Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA THAIS RAFAELLE FERREIRA NUNES ADVOGADO: DAVID SOMBRA PEIXOTO - PB16477-A
RECORRIDO: THAIS RAFAELLE FERREIRA NUNES ADVOGADO: RAYANNA MOTA DE MENEZES - PB16069-A
EXPEDIENTE - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA VICE-PRESIDÊNCIA DIRETORIA JURÍDICA DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0800425-79.2021.8.15.2001 RELATOR: Des. João Batista Barbosa - Vice-presidente do TJ/PB Vistos etc.
Trata-se de recurso especial interposto pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. (ID 37596399), com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal, impugnando acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça (ID 35952846), e que posteriormente rejeitou os embargos de declaração e manteve a decisão anterior (ID 33683000), cuja ementa restou assim redigida: Ementa: Direito do Consumidor e Civil. Recurso de Apelação Cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura para cirurgias reparadoras pós-bariátrica. Caráter não estético e essencial para o restabelecimento da saúde. Dano moral configurado. Manutenção da condenação e do valor indenizatório. 1. I. Caso em exame Tratam-se de apelações cíveis interpostas pela Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. e por Thais Rafaelle Ferreira Nunes, contra sentença que julgou procedente a "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECEDENTE C/C DANOS MORAIS". A sentença determinou que a Unimed autorize e custeie integralmente as cirurgias de abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese, conforme laudos médicos, e condenou a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais. A Unimed alega nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sustenta que as cirurgias são de natureza estética e fora da cobertura contratual e legal, e defende a legalidade da negativa, requerendo a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais. A autora, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização por danos morais para R$ 15.000,00. 2. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) definir se as cirurgias de abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese, após tratamento de obesidade mórbida, possuem caráter reparador e funcional, sendo de cobertura obrigatória pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura por parte da operadora do plano de saúde configura dano moral indenizável. 3. III. Razões de decidir A prova coligida nos autos demonstra que as cirurgias pretendidas não possuem finalidade estética, mas são indispensáveis ao bem-estar físico e psíquico da paciente, sendo consequência lógica e parte do tratamento da obesidade mórbida. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em recurso repetitivo (REsp n. 1.870.834/SP), firmou o entendimento de que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, conforme entendimento pacificado do STJ. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 4.000,00, é razoável e adequado, considerando a capacidade econômica da empresa e as condições da parte autora, evitando o enriquecimento sem causa. 4. IV. Dispositivo e tese O Pedido autoral é procedente, e os Recursos são desprovidos. Tese de julgamento: "1. É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida." "2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura de cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 487, I, 1.012, §1º, V, e 85, §11; Lei nº 9.656/98, arts. 10, II, e 10-A; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS; Código Civil, arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023. STJ, AgInt no REsp n. 2.001.058/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 12/4/2024. STJ, AgInt no AREsp n. 1.879.355/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023. STJ, AgInt no REsp n. 1.755.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/3/2022, DJe de 7/4/2022. STJ, AgInt no AREsp n. 1.782.946/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 2/3/2022. No apelo extremo, a parte recorrente alega violação aos arts. 10-A, 10, II e § 4º, e 16, VI da Lei nº 9.656/1998; aos arts. 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; ao art. 54, §4º da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor); e aos arts. 1.022, II, 355, I, e 370 do Código de Processo Civil. Sustenta que os procedimentos solicitados não constam no rol da ANS e que a negativa de cobertura se amparou em cláusulas contratuais válidas, não configurando, portanto, ato ilícito. Aponta também a necessidade de produção de prova pericial, alegando cerceamento de defesa e omissão do acórdão em apreciar a segunda tese fixada no Tema 1.069 do STJ. Contudo, o recurso não deve subir ao juízo ad quem. O acórdão recorrido encontra-se em consonância com o Tema 1.069 do STJ, que na ocasião fixou a seguinte tese: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (Tema 1069). Na hipótese, o Tribunal local reconheceu, com base nos laudos médicos (ID 33682846 e 33682981), o caráter reparador e funcional dos procedimentos de abdominoplastia e mastopexia indicados após a cirurgia bariátrica, firmando sua decisão em conformidade com a tese repetitiva acima transcrita. Assim, incide a hipótese de negativa de seguimento prevista no art. 1.030, I, “b”, do CPC/2015.
Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial. Intimem-se. João Pessoa/PB, data do registro eletrônico. Des. João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba