Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ROBERTO FERNANDO DA SILVA MENDES
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0837965-93.2023.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação de Danos e Pedido Liminar ajuizada por ROBERTO FERNANDO DA SILVA MENDES contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, pleiteando o custeio integral do procedimento cirúrgico de ablação por cateter para taquicardia ventricular, incluindo a utilização do cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC – ecocardiograma intracardíaco) e demais materiais solicitados, além de indenização por danos morais. Alega a parte Autora que é beneficiário do plano GEAPCLÁSSICO desde 01/05/2010, estando adimplente. Aduz ser portador de cardiomiopatia isquêmica e doença renal crônica, com histórico de múltiplos procedimentos cardíacos, incluindo implante de CDI para profilaxia secundária de morte súbita cardíaca. Relata que, devido à ineficácia do tratamento conservador e recorrência de arritmias complexas (choques do CDI em 27/02/2023), foi indicada a ablação por cateter da taquicardia ventricular. O médico assistente, Dr. Gabriel Pelegrineti Targueta (CRM/PB 9731), solicitou o procedimento com o material mais adequado, incluindo o cateter de ecocardiograma intracardíaco, ressaltando que o uso deste insumo está associado a menor recorrência de taquicardia ventricular e menor taxa de perfuração cardíaca (ID 76012838). Ocorre que a Ré recusou-se a cobrir o material específico (cateter de ultrassom intracardíaco), alegando que o material não possuía cobertura obrigatória no Rol vigente e não era compatível com o procedimento (ID 77723133). Em 01/08/2023, este Juízo proferiu decisão (ID 76771818), deferindo a tutela de urgência antecipada para determinar que a GEAP autorizasse e custeasse o procedimento integralmente, incluindo o cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC – ecocardiograma intracardíaco) e todos os materiais necessários. A Ré noticiou o cumprimento da obrigação de fazer em 04/08/2023 (ID 77114504), informando a autorização do procedimento cirúrgico e dos materiais, mediante as senhas nº 90131837169 e nº 90132025192. A Ré apresentou contestação (ID 77723115), sustentando a legalidade de sua conduta, a inaplicabilidade do CDC por se tratar de plano de autogestão (tendo em vista a Súmula 608/STJ), e que o insumo negado (CATETER DE ULTRASSOM INTRACARDIACO) não era compatível com o procedimento solicitado ou não possuía cobertura obrigatória. Houve réplica à contestação (ID 80227616), na qual o Autor rebateu as teses defensivas, insistiu na aplicabilidade do CDC e na conduta abusiva da Ré, reiterando os pedidos. Em fase de instrução, este Juízo, determinou o encaminhamento dos autos ao NATJUS para emissão de nota técnica sobre o caso (ID 97480130). A Nota Técnica nº 248830/NATJUS foi juntada (ID 98703785 e 99523188), atestando que o procedimento ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO TERAPÊUTICO II (ABLAÇÃO DE TAQUICARDIA VENTRICULAR SUSTENTADA COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL) está inserido no SUS e é indicado com Classe de Recomendação I (máximo nível de evidência) para o quadro clínico do paciente (TV recorrente com CDI e cardiopatia isquêmica). A Nota concluiu ser Favorável ao pedido, ressaltando o risco potencial de vida do paciente e a urgência do procedimento. As partes manifestaram-se sobre a nota técnica (ID 99669580 e 100151856). A promovida requereu a designação de perícia médica. (ID 108360748) É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a controvérsia dos autos cinge-se a matéria de direito e aos fatos já comprovados documentalmente (laudos médicos, negativa administrativa e nota técnica do NatJus), bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC, tendo a causa alcançado a suficiente maturidade probatória. Ressalte-se, inclusive, que a dilação probatória, notadamente a realização de perícia médica, foi solicitada pela Ré (ID 83141485) sob o argumento de que a prescrição do médico assistente particular não era prova absoluta. Contudo, o objetivo da perícia foi integralmente suprido pela Nota Técnica do NATJUS (ID 99523188), emitida por profissionais da saúde, que analisaram as evidências científicas e confirmaram a indicação clínica do procedimento, tornando desnecessária qualquer outra prova técnica. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO A controvérsia cinge-se na legalidade da recusa da operadora em custear o procedimento de ablação por cateter da taquicardia ventricular com os insumos específicos (notadamente, o cateter de EIC), pleiteado pelo Autor. É incontroverso que o Autor possui a patologia (Taquicardia Ventricular - CID I47.2) devidamente coberta pelo plano. A recusa inicial da Ré limitou-se ao custeio do material específico (Cateter de Ultrassom Intracardíaco) sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória no Rol da ANS e incompatibilidade com o procedimento autorizado (ID 77723133). Entretanto, o procedimento principal (Ablação de Taquicardia Ventricular Sustentada com Cardiopatia Estrutural) foi autorizado (Senhas de ID 77114504, referente ao rol de procedimentos contidos em ID 77723125), o que torna a negativa de um insumo indispensável ao tratamento, conforme prescrição médica e evidência científica, como uma restrição indevida do objeto do contrato. Nesse sentido, faz-se mister pontuar que após a vigência da Lei nº 1.454/2022, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, conforme passou a dispor o §12 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. Portanto, atualmente, o rol da ANS funciona como um piso mínimo de procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. A recusa de um tratamento com base unicamente em sua ausência no rol é considerada ilegal e abusiva se o procedimento ou medicamento atender a pelo menos um dos critérios estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Assim, a nova lei determinou que um tratamento ou procedimento prescrito pelo médico, mesmo que não esteja no rol, deve ter cobertura obrigatória se preenchido um dos seguintes critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao reconhecer que, embora o plano de saúde possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não lhe cabe limitar o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para alcançar a cura ou mitigar o sofrimento da doença coberta. Inserido nessa matéria, eis o entendimento do STJ: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER (CARBOMETYX/CABOZANTINIBE). ROL DA ANS. NATUREZA TAXATIVA.. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA 83/STJ. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. É possível que o plano de saúde delimite as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material essencial à preservação da vida e da saúde do paciente. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a natureza taxativa do rol da ANS é desimportante nos casos de tratamento de câncer, em que há diretriz específica de obrigatoriedade de cobertura.A recusa injustificada de cobertura viola o princípio da boa-fé contratual e configura prática abusiva, especialmente quando o medicamento é imprescindível à sobrevida do paciente.Mantida a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio do medicamento prescrito, nos termos da orientação consolidada desta Corte Superior.Aplicação da Súmula 83/STJ.Agravo conhecido para negar provimento ao recursoespecial. (STJ, AREsp 1919285/GO, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/02/2023, DJe 02/03/2023) Na esteira desse caso, a Nota Técnica nº 248830/NATJUS (ID 99523188) é categórica e Favorável à indicação, confirmando a necessidade do tratamento do Autor, que padece de cardiopatia isquêmica grave e CDI com choques recorrentes (tempestade elétrica), com contraindicação a fármacos (Amiodarona) e risco de morte súbita. O documento atesta: I. O procedimento solicitado está indicado, de acordo com os Guidelines Internacionais e estudos analisados, para o quadro do paciente em tela; II. A ablação está indicada como profilaxia primária - evitar que aconteça as taquicardias - e possui, segundo estudos, taxa de 30-70% de sucesso; III. Justifica-se a alegação de urgência, com risco potencial de vida do paciente. IV. O tratamento ablativo, pelo menos quando realizado com cateteres irrigados, é superior à Amiodarona (fármaco ineficaz ou mal tolerado pelo paciente). Embora a nota não tenha analisado a especifidade do cateter de EIC, a recusa da operadora de saúde em fornecer todo o arsenal técnico-cirúrgico para um paciente de alto risco, cuja doença está comprovadamente coberta, configura ilícito contratual e abusividade. O médico assistente, que detém o conhecimento técnico e a responsabilidade pela vida do paciente, é quem deve determinar a técnica e os insumos mais adequados para a consecução do tratamento, não cabendo ao plano de saúde interferir na técnica ou restringir os materiais de forma desarrazoada. O custo do insumo específico questionado, o cateter de EIC (ecocardiograma intracardíaco), embora possa ser considerado de mais alta tecnologia, é justificado pela complexidade do quadro clínico do Autor e pela necessidade de segurança máxima no procedimento, como explicitado pelo médico assistente. O estudo científico (ID 76013262) juntado aos autos, embora trate primariamente de Taquicardia Ventricular (TV), ilustra a importância do uso de Intracardiac Echocardiography (ICE), destacando que o uso de ICE durante ablação de TV permite a visualização em tempo real das estruturas cardíacas, monitoramento do contato cateter-tecido e "rápida identificação de complicações", o que contribui para a eficácia e segurança. Portanto, a negativa inicial da Ré, baseada na mera alegação de incompatibilidade ou de ausência no Rol da ANS de um insumo que garante a maior segurança e eficácia no procedimento essencial a um paciente de alto risco, é manifestamente abusiva. A intervenção judicial que determinou o custeio integral do procedimento, ratificada pela prova técnica (Nota Técnica 248830/NATJUS), impõe a confirmação definitiva da obrigação de fazer. DISPOSITIVO
Ante o exposto, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial para confirmar a tutela de urgência antecipada (ID 76771818), ratificando a obrigação da Ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, de custear integralmente o procedimento cirúrgico de ablação por cateter da taquicardia ventricular, com a inclusão do cateter para ultrassonografia intracardíaca (EIC – ecocardiograma intracardíaco) e demais materiais solicitados pelo médico assistente, sem ônus adicional ao Autor. Condeno a Ré ao pagamento integral das custas processuais do presente feito e ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais em favor do patrono da parte Autora, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com espeque no Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime a parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Após o trânsito em julgado, conforme disposição do art. 534 do NCPC, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito