparibe está condicionada ao preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização nº 64 da ANS. Sustenta que o fármaco não integra a lista de terapias de fornecimento obrigatório para o caso específico da autora (ID 66065893). O argumento da ré não merece prosperar. A indicação do tratamento e a escolha da terapêutica mais adequada para combater a enfermidade são de responsabilidade exclusiva do profissional médico assistente que acompanha o paciente. O plano de saúde pode estabelecer quais as doenças que possuem cobertura contratual, mas não lhe é dado limitar as alternativas terapêuticas prescritas pelo médico especialista para o tratamento de patologia coberta pelo contrato. A recusa de cobertura de medicamento antineoplásico de uso oral, devidamente registrado na Anvisa e prescrito para o tratamento de neoplasia mamária coberta pelo plano, revela-se abusiva por violar a própria finalidade do contrato, que é a preservação da saúde e da vida da beneficiária. A Diretriz de Utilização da ANS constitui baliza de cobertura mínima obrigatória na saúde suplementar, mas não pode funcionar como limitador da atuação médica ou como barreira administrativa para o acesso a tratamento vital. No caso concreto, o relatório médico do oncologista assistente justifica a necessidade do medicamento Lynparza (Olaparibe) para o tratamento de neoplasia de mama bilateral (ID 64533457).
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Obrigação de Fazer / Não Fazer] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852424-37.2022.8.15.2001
Trata-se de patologia grave, de modo que a intervenção precoce visa justamente evitar a progressão da doença. Condicionar o fornecimento do medicamento ao agravamento do quadro clínico da paciente ou ao surgimento de metástases para só então obrigar a operadora a cumprir com seu dever assistencial é conduta que afronta a boa-fé objetiva e a dignidade da pessoa humana. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça da Paraíba consolidou o entendimento de que as cláusulas que restringem tratamentos essenciais prescritos pelo médico assistente, sob a justificativa de não enquadramento nas diretrizes de utilização da agência reguladora, são abusivas e nulas. O profissional de saúde é o sujeito qualificado para avaliar o histórico do paciente, as peculiaridades do tumor e definir a conduta terapêutica apta a alcançar o melhor resultado clínico. Nesse sentido, colaciono precedentes do Tribunal de Justiça da Paraíba: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO ORAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame
Trata-se de apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna da mama (carcinoma ductal invasivo). A decisão de primeiro grau confirmou a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a operadora a custear o tratamento com o medicamento antineoplásico oral ABEMACICLIBE (VERZENIOS), prescrito pelo médico assistente, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). A recusa da operadora baseou-se na alegação de que o quadro clínico da paciente não preenchia os critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A apelante busca a reforma da sentença para afastar a obrigação de custeio e a condenação por danos morais, ou, subsidiariamente, a redução do valor indenizatório. II. Questão em discussão As questões controvertidas submetidas a este tribunal são: a) a legalidade da recusa de cobertura do medicamento antineoplásico oral ABEMACICLIBE, com registro na Anvisa, sob o fundamento de não enquadramento do caso da paciente nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; b) a configuração de dano moral indenizável em decorrência da negativa de fornecimento de terapia essencial para tratamento oncológico; e c) a razoabilidade e a proporcionalidade do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) arbitrado a título de compensação por danos morais. III. Razões de decidir A relação jurídica entre a operadora de plano de saúde e a beneficiária é de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A escolha da terapia mais adequada para o tratamento da doença que acomete o paciente é de responsabilidade do profissional médico que o acompanha, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir na decisão clínica, substituindo-a por critérios administrativos restritivos, especialmente quando a patologia possui cobertura contratual. A recusa de cobertura de medicamento antineoplásico oral para uso domiciliar, devidamente registrado na Anvisa, mostra-se abusiva. A legislação de regência (Lei nº 9.656/1998) e as normativas da ANS preveem a obrigatoriedade de cobertura para essa classe de fármacos, configurando uma exceção à regra geral de exclusão de medicamentos de uso domiciliar. O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.692.938/SP, estabeleceu ser lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados. A sentença fundamentou, com base na análise do relatório médico (ID 40640696) e da própria diretriz da ANS (DUT 64), que a indicação terapêutica para a paciente correspondia à previsão normativa, conclusão esta que não foi eficazmente infirmada pelas razões recursais. Ademais, a Nota Técnica nº 260129, emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) (ID 40640872), reforçou a adequação e a eficácia do tratamento prescrito, classificando-o como "padrão ouro" e manifestando-se favoravelmente à demanda. A recusa indevida na cobertura de tratamento oncológico essencial extrapola o mero inadimplemento contratual, configurando ato ilícito que acarreta dano moral. A conduta da operadora agrava a situação de vulnerabilidade e aflição psicológica da paciente, que se vê desamparada em um momento crítico de sua saúde, violando sua dignidade e a legítima expectativa de assistência depositada no contrato. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), fixado a título de danos morais, mostra-se adequado, razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto, atendendo à dupla finalidade da indenização: compensar o abalo sofrido pela vítima e desestimular a reiteração da conduta ilícita pela ofensora, sem gerar enriquecimento sem causa. IV. Dispositivo e tese Recurso de apelação conhecido e desprovido, mantendo-se integralmente a sentença de primeiro grau. Tese de julgamento: "1. É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento antineoplásico oral, com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente, sob o argumento de não preenchimento dos critérios de uma Diretriz de Utilização (DUT) da ANS, quando a indicação terapêutica é respaldada por relatório médico detalhado e nota técnica favorável, cabendo ao profissional de saúde a definição do tratamento mais adequado. 2. A negativa de cobertura para tratamento oncológico essencial, por agravar a angústia e a incerteza do paciente em estado de fragilidade, ultrapassa o mero dissabor e configura dano moral in re ipsa, justificando a condenação em indenização pecuniária." (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08544588220228152001, Relator: Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, Data de Julgamento: 13/04/2026, 1ª Câmara Cível) A interpretação sistemática das normas de proteção ao consumidor conduz à nulidade de qualquer disposição que limite a cobertura de procedimentos e terapias indispensáveis ao tratamento de doenças cobertas pelo plano, sendo forçoso reconhecer que a indicação do oncologista assistente deve prevalecer sobre as regras meramente administrativas da DUT da ANS. 2.3. Do preenchimento dos requisitos de cobertura obrigatória conforme interpretação conferida à Lei 14454/2022 pela ADI 7265 A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado (ID 64533457); (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme nota técnica favorável do NATJUS; e (v) o medicamento tem registro na ANVISA. No caso em tela, a autora colacionou relatórios médicos que atestam a necessidade e adequação do tratamento (IDs 64534351 e 64534492), corroborados pela manifestação técnica especializada do NATJUS. Instado a manifestar-se, o Núcleo de Apoio Técnico ao Poder Judiciário (NATJUS) emitiu a Nota Técnica nº 326820, com parecer favorável ao fornecimento do medicamento (ID 155777334). O órgão técnico concluiu que o uso de olaparibe para pacientes com câncer de mama precoce e mutações BRCA1/2 foi comprovadamente eficaz na redução do risco de recorrência da doença e na sobrevida livre de recorrência, recomendando o seu fornecimento (ID 155777334). A manifestação favorável do NATJUS corrobora a pretensão autoral e confirma a adequação científica do tratamento prescrito pelo médico assistente. Embora as notas técnicas emitidas pelo NATJUS possuam caráter auxiliar e informativo, não vinculando de forma absoluta a atividade decisória do julgador, no caso em apreço a conclusão técnica alinha-se às evidências científicas e às necessidades clínicas da paciente. As objeções apresentadas pela operadora ré (ID 157556384), fundadas na ausência de incorporação pela CONITEC ou em suposta insuficiência documental, não merecem acolhimento. A eficácia do fármaco para o quadro da autora restou demonstrada pelas diretrizes médicas internacionais e pelo próprio estudo clínico OlympiA detalhado na nota técnica (ID 155777334). Ademais, a ausência de disponibilização do medicamento pelo SUS não afasta a obrigação de custeio pela saúde suplementar, uma vez que o contrato é regido pela Lei nº 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos parâmetros de cobertura diferem das limitações orçamentárias da rede pública. Dessa forma, a indicação terapêutica deve ser mantida, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer. 2.4 Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, na angústia causada pela negativa inicial de tratamento. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 -TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) A negativa da ré pautou-se em controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório) e foi, em parte, superada no curso do processo, sem prova de agravamento concreto da saúde da autora por atraso imputável à ré. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade. Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para CONFIRMAR a tutela de urgência deferida (ID 64588167) e CONDENAR a ré a fornecer e custear integralmente o medicamento OLAPARIBE (LYNPARZA), conforme prescrição médica, mantendo o fornecimento enquanto perdurar a indicação médica e a vigência do vínculo contratual e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à autora e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à autora e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). A exequibilidade da verba sucumbencial fica sobrestada em relação à parte autora, considerando o deferimento da gratuidade judiciária, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar