Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
Processo: 0868185-06.2025.8.15.2001..
Agravante: Joana Fernandes da Silva. Advogado: Diego Martins Diniz (OAB/PB nº. 19185).
Agravado: Banco Bradesco. Advogado: Karina de Almeida Batistuci (OAB/SP nº 178033-A). EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DE PROVA TESTEMUNHAL. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO DO JUIZ. DESNECESSIDADE DA PROVA PARA O JULGAMENTO DA LIDE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto por autora em Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Indenização por Danos Morais, insurgindo-se contra decisão que indeferiu o pedido de produção de prova oral, consistente em depoimento pessoal e oitiva de testemunhas, sob fundamento de que o depoimento pessoal da própria parte é ilógico, por visar confissão, e que a prova testemunhal seria dispensável para a quantificação do dano moral, de natureza subjetiva. A agravante requereu, ainda, a exclusão imediata de seu nome dos cadastros de inadimplentes e a concessão de efeito suspensivo ativo ao recurso. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a decisão que indeferiu a produção de prova oral configura cerceamento de defesa; e (ii) estabelecer se o juiz pode, no exercício do poder instrutório, indeferir a produção de prova considerada desnecessária à solução da controvérsia. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 370 do Código de Processo Civil confere ao juiz, como destinatário das provas, a prerrogativa de determinar as diligências necessárias à formação de seu convencimento e de indeferir, em decisão fundamentada, aquelas que reputar inúteis ou meramente protelatórias. O indeferimento de prova não caracteriza cerceamento de defesa quando o julgador entende, de forma motivada, que os elementos já constantes nos autos são suficientes para o julgamento do mérito. O princípio do livre convencimento motivado assegura ao magistrado a liberdade de avaliar a pertinência das provas, desde que a decisão seja devidamente fundamentada, não cabendo ao tribunal substituir-se ao juiz de primeiro grau na condução do processo, salvo em caso de manifesta ilegalidade, o que não se verifica. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos Tribunais Estaduais é firme no sentido de que o indeferimento de prova testemunhal, quando motivado e baseado na desnecessidade para o deslinde da causa, não acarreta nulidade processual nem viola o direito de defesa. IV. DISPOSITIVO E TESE 4. Recurso desprovido.(0819348-06.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 20 - Des. Onaldo Rocha de Queiroga, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/11/2025) Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE 20 - DES. ONALDO ROCHA DE QUEIROGA ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0824544-88.2024.8.15.0000. Origem: 11ª Vara Cível da Comarca da Capital. Relator: Des. Onaldo Rocha de Queiroga.
Agravantes: Carlos Eduardo Benevides Santos – ME. Advogado: Carolaine Andre da Silva (OAB/ PB 30.579) e Gilberto Alexandre da Silva Junior (OAB/PB 30.544).
Agravado: Condomínio Fit Jardim Botânico. Advogado: Lucas Henriques de Q. Melo (OAB/PB 16.228), Eduardo A. Madruga Filho (OAB/PB B 16.026) e Rodrigo Cunha Peres (OAB/PB 16.064) Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. INDEFERIMENTO DE PROVA TESTEMUNHAL. PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. DESNECESSIDADE DA PROVA. SUFICIÊNCIA DOS ELEMENTOS CONSTANTES NOS AUTOS. DECISÃO MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de prova testemunhal, referente ao depoimento do síndico da época dos fatos, sob o fundamento de que os elementos probatórios constantes nos autos eram suficientes para a resolução da lide, determinando o prosseguimento do feito para sentença. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é necessária a produção da prova testemunhal requerida pela parte agravante, considerando o conjunto probatório já existente nos autos. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O art. 370 do CPC atribui ao juiz, como destinatário das provas, o poder de indeferir diligências que considere inúteis ou protelatórias, com base no Princípio do Livre Convencimento Motivado. 4.O julgador, ao analisar os autos, verifica a suficiência do conjunto probatório para o julgamento do mérito, especialmente diante de perícia técnica e documentação robusta já acostada, nos termos do art. 355, I, do CPC, que permite o julgamento antecipado da lide quando desnecessária a produção de outras provas. 5.A jurisprudência é pacífica no sentido de que a necessidade da prova é aferida pelo magistrado, cabendo-lhe decidir fundamentadamente sobre sua pertinência e utilidade ao deslinde do feito. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Agravo de Instrumento desprovido, mantendo-se a decisão que indeferiu a oitiva da testemunha requerida pela parte agravante. Tese de julgamento: 1.O juiz, como destinatário das provas, pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias, com base no Princípio do Livre Convencimento Motivado, desde que fundamentadamente. 2.É admissível o julgamento antecipado da lide quando os elementos probatórios constantes nos autos são suficientes para a resolução do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 355, I, e 370. Jurisprudência relevante citada: TJPB, AI nº 0807013-96.2018.8.15.0000, Rel. Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides.
Apelante: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI Advogado: Nildeval Chianca Rodrigues Júnior (OAB/PB 12.765) Apelada: Ladjane Vieira da Rocha Advogados: Patrícia Danielle de Melo Apolinário (OAB/PB 15.319-B) e Felipe Caputti Teixeira (OAB/RJ 156.696) Origem: Juízo de Direito da 6ª Vara Cível de João Pessoa Ementa. Direito civil e processual civil. Apelação cível. Plano de saúde. Autogestão. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais. Tratamento oncológico. Negativa de cobertura de medicamento antineoplásico (Xgeva). Rol da ANS. Irrelevância. Dano moral configurado. Reembolso de exame (PET SCAN). Rede credenciada. Limitação aos valores da tabela do plano. Provimento parcial. I. Caso em exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde na modalidade autogestão contra sentença que determinou o fornecimento de medicamento antineoplásico, o reembolso integral de despesas com exame PET SCAN realizado em rede particular e o pagamento de indenização por danos morais. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a operadora de autogestão é obrigada a custear medicamento para tratamento de câncer não constante nas diretrizes de utilização da ANS; (ii) a recusa de cobertura enseja indenização por danos morais; e (iii) o reembolso de exame realizado em clínica não credenciada, sem prova de negativa prévia, deve ser integral ou limitado à tabela do plano. III. Razões de decidir 3.1 Conforme a Súmula nº 608/STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, permanecendo, contudo, a incidência da Lei nº 9.656/1998 e dos princípios gerais do Código Civil. 3.2 A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de ser irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS para a análise do dever de cobertura de medicamentos para tratamento de câncer, sendo obrigatório o fornecimento de antineoplásicos prescritos pelo médico assistente. 3.3 A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial para paciente com câncer ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral indenizável. 3.4 Quanto ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, embora o exame PET SCAN seja de cobertura obrigatória, a ausência de prova da negativa administrativa impõe que o ressarcimento seja limitado aos preços praticados na tabela do plano de saúde para seus credenciados, a fim de manter o equilíbrio contratual. IV. Dispositivo e tese 4. Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: “1. É obrigatória a cobertura de medicamento antineoplásico por operadora de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão sobre a natureza do rol da ANS. 2. A recusa indevida de tratamento oncológico agrava a aflição do beneficiário portador de doença grave, ensejando a reparação por danos morais. 3. O reembolso de despesas médico-hospitalares em estabelecimento não credenciado, sem prova de recusa da operadora, limita-se aos valores da tabela praticada pelo plano de saúde”. Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 421 e 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.749.939/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.
APELADOS: Os litigantes DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE POR AUTOGESTÃO. RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INAPLICABILIDADE DO CDC. PROCEDÊNCIA PARCIAL MANTIDA. DANO MORAL INDEVIDO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que reconheceu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à relação contratual por se tratar de plano de saúde por autogestão (GEAP) e julgou parcialmente procedente a demanda para determinar o custeio de tratamento cirúrgico prescrito, desde que realizado por prestadores credenciados. A operadora apelante requereu a improcedência total da ação, alegando exercício regular de direito ao negar cobertura fora da rede. A parte autora apelou requerendo a condenação por danos morais em razão da recusa de custeio em hospital e por profissional de sua escolha. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura de tratamento médico realizado fora da rede credenciada pela operadora de plano de saúde por autogestão; (ii) determinar se a recusa contratual configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde por autogestão, conforme orientação consolidada na Súmula 608 do STJ. A negativa de cobertura para atendimento fora da rede credenciada, quando há prestadores aptos indicados pelo plano, constitui exercício regular de direito, não havendo ilicitude na conduta da operadora. O tratamento médico foi garantido pela sentença, desde que realizado na rede contratada, assegurando o núcleo essencial do direito à saúde sem violar as cláusulas contratuais. A recusa da operadora em custear tratamento com médico e hospital de preferência da autora não caracteriza abalo moral indenizável, à luz da jurisprudência do STJ, por se fundar em cláusula contratual válida e em ausência de conduta abusiva ou agravamento do quadro clínico. A inexistência de negativa absoluta do tratamento oncológico, bem como a inexistência de urgência ou omissão de atendimento emergencial, reforçam a legitimidade da conduta da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: O Código de Defesa do Consumidor não se aplica a contratos de plano de saúde por autogestão. A negativa de cobertura de tratamento fora da rede credenciada, quando há prestadores indicados pela operadora, constitui exercício regular de direito e não configura dano moral. É legítima a determinação judicial de custeio de tratamento indicado, desde que realizado por profissionais credenciados pela operadora de saúde.
9A VARA CÍVEL DE JOÃO PESSOA SENTENÇA CIVIL E SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE REEMBOLSO C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. REJEITADA. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 608/STJ E TEMA 1016/STJ. CIRURGIA DE EXPLANTE MAMÁRIO E RECONSTRUÇÃO. CONTRATAÇÃO PARTICULAR POR LIVRE ESCOLHA. AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA PRÉVIA. REGULAMENTO DO PLANO. DEVER DE OBSERVÂNCIA DO FLUXO DE GARANTIA DE ATENDIMENTO. REEMBOLSO INTEGRAL INDEVIDO. COBRANÇA HOSPITALAR LEGÍTIMA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. TEMA 1365/STJ. IMPROCEDÊNCIA.
Vistos, etc. ANA CLAUDIA CAVALCANTI DE MELO ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reembolso de Despesas Médicas e Indenização por Danos Morais em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e PROCARDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA LTDA (HOSPITAL MEMORIAL SÃO FRANCISCO), afirmando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela primeira ré há mais de vinte anos e relatando que, em agosto de 2025, após sentir fortes dores, foi diagnosticada com um nódulo na mama esquerda com suspeita de malignidade (BI-RADS 4), além de ruptura bilateral das próteses de silicone. Narra a inicial (ID 126269083), que o quadro clínico exigia a retirada imediata do nódulo e o explante das próteses, contudo, a autora sustenta que a rede credenciada da operadora não dispunha de cirurgião plástico com agenda compatível com a urgência do caso, o que a teria compelido a buscar atendimento particular com o Dr. Adriano Quirino. Nesse contexto, a demandante afirma ter arcado com honorários médicos da equipe particular no valor de R$ 19.000,00, além de R$ 3.000,00 exigidos pelo hospital réu como um pacote cirúrgico para a parte plástica do procedimento, R$ 500,00 pela marcação pré-cirúrgica e R$ 500,00 pela consulta inicial. Com base nesses fatos, postulou a condenação solidária dos réus ao reembolso integral dos danos materiais, que totalizam R$ 22.400,00, e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00, sob o argumento de que a falha na prestação do serviço agravou seu estado de angústia e sofrimento psicológico. A peça inicial foi instruída com diversos documentos, destacando-se laudos de ressonância magnética, mamografia e ultrassonografia que confirmam a patologia mamária e a ruptura dos implantes, além de notas fiscais e comprovantes de transferência bancária relativos aos pagamentos efetuados. A gratuidade da justiça foi deferida em favor da autora após a comprovação de que suas despesas mensais com saúde e sustento comprometiam substancialmente sua renda. Em sua contestação de ID 154427139, o réu PROCARDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA LTDA (HOSPITAL MEMORIAL SÃO FRANCISCO) arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, sustentando que não é operadora de plano de saúde e que não participou de qualquer decisão administrativa sobre negativas de cobertura ou reembolsos. No mérito, defendeu a regularidade do atendimento prestado, afirmando que a paciente recebeu assistência integral durante a internação e que o valor cobrado em caráter particular referiu-se exclusivamente ao procedimento de explante mamário, o qual não possuía autorização da operadora para ser executado via convênio nas dependências do nosocômio. Requereu a produção de provas documental, testemunhal e o depoimento pessoal das partes. Por sua vez, a ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE apresentou defesa no ID 157009943, destacando sua natureza jurídica de entidade de autogestão multipatrocinada, o que afastaria a incidência do Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mérito, alegou que existia rede credenciada disponível na especialidade de mastologia em João Pessoa e que não houve negativa indevida, pois a autora teria optado pela livre escolha de profissional fora da rede contratada sem antes formalizar a impossibilidade de agendamento pelos canais oficiais da operadora. Informou ainda que procedeu à devolução do valor de R$ 500,00 relativo à marcação pré-cirúrgica e sustentou que o reembolso de despesas eletivas fora da rede credenciada deve observar os limites das tabelas do plano, inexistindo dever de reparação moral por ausência de ato ilícito. Réplica no ID 157205935, refutando a preliminar de ilegitimidade e reiterando que a peregrinação por profissionais credenciados foi frustrada pela inexistência de vagas em tempo hábil, o que configuraria falha gravíssima na prestação do serviço. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a operadora GEAP informou não possuir novos requerimentos, pugnando pelo julgamento antecipado do mérito, enquanto o hospital réu reiterou o interesse na produção de prova documental suplementar e na colheita de depoimentos. Os autos vieram conclusos para julgamento. É o relatório. QUESTÕES PROCESSUAIS E PRELIMINARES Impondo-se a análise dos requerimentos de dilação probatória formulados pelo réu PROCARDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA LTDA (HOSPITAL MEMORIAL SÃO FRANCISCO) nos IDs 156287095 e 158374883, verifico que o nosocômio postulou a produção de prova testemunhal e o depoimento pessoal da autora, sob o argumento de que tais diligências seriam essenciais para demonstrar a regularidade do atendimento e a ausência de negativa hospitalar. Contudo, tais pleitos não merecem acolhimento, uma vez que a controvérsia estabelecida nos autos possui natureza eminentemente documental e contratual, centrando-se na existência de rede credenciada e na validade das cobranças particulares efetuadas. A prova testemunhal revela-se inútil e meramente protelatória, pois o depoimento de colaboradores do hospital não teria o condão de suplantar os registros em prontuários e faturas, tampouco de esclarecer a relação administrativa entre a autora e a operadora GEAP. Quanto ao depoimento pessoal da demandante, as circunstâncias da contratação já foram detalhadas na inicial e na réplica, de modo que sua oitiva não agregaria novos elementos de convicção. O magistrado, como destinatário da prova, detém o poder-dever de indeferir diligências que não contribuam para a formação de seu convencimento, conforme autoriza o Art. 370 do Código de Processo Civil. No caso em exame, os elementos de convicção coligido, especialmente os prontuários médicos, as comunicações administrativas com a operadora e os comprovantes de pagamento são plenamente suficientes para a prolação de um julgamento seguro. Sobre a faculdade de indeferimento de provas desnecessárias, a jurisprudência deste Tribunal é pacífica: Nesse sentido: Ementa: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE 20 - DES. ONALDO ROCHA DE QUEIROGA ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819348-06.2025.8.15.0000 Processo referência nº. 0803494-34.2025.8.15.0141 Origem: 2ª Vara Mista de Catolé do Rocha. Relator: Des. Onaldo Rocha de Queiroga. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator.(0824544-88.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 20 - Des. Onaldo Rocha de Queiroga, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/02/2025) Dessa forma, configurada a desnecessidade de dilação probatória, este Juízo passa ao julgamento antecipado do mérito, com fulcro no Art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. Tal medida atende aos princípios da celeridade e da economia processual, evitando atos inúteis que apenas retardariam a prestação jurisdicional sem benefício prático à busca da verdade real. O Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento de que o julgamento antecipado não configura cerceamento de defesa quando os elementos documentais são suficientes: Sobre o tema, colhe-se: TEMA REPETITIVO STJ Tema 437 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO]: Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes. — Paradigma: REsp 1114398/PR No tocante à preliminar de ilegitimidade passiva arguida pelo hospital réu, entendo que a mesma deve ser rejeitada por este Juízo. Para o exame das condições da ação, aplica-se a Teoria da Asserção, segundo a qual a legitimidade das partes deve ser aferida em abstrato, considerando-se a narrativa fática exposta na exordial. No presente caso, a demandante não imputa ao nosocômio apenas a falta de cobertura pelo plano, mas também a conduta autônoma de exigir o pagamento de um "pacote cirúrgico" particular de R$ 3.000,00 como condição para a realização integral do procedimento. Existindo imputação de conduta abusiva praticada diretamente pelo estabelecimento, este possui pertinência subjetiva para figurar no polo passivo, devendo a responsabilidade por tais cobranças ser analisada por ocasião do julgamento do mérito. Por fim, quanto à distribuição do ônus da prova, ressalto que a ré GEAP é entidade operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, o que afasta a aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ. Consequentemente, não há que se falar em inversão do ônus da prova baseada na legislação consumerista. O encargo probatório deve observar a regra geral prevista no Art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbindo à autora o ônus de provar os fatos constitutivos de seu direito notadamente a ausência de profissionais na rede e a existência de negativa administrativa indevida, enquanto aos réus compete a prova de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da pretensão autoral. Sendo assim, dou por saneado o feito e avanço para o exame de mérito. DO MÉRITO A definição do regime jurídico aplicável à presente lide constitui premissa lógica indispensável para o exame das obrigações contratuais e da responsabilidade civil dos réus. A ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE é uma fundação de direito privado, sem fins lucrativos, que opera planos de assistência à saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada. Conforme se depreende de seu Estatuto Social e do Regulamento do Plano GEAP Saúde II, a entidade possui autonomia patrimonial e financeira, destinando-se exclusivamente à prestação de serviços assistenciais a um grupo fechado de beneficiários vinculados a órgãos públicos patrocinadores, como a Universidade Federal da Paraíba (UFPB), à qual a autora é vinculada. Essa natureza jurídica específica retira a relação jurídica subjacente da esfera de incidência do Código de Defesa do Consumidor. O sistema de autogestão baseia-se no princípio do mutualismo e na ausência de finalidade lucrativa, em que os próprios beneficiários e a patrocinadora custeiam as despesas assistenciais conforme estudo atuarial, visando exclusivamente à sustentabilidade do fundo comum. Por não haver oferta de serviços ao mercado de consumo geral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se de forma definitiva no sentido de afastar as normas consumeristas nesses casos, conforme o enunciado da Súmula 608 do STJ. Nesse sentido: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A exclusividade desse entendimento foi ratificada sob o rito dos recursos repetitivos no julgamento do Tema 1016 do STJ, que ressalta a inaplicabilidade do CDC às entidades de autogestão, independentemente da natureza do contrato (se individual ou coletivo). Tal conclusão implica a impossibilidade de aplicação de institutos como a inversão do ônus da prova por hipossuficiência técnica ou a interpretação automática de cláusulas em favor do consumidor. A lide deve ser dirimida sob a ótica da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e das normas gerais do Código Civil, respeitando-se o princípio do pacta sunt servanda e a boa-fé objetiva. Sobre o tema, colhe-se o precedente vinculante do STJ: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1016 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: (a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; (b) A melhor interpretação do enunciado normativo do art. 3°, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão 'variação acumulada', referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias. — Paradigma: REsp 1716113/DF Dessa forma, a regência da relação contratual entre a autora e a GEAP repousa estritamente nas cláusulas estabelecidas no Regulamento do Plano GEAP Saúde II e no Convênio por Adesão nº 001/2024. Cabe a este Juízo, portanto, analisar a pretensão de reembolso e a alegação de danos morais com base no estrito cumprimento dos deveres informacionais e das obrigações assistenciais previstas na legislação especial e no contrato, zelando sempre pela preservação do equilíbrio econômico-atuarial do plano, fundamento essencial para a garantia da saúde de toda a coletividade de beneficiários inscritos no sistema de autogestão. DA AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA ADMINISTRATIVA E DO DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL Ultrapassada a definição do regime jurídico, cumpre analisar se houve efetiva falha na prestação do serviço pelas rés apta a justificar o reembolso integral das despesas médico-hospitalares. O cerne da controvérsia reside na alegação da autora de que a GEAP não disponibilizou cirurgião plástico credenciado em tempo hábil, forçando-a à contratação particular. No entanto, em que pese a gravidade do diagnóstico de nódulo mamário (BI-RADS 4) e ruptura de próteses, a prova documental coligida aos autos não ampara a pretensão de ressarcimento integral. Por força do Art. 373, inciso I, do Código de Processo Civil, incumbia à demandante demonstrar que solicitou formalmente o agendamento do procedimento completo à operadora e que esta, de forma injustificada, negou a cobertura ou permaneceu inerte além dos prazos regulamentares da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. Compulsando-se os registros de atendimento fornecidos pela operadora no ID 157010924 e seguintes, verifica-se que a beneficiária estabeleceu contatos para validar dados cadastrais, solicitar rede de mastologia e cobrar a autorização de um exame de marcação pré-cirúrgica. Não existe, contudo, qualquer evidência de que a autora tenha protocolado pedido de autorização para a equipe de cirurgia plástica do Dr. Adriano Quirino ou que tenha informado à GEAP sobre a suposta impossibilidade de encontrar profissionais credenciados para a etapa de explante e reconstrução mamária antes de realizar o ato cirúrgico em 08/09/2025. O Regulamento do Plano GEAP Saúde II, em seu Art. 43, estabelece um fluxo obrigatório para garantir o atendimento: caso o beneficiário não consiga agendar o serviço na rede credenciada, deve entrar em contato com o SAC ou Unidade Administrativa para que a operadora providencie a indicação de prestador, inclusive fora da rede se necessário. Ao ignorar esse procedimento e optar diretamente pela via particular, a autora agiu por livre escolha, assumindo o ônus financeiro de sua decisão. A Lei nº 9.656/1998, em seu Art. 12, inciso VI, autoriza o reembolso de despesas fora da rede credenciada apenas em casos excepcionais de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou contratados pela operadora. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal de Justiça da Paraíba orienta que, inexistindo prova da negativa administrativa ou da provocação prévia da operadora para viabilizar o atendimento, não se sustenta o dever de reembolso integral. Admitir o ressarcimento de valores vultosos fixados unilateralmente por médicos particulares, sem que a entidade de autogestão tenha tido a oportunidade de oferecer sua rede ou regular o atendimento, comprometeria severamente o equilíbrio econômico-atuarial do fundo mútuo, prejudicando os demais beneficiários. Nesse sentido, a jurisprudência é firme: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM CAPACIDADE TÉCNICA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO COM BASE NA TEBELA DO PANO DE SAÚDE CONTRATADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento a recurso especial para julgar improcedentes os pedidos iniciais de reembolso de despesas médicas em hospital não credenciado. O recorrido pleiteava a restituição dos valores despendidos com procedimento cirúrgico realizado em hospital particular, sob a alegação de urgência e cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, diante da existência de rede conveniada com capacidade técnica para o atendimento; e (ii) estabelecer se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato firmado entre as partes prevê a utilização da rede credenciada para cobertura dos procedimentos médicos, não havendo obrigatoriedade de custeio de despesas em hospital particular escolhido livremente pelo beneficiário. 4. "Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada." (REsp n. 1.575.764/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 30/5/2019.) 5. No caso concreto, restou comprovado que havia hospital credenciado apto a realizar o procedimento e que o autor estava sendo tratado na rede conveniada, de modo que a opção por hospital particular decorreu de escolha pessoal, não afastando a obrigação de reembolso por parte da operadora. 6. O reembolso de despesas médicas, quando devido, deve observar os limites estabelecidos contratualmente, conforme jurisprudência consolidada do STJ, visando preservar o equilíbrio atuarial do plano de saúde e a boa-fé contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno provido para restabelecer o acórdão recorrido. (AgInt no AREsp n. 2.522.091/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) Ementa: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE 11 – DES. JOSÉ RICARDO PORTO ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0850883-95.2024.8.15.2001 Relator: Des. José Ricardo Porto VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO. (0850883-95.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/02/2026) Ademais, a conduta da operadora em intermediar a devolução do valor de R$ 500,00 relativo à marcação pré-cirúrgica demonstra que o sistema de regulação estava ativo e operante. O fato de a mastologista credenciada ter realizado a retirada do nódulo via convênio reforça que a rede estava disponível para o ato médico principal. A decisão de incluir um cirurgião plástico particular para realizar procedimentos que a autora reputava urgentes, mas que não foram submetidos à análise prévia da GEAP, afasta a caracterização de ato ilícito por omissão assistencial. Quanto ao PROCARDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA PARAÍBA LTDA (HOSPITAL MEMORIAL SÃO FRANCISCO), a cobrança do "pacote cirúrgico" de R$ 3.000,00 revela-se legítima e amparada na autonomia da vontade. O hospital demonstrou que a paciente possuía autorização apenas para o procedimento de mastologia, mas executou, em conjunto, o explante mamário e a reconstrução com equipe particular. O termo de consentimento e responsabilidade por despesas assinado pela autora é claro ao prever que serviços não autorizados pelo plano seriam revertidos em particular. Não houve, portanto, condicionamento indevido ou "barreira financeira" ilícita, mas a cobrança regular por serviços de hotelaria e sala de cirurgia utilizados para um procedimento de caráter eletivo/reparador que a própria beneficiária optou por realizar fora da cobertura do seu convênio. Inexistindo falha na prestação do serviço ou abusividade nas cobranças contratuais, a improcedência dos pedidos de ressarcimento material é medida que se impõe. DA INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS No que tange à pretensão indenizatória, a improcedência do pedido é medida imperativa, uma vez que não restou caracterizado qualquer ato ilícito praticado pela operadora GEAP ou pelo hospital réu. Conforme fundamentado nas seções anteriores, as rés agiram no estrito exercício regular de direito: a operadora, ao exigir a observância do fluxo administrativo para garantia de rede credenciada; e o nosocômio, ao efetuar a cobrança de serviços hospitalares para procedimento que não detinha autorização via convênio. Inexistindo conduta antijurídica, falece o principal requisito da responsabilidade civil, nos termos dos Arts. 186 e 188, inciso I, do Código Civil. Ainda que se cogitasse a existência de uma falha administrativa, o que se admite apenas por hipótese, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, sob o rito dos recursos repetitivos no Tema 1365, estabelece que a recusa de cobertura assistencial não gera dano moral presumido (in re ipsa). Para a configuração do dever de indenizar, é indispensável a prova de que a conduta da operadora tenha agravado de forma extraordinária o estado de aflição psicológica ou causado abalo à dignidade da beneficiária, extrapolando o mero dissabor decorrente de divergência contratual. No caso dos autos, a autora não demonstrou que a conduta das rés tenha impedido o tratamento oncológico que foi efetivamente realizado conforme planejado Ou causado sofrimento que ultrapassasse as vicissitudes naturais de um diagnóstico grave. Sobre a necessidade de comprovação do abalo anímico, colhe-se o precedente vinculante: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça da Paraíba orienta que a negativa fundada em razoável interpretação de cláusula contratual ou a opção da parte pela livre escolha de profissional, sem a devida cautela administrativa, afasta a caracterização do dano moral. O sofrimento narrado pela demandante é indissociável da patologia que a acometeu, não havendo lastro probatório que vincule esse abalo emocional a uma falha específica ou conduta abusiva imputável aos réus. Nesse sentido, colhe-se o entendimento deste Tribunal: Ementa: Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0844120-78.2024.8.15.2001 ORIGEM: Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa RELATOR: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) APELANTE 1: Maria Fátima Bezerra de Barros ADVOGADO: Nicollas de Oliveira Aranha Souto - OAB/PB 24471-A APELANTE 2: GEAP - Autogestão em Saúde ADVOGADO: Moisés Mota Vieira Bezerra de Medeiros – OAB/PB 17.778 VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.(0844120-78.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete 08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA, 4ª Câmara Cível, juntado em 01/04/2026) Portanto, ausente a comprovação de violação a direitos da personalidade e constatada a licitude das condutas assistenciais e financeiras adotadas pelas rés, a rejeição do pleito indenizatório é medida que se impõe, preservando-se a segurança jurídica e evitando a banalização do instituto do dano moral. DO DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial por ANA CLAUDIA CAVALCANTI DE MELO em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE e PROCARDIO INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DA PARAIBA LTDA (HOSPITAL MEMORIAL SÃO FRANCISCO), resolvendo o mérito da lide com fundamento no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência total, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no Art. 85, § 2º, do CPC. Contudo, as obrigações decorrentes da sucumbência ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do Art. 98, § 3º, do CPC, por ser a autora beneficiária da gratuidade da justiça. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO PESSOA, datado pelo sistema. ADRIANA BARRETO LOSSIO DE SOUZA Juíza de Direito