Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: Alicia Helena Correia Oliveira ADVOGADA: Stephanie Medeiros Correia Navas, OAB/PE Nº45.363 RECORRIDA: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. ADVOGADO: Leidson Flamarion T. Matos, OAB/PB 13.040
EXPEDIENTE - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA VICE-PRESIDÊNCIA DIRETORIA JURÍDICA DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0816956-17.2019.8.15.2001 Vistos etc.
Trata-se de recurso especial, interposto por Alicia Helena Correia Oliveira (Id 36726133), com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pela Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba (Id 31616738), cuja ementa restou assim redigida: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO PARA DETERMINAR O CUSTEIO DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) OU ELETROCONVULSOTERAPIA E CONDENAR À UNIMED AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. PARTE AUTORA QUE FAZ USO DE SUBSTÂNCIA PSICOATIVA QUE ACARRETOU TRANSTORNOS MENTAIS. INEXISTÊNCIA DE QUALQUER TRATAMENTO ANTERIOR À INDICAÇÃO DA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA. AUSÊNCIA DE DEVER CONTRATUAL DE CUSTEAR O TRATAMENTO QUANDO NÃO FORAM ESGOTADOS OUTROS EXISTENTES NO ROL DA ANS. PROVIMENTO DA APELAÇÃO. A ANS, através da Lei nº 14.454/2022, reconheceu que mesmo quando o procedimento não constar em seu rol, tal fato não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista anatureza taxativa mitigada e as particularidades do caso concreto. Assim, a taxatividade pode ser mitigada quando comprovado que o quadro de saúde enquadra-se em determinadas exceções. Ou seja, não é o fato isolado de que a técnica da eletroconvulsoterapia é reconhecida internacionalmente e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que faz concluir pelo direito ao tratamento. Há de se observar que não fazendo ela parte do rol da ANS, é necessário preencher alguns requisitos para poder realizá-la. O entendimento predominante na jurisprudência é de que não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Todavia, no caso concreto, o laudo médico confere prestígio ao tratamento, mas não afirma que as medicações ou tratamentos previstos no rol da ANS foram feitos e se apresentaram como ineficientes, atestando que a autora é refratária a inúmeras medicações. Ou seja, não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS, e, assim, não é possível que a Unimed custeie, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico. O laudo médico de ID 28091332 - Pág. 1 indicando o tratamento foi elaborado no mesmo dia que a autora deu entrada na clínica. Não foram tentados outros métodos ou medicações previstas no rol da ANS nem a parte autora trouxe outro laudo psiquiátrico apto a comprovar que ela era refratária a medicações ou que outros tratamentos foram inúteis para tratar o transtorno. Ao que parece, o primeiro tratamento tentado foi Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Assim, considerando a taxatividade do rol e que não foi comprovada que essa taxatividade poderia ser mitigada no caso em concreto, a sentença deve ser reformada.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega violação aos artigos 489, §1º, IV, e 1.022, II, do Código de Processo Civil; aos artigos 10, §§12 e 13, e 35-C da Lei nº 9.656/98; aos artigos 186 e 927 do Código Civil; e ao artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta, em síntese, a ocorrência de negativa de prestação jurisdicional, o dever de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e a existência de danos morais indenizáveis. Foram apresentadas contrarrazões pela Unimed João Pessoa (Id. 37182018), pugnando pela inadmissão do recurso. O Ministério Público emitiu parecer pela admissibilidade do apelo (Id. 38503063). É o relatório. Passo ao juízo de admissibilidade. 1. Da alegada violação aos artigos 1.022, II, e 489, §1º, IV, do CPC A recorrente aponta omissão no acórdão recorrido, por supostamente não ter analisado pedidos autônomos relativos à obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada e à majoração dos danos morais. Contudo, não se verifica a alegada negativa de prestação jurisdicional. O acórdão que julgou os embargos de declaração (Id. 36134914) foi explícito ao consignar que, uma vez julgado improcedente o pedido principal – qual seja, a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de EMT –, os demais pedidos, que dele dependiam logicamente, restaram prejudicados. Com efeito, se o órgão julgador entendeu pela inexistência do dever de custear o procedimento, torna-se irrelevante a discussão sobre a sua realização em rede credenciada ou não, bem como a análise sobre o valor da indenização por uma recusa considerada legítima.
Trata-se de uma consequência lógica do resultado do julgamento do mérito da demanda principal, o que afasta a caracterização de omissão. O julgador não está obrigado a responder a todas as alegações das partes quando já encontrou motivo suficiente para fundamentar sua decisão. Dessa forma, não há que se falar em violação aos artigos 1.022, II, e 489, §1º, IV, do CPC. 2. Da ausência de prequestionamento O recurso especial também não pode ser conhecido, quanto à alegada violação aos artigos 10, §§12 e 13, e 35-C da Lei nº 9.656/98; aos artigos 186 e 927 do Código Civil; e ao artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. O prequestionamento é um requisito indispensável de admissibilidade dos recursos excepcionais e consiste na necessidade de que a matéria de direito federal tenha sido efetivamente debatida e decidida pelo tribunal de origem. No presente caso, o acórdão recorrido fundamentou a improcedência do pedido na ausência de comprovação de que foram esgotados outros tratamentos previstos no rol da ANS antes da indicação da EMT (Id. 31616738, pág. 3). Por consequência lógica, o Tribunal não emitiu juízo de valor específico sobre o alcance dos §§12 e 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98 (que tratam das exceções para cobertura de procedimentos fora do rol), nem sobre o conceito de atendimento de emergência do artigo 35-C da mesma lei, ou sobre os pressupostos da responsabilidade civil (arts. 186 e 927 do CC e art. 14 do CDC). Apesar da oposição de embargos de declaração, o Tribunal manteve seu entendimento, afirmando que a análise de tais pontos estava prejudicada. A ausência de debate efetivo sobre essas normas na instância ordinária impede sua análise pelo Superior Tribunal de Justiça, atraindo a aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 3. Da necessidade de reexame de provas – Súmula 7/STJ Ainda que se superassem os óbices anteriores, o recurso encontraria barreira na Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial". A recorrente busca a reforma do acórdão para que se reconheça o dever de cobertura do tratamento e a condenação por danos morais. Para acolher tais pretensões, seria necessário reavaliar as conclusões do Tribunal de origem, que, com base no acervo fático-probatório, entendeu que "não foram esgotados os procedimentos do rol da ANS, e, assim, não é possível que a Unimed custeie, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico" (Id. 31616738, pág. 3). A análise de questões como a adequação da rede credenciada, o caráter emergencial da situação da paciente e a configuração do ato ilícito para fins de dano moral demandaria, inevitavelmente, uma nova incursão nos fatos e provas dos autos, o que é vedado em sede de recurso especial. A competência do STJ se restringe à uniformização da interpretação da legislação federal, não funcionando como uma terceira instância de julgamento para reanálise de fatos. 4. Da interpretação de cláusulas contratuais – Súmula 5/STJ Por fim, a análise da controvérsia sobre a extensão da cobertura do plano de saúde e a eventual abusividade de suas cláusulas restritivas passa, necessariamente, pela interpretação do contrato firmado entre as partes. Tal procedimento é vedado em sede de Recurso Especial, conforme o disposto na Súmula 5 do Superior Tribunal de Justiça: "A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial". O STJ não pode revisitar as cláusulas do pacto para definir o alcance dos direitos e obrigações das partes, pois isso extrapolaria sua função de análise de questões de direito federal.
Diante do exposto, com fundamento no artigo 1.030, V, do Código de Processo Civil, INADMITO o recurso especial. Intimem-se. João Pessoa-PB, data do registro eletrônico. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba