Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelados: Os litigantes Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM IMPLANTE DE STENT EM CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/1998. MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO AUTORIZADO. CLÁUSULA EXCLUDENTE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA OPERADORA E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DOS AUTORES. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, confirmou tutela de urgência e condenou operadora de plano de saúde ao custeio de angioplastia coronariana com implante de stent, mas afastou a indenização por danos morais sob o fundamento de dúvida razoável na interpretação contratual. Beneficiário idoso, portador de cardiopatia grave, necessitou de angioplastia coronariana com implante de stents farmacológicos. A operadora recusou a cobertura do material com fundamento em cláusula contratual de exclusão de próteses e implantes prevista em contrato firmado em 1996. Sentença de parcial procedência, com confirmação da obrigação de custeio do procedimento e afastamento do dano moral, além de sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A controvérsia consiste em saber se é legítima a negativa de cobertura de stents farmacológicos indicados para angioplastia coronariana com base em cláusula contratual de exclusão de próteses e implantes em contrato celebrado antes da Lei nº 9.656/1998, bem como se a recusa indevida de cobertura em contexto de urgência médica enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre beneficiário e operadora de plano de saúde possui natureza consumerista, aplicando-se o CDC aos contratos de assistência médica, inclusive aos firmados antes da Lei nº 9.656/1998. A cláusula contratual que exclui o fornecimento de próteses, órteses ou materiais indispensáveis ao procedimento coberto revela-se abusiva quando inviabiliza a própria realização do tratamento autorizado. O stent coronariano constitui material essencial à angioplastia, não podendo ser considerado item autônomo ou acessório ao procedimento médico indicado. A recusa de cobertura de material indispensável configura falha na prestação do serviço e viola a boa-fé objetiva, frustrando a finalidade do contrato de assistência à saúde. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência médica agrava o estado de aflição do paciente e caracteriza dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da operadora desprovido. Recurso dos autores parcialmente provido para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e afastar a sucumbência recíproca. Tese de julgamento: “A cláusula contratual que exclui prótese, órtese ou material indispensável à realização de procedimento médico coberto por plano de saúde é abusiva, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/1998. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico necessário, especialmente em contexto de urgência, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 2º, 3º, § 2º, 14, 47 e 51, IV; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: Súmula 469/STJ; Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no AREsp 2.776.160/RN, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 16.06.2025.
autora: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA COMPENSAÇÃO FIXADA. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, quando agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que, conforme destacado pelo acórdão recorrido, ocorreu na hipótese. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2776160 RN 2024/0403109-0, Relatora: Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 16/06/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 24/06/2025). A reparação por dano moral, portanto, é devida quando a operadora de saúde se recusa a autorizar procedimentos necessários, impondo ao usuário uma situação de incerteza e risco à sua integridade física. Na espécie, a negativa dos stents, que eram essenciais ao tratamento do autor, agravou seu estado de ansiedade e angústia, justificando a indenização por danos morais. Passo à fixação do quantum indenizatório. Considerando as circunstâncias do caso, a gravidade da conduta da operadora, a condição de vulnerabilidade do paciente (idoso e com doença grave), o caráter punitivo e pedagógico da medida, bem como os valores usualmente arbitrados por esta Corte em casos análogos, fixo a indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre o valor da condenação por danos morais, deverão incidir juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, e correção monetária pelo IPCA, a contar da data deste julgamento, nos termos da Súmula 362 do STJ. DISPOSITIVO
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 - Des. Miguel de Britto Lyra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO Nº 0124042-80.2012.8.15.0011 Origem: Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa Relator: Des. Miguel de Britto Lyra Filho Apelante (01): Ana Lucia Carvalho de Souza e Martim Affonso de Souza Advogado: Dimitri Souto Mota - OAB/PB 14.661 Apelante (02): Unimed Campina Grande Advogado: Cicero Pereira de Lacerda Neto - OAB/PB 15.401 VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em negar provimento ao recurso da ré e dar provimento parcial ao recurso da parte autora, nos termos do voto do relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por Ana Lucia Carvalho de Souza e Martim Affonso de Souza, bem como por Unimed Campina Grande, contra sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta pelos primeiros recorrentes em face da segunda. O segundo autor, idoso, portador de cardiopatia grave, necessitou de angioplastia coronariana com implante de stents farmacológicos. A operadora recusou a cobertura do material, invocando cláusula contratual de exclusão de próteses e implantes (Cláusula 4.2), prevista em contrato de 1996. A sentença recorrida julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré ao custeio integral do procedimento de angioplastia com implante de stent e materiais necessários, afastando, contudo, o pleito indenizatório por danos morais sob o fundamento de existência de dúvida razoável na interpretação contratual. Houve sucumbência recíproca, com condenação proporcional das partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Em suas razões recursais, Ana Lucia Carvalho de Souza e Martim Affonso de Souza sustentam que a negativa de cobertura de procedimento essencial, em contexto de urgência e risco à vida, configura dano moral in re ipsa, inexistindo dúvida razoável apta a afastar a responsabilidade civil da operadora. Argumentam que a cláusula excludente já se encontrava consolidada como abusiva na jurisprudência pátria, especialmente quanto a materiais intrínsecos ao procedimento autorizado. Requerem, ao final, o provimento do recurso para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, sugerindo a fixação em valor compatível com os precedentes desta Corte. Por sua vez, Unimed Campina Grande, em seu apelo, defende a validade da cláusula contratual de exclusão de próteses e implantes, por se tratar de contrato anterior à Lei nº 9.656/98 não adaptado, sustentando a inaplicabilidade automática das regras posteriores. Argumenta que o implante de stent constitui procedimento especializado expressamente excluído da cobertura contratual, inexistindo obrigação de custeio. Requer, ao final, a reforma integral da sentença, com a improcedência do pedido de obrigação de fazer. Intimadas, as partes deixaram transcorrer os prazos, sem, contudo, apresentarem contrarrazões. Sem remessa dos autos ao Ministério Público, ante a ausência de hipótese de intervenção obrigatória prevista no art. 178 do CPC. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Ambas as partes interpõem recurso de Apelação Cível contra a sentença proferida. De um lado, os autores, Ana Lucia Carvalho de Souza e Martim Affonso de Souza, buscam a reforma parcial do julgado para que a operadora de saúde seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais. De outro, a Unimed Campina Grande requer a reforma integral da sentença, visando a improcedência total dos pedidos, com o reconhecimento da legalidade da recusa de cobertura. Observa-se, assim, que a controvérsia devolvida à apreciação desta Corte gira em torno de dois pontos centrais: (i) a legalidade da negativa de cobertura para o implante de stents farmacológicos em contrato de plano de saúde celebrado antes da Lei nº 9.656/98; e (ii) a configuração de dano moral indenizável em decorrência dessa recusa. A demanda originou-se da necessidade do segundo autor, Sr. Martim Affonso de Souza, idoso e portador de cardiopatia grave, de se submeter a um procedimento de angioplastia coronariana com implante de stents farmacológicos, conforme expressamente solicitado pela equipe médica no documento de ID 40281907 - Pág. 28 e 29. I - DO RECURSO DA UNIMED CAMPINA GRANDE Inicio a análise pelo apelo interposto pela Unimed Campina Grande, que se fundamenta, essencialmente, na tese de que o contrato, por ser datado de 1996 e não adaptado à Lei nº 9.656/98, não estaria obrigado a cobrir o fornecimento de próteses e implantes, conforme previsão expressa na Cláusula 4.2 do pacto. O argumento, contudo, não se sustenta. Isso porque, cumpre reiterar o pacífico entendimento doutrinário e jurisprudencial acerca da natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A parte autora, na condição de usuária do serviço como destinatária final, enquadra-se perfeitamente no conceito de consumidora (Art. 2º do CDC), e a demandada, como prestadora de serviços médicos-hospitalares, é fornecedora (Art. 3º, § 2º do CDC). Nesse diapasão, é imperioso assinalar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) há muito consolidou tal entendimento, como expressamente veiculam as Súmulas 469 e 608: Súmula 469/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A incidência do microssistema consumerista, com seus princípios e normas protetivas, é inquestionável na hipótese vertente, porquanto a vulnerabilidade do consumidor é um axioma fundamental. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, suas cláusulas devem ser interpretadas sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor, que veda disposições que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. A cláusula que exclui o custeio de próteses, órteses e materiais essenciais a um ato cirúrgico ou procedimento coberto pelo plano é manifestamente abusiva. O stent, no caso da angioplastia coronariana, não é um item acessório ou opcional, mas uma parte integrante e indispensável para o sucesso e a própria finalidade do tratamento, que é a desobstrução da artéria e a restauração do fluxo sanguíneo. Negar o material essencial equivale, na prática, a inviabilizar o próprio tratamento da doença coberta pelo plano, o que esvazia o objeto principal do contrato e frustra a legítima expectativa do consumidor, que busca justamente a garantia de assistência à sua saúde. Tal prática configura violação direta ao art. 51, IV, do CDC. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça é uníssona em reconhecer a abusividade de tal conduta, mesmo em contratos não adaptados: Ementa: Direito do Consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de fornecimento de stents. Angioplastia previamente autorizada. Recusa injustificada. Abusividade contratual. Dano moral configurado. Sentença mantida. Recurso desprovido. I. Caso em exame
Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente o procedimento cirúrgico de angioplastia, inclusive com o fornecimento de stents, além de indenizar o autor em R$ 5.000,00 por danos morais. Sustentou-se, no recurso, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado em 1996, a exclusão contratual de órteses e próteses, e a inexistência de ilicitude na negativa, afastando a pretensão indenizatória. II. Questão em discussão Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de fornecimento de stents, insumos necessários à angioplastia previamente autorizada, com fundamento em cláusula contratual genérica de exclusão de órteses e próteses; (ii) estabelecer se tal negativa configura falha na prestação do serviço apta a ensejar reparação por danos morais. III. Razões de decidir Ainda que o contrato tenha sido celebrado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, permanece sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do STJ. A cláusula contratual invocada é genérica e não afasta, de forma específica, o fornecimento de stents, tampouco observa o requisito da clareza e destaque exigido pelo art. 54, § 4º, do CDC. Havendo cobertura para o procedimento principal, é abusiva a recusa de fornecimento de materiais essenciais à sua realização, conforme entendimento sedimentado do STJ. A recusa da operadora comprometeu a efetividade do tratamento, configurando conduta abusiva e violadora da boa-fé objetiva, razão pela qual é cabível a reparação por dano moral. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização mostra-se proporcional à ofensa suportada, observados os princípios da razoabilidade, da função punitiva e pedagógica da reparação. IV. Dispositivo e tese Desprovimento do recurso. Tese de julgamento: “ 1. A negativa de fornecimento de insumos indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico previamente autorizado pelo plano de saúde, com base em cláusula genérica de exclusão contratual, configura prática abusiva e é nula de pleno direito. 2. A recusa indevida de cobertura securitária, notadamente em situações de urgência médica, acarreta violação aos direitos da personalidade do segurado e enseja reparação por danos morais.” (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08421572120248150001, Relator.: Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, Data de Julgamento: 25/08/2025, 1ª Câmara Cível) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE CATETERISMO CARDÍACO. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO COMPATÍVEL COM A SEGMENTAÇÃO CONTRATADA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA. VALOR MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando operadora de plano de saúde a autorizar e custear cateterismo cardíaco indicado à autora, bem como a indenizá-la por danos morais em razão da negativa de cobertura. A ré sustentou que o plano contratado possuía apenas cobertura ambulatorial, sem inclusão de internação hospitalar. Após o descumprimento de liminar que determinava a realização do exame, a autora cancelou o plano. A ré alegou perda superveniente do objeto e requereu, subsidiariamente, a exclusão ou redução da indenização e da multa fixada pelo descumprimento da obrigação de fazer. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se o pedido de concessão de efeito suspensivo formulado nas razões de apelação é processualmente adequado; (ii) estabelecer se houve perda superveniente do objeto diante do cancelamento do plano de saúde pela autora no curso do processo; (iii) verificar a legitimidade da negativa de cobertura do cateterismo cardíaco e as consequências jurídicas decorrentes, inclusive quanto à indenização por danos morais e ao valor da multa cominatória fixada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O pedido de efeito suspensivo à apelação, formulado nas próprias razões recursais, é incabível por inadequação da via eleita, conforme o art. 1.012, § 3º, do CPC, que exige petição autônoma ou requerimento dirigido diretamente ao relator. 4. O cancelamento do plano de saúde durante o curso do processo, embora posterior à concessão da liminar, não configura perda superveniente do objeto, pois a controvérsia versa sobre evento ocorrido durante a vigência contratual. 5. A recusa de cobertura do cateterismo cardíaco não encontra respaldo contratual nem legal, pois o procedimento, de natureza ambulatorial e diagnóstica, é compatível com a segmentação do plano contratado, que garante serviços de apoio diagnóstico mesmo se realizados em ambiente hospitalar. 6. O procedimento em questão não constitui intervenção cirúrgica cardíaca ou internação prolongada, estando abrangido pela cobertura obrigatória prevista nas normas da ANS e pelo próprio regulamento contratual. 7. Cláusulas contratuais restritivas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 608 do STJ. 8. A negativa de cobertura, agravada pela inércia no cumprimento de ordem judicial de urgência, ocasionou sofrimento relevante à parte autora e caracteriza ato ilícito ensejador de reparação por danos morais. 9. O valor arbitrado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando o contexto fático e a conduta da operadora. 10. A multa cominatória fixada é proporcional ao bem jurídico tutelado e ao grau de resistência da devedora, não configurando enriquecimento sem causa da credora. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado nas razões da apelação não deve ser conhecido, por inobservância do procedimento previsto no art. 1.012, § 3º, do CPC. 2. O cancelamento do plano de saúde durante o curso da ação não afasta a apreciação do mérito quando a controvérsia decorre de fatos ocorridos na vigência contratual. 3. O cateterismo cardíaco, por sua natureza diagnóstica e ambulatorial, está incluído na cobertura obrigatória do plano de saúde ambulatorial, sendo abusiva sua negativa sob alegação de ausência de internação. 4. A recusa indevida de cobertura médica, especialmente diante de ordem judicial, configura ilícito passível de indenização por danos morais. 5. A multa cominatória fixada para compelir o cumprimento da obrigação de fazer é legítima, de natureza coercitiva, e deve observar o critério da razoabilidade, sem se confundir com indenização. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08102513920248150251, Relator.: Gabinete 21 - Des. Francisco Seraphico Ferraz da Nóbrega Filho, 1ª Câmara Cível, j. em 19/11/2025) Portanto, o fornecimento dos stents indicados pelo médico do apelado deve ser interpretado como uma medida indispensável para assegurar a efetividade do procedimento de angioplastia e, consequentemente, a preservação de sua saúde. A negativa de custeio por parte da apelante configura abuso de direito e falha na prestação do serviço contratado. A decisão do juízo de primeiro grau, que determinou o custeio do procedimento, está em plena conformidade com a legislação aplicável e com a jurisprudência consolidada dos tribunais. Dessa forma, o recurso da Unimed Campina Grande não merece provimento. DO RECURSO DE ANA LUCIA CARVALHO DE SOUZA E MARTIM AFFONSO DE SOUZA Os autores recorrem da parte da sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que a negativa da operadora se baseou em uma "dúvida razoável na interpretação contratual". Com a devida vênia ao entendimento do juízo de primeiro grau, a sentença, neste ponto, merece reforma. A responsabilidade civil das operadoras de planos de saúde é objetiva, conforme o art. 14 do CDC, que estabelece que o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados por defeitos relativos à prestação dos serviços. No presente caso, a negativa da apelante em fornecer os materiais solicitados, em uma situação de urgência e para tratamento de cardiopatia grave, configurou falha na prestação de serviço e violou o direito fundamental à saúde do autor. Não há que se falar em "dúvida razoável". A jurisprudência pátria, há muito, pacificou o entendimento de que a cláusula que exclui da cobertura o fornecimento de prótese, órtese ou material indispensável ao sucesso de procedimento coberto pelo plano de saúde é abusiva e nula de pleno direito. A recusa da Unimed, portanto, não se amparou em controvérsia jurídica, mas em tese defensiva reiteradamente rechaçada pelos tribunais. A situação vivenciada pelo segundo autor e sua família ultrapassa, em muito, o mero dissabor do cotidiano.
Trata-se de um paciente idoso, com diagnóstico de cardiopatia grave e quadro de angina classe IV (ID 40281907 - Pág. 28), cujo tratamento essencial foi negado, gerando angústia, aflição e o fundado temor pela própria vida. A necessidade de buscar o Poder Judiciário em caráter de urgência para garantir um direito básico à saúde agrava a situação de vulnerabilidade psicológica do paciente e de seus familiares. O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde enseja reparação por danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do beneficiário. Conforme tese firmada em sua Jurisprudência em Teses: “A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral.” (Edição nº 4 da Jurisprudência em Teses do STJ). No mesmo sentido, o julgado recente do STJ, fornecido pela parte
Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO da Unimed Campina Grande e DOU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO da parte autora, para reformar em parte a sentença e condenar a operadora ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a partir da citação, e correção monetária pelo IPCA a partir da data deste acórdão. Com a reforma da sentença e o acolhimento integral dos pedidos iniciais, a sucumbência recíproca deve ser afastada. Assim, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de fazer somada aos danos morais), já considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Des. Miguel de Britto Lyra Filho Relator