Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARLUCE DO NASCIMENTO ALVES
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0822190-67.2025.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por MARLUCE DO NASCIMENTO ALVES, representada pela Defensoria Pública do Estado da Paraíba, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A Autora busca a autorização e o custeio do exame "Video-Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Flexível", além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Narra a inicial (ID 111403840) que a autora, beneficiária do plano de saúde da Ré, foi diagnosticada com disfunção tubária (CID H69.8) e, em razão de um quadro de obstrução nasal e pressão aural bilateral, seu médico assistente prescreveu o referido exame para uma investigação clínica detalhada e diagnóstico preciso. A operadora ré negou a cobertura (ID 111404814), sob a justificativa de que o contrato, celebrado em 01/11/1994, não é adaptado à Lei nº 9.656/98 e não possui previsão de cobertura para o procedimento reclamado. A tutela de urgência foi deferida (ID 113621920), determinando a autorização do exame no prazo de cinco dias, o que foi cumprido pela operadora, conforme manifestação e guia de autorização juntadas aos autos (ID 114128689 e 114128691). Em sede de Contestação (ID 114938702), a Ré impugnou a concessão da gratuidade judiciária e, no mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, reiterando que a negativa se baseou no fato de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, o que, segundo seu entendimento e com amparo no Tema 123 do STF, limitaria a cobertura às cláusulas originalmente pactuadas. Sustentou, ainda, a ausência de ato ilícito e do dever de indenizar. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 115851704), rebatendo os argumentos da ré. Realizada audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes (ID 157021964). Intimadas para especificação de provas, ambas as partes requereram o julgamento antecipado do mérito (ID 117148793 e 157555232). É o breve relatório. Passo a decidir. Da impugnação à gratuidade judiciária A Ré impugnou o benefício da gratuidade judiciária deferida a Autora, argumentando que a autora por ser "auxiliar de escritório" com atividade laboral remunerada, teria plenas condições de arcar com as despesas processuais. Contudo, a análise dos autos não corrobora a tese da ré. O artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil estabelece uma presunção de veracidade da alegação de insuficiência financeira deduzida por pessoa natural. Ademais, a autora está sendo assistida pela Defensoria Pública, instituição cuja missão constitucional é a defesa dos necessitados, o que reforça a presunção de hipossuficiência. O simples fato de a parte autora exercer atividade remunerada, conforme comprovantes de rendimentos (ID 111404809), não é suficiente, por si só, para afastar o benefício, cabendo à parte impugnante o ônus de produzir prova robusta em sentido contrário, o que não ocorreu no presente caso. A ré não apresentou elementos concretos que infirmassem a declaração de hipossuficiência da autora (ID 111404808). Assim, considerando a ausência de provas que elidam a presunção de hipossuficiência, a impugnação não prospera, devendo ser mantido o benefício da justiça gratuita deferido à autora. Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Inicialmente, cumpre reconhecer que a relação jurídica estabelecida entre o Autor, na condição de beneficiário, e a Ré, na qualidade de operadora de plano de saúde, possui natureza eminentemente consumerista, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal entendimento impõe, dentre outras consequências, que as cláusulas contratuais sejam interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e que a vulnerabilidade técnica e jurídica do beneficiário seja levada em consideração na análise da validade das restrições impostas. Da obrigação de fazer A controvérsia central do presente feito reside na negativa inicial da UNIMED JOÃO PESSOA em custear o exame "Video-Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Flexível", procedimento considerado essencial e necessário pelo médico assistente da autora. A operadora justificou sua recusa com base na tese de que o contrato, por ser antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98, estaria sujeito apenas às coberturas expressamente nele previstas, invocando o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal. O quadro clínico da Autora, conforme relatório médico (ID 111404816), envolve uma "história de obstrução nasal e pressão aural bilateral", sendo o exame solicitado indispensável "para avaliar região do cavum e descartar disfunção tubária". A necessidade e pertinência do procedimento para o correto diagnóstico e tratamento da condição que aflige a paciente são, portanto, inquestionáveis. A tese defensiva da operadora de saúde, que se escuda na natureza não regulamentada do contrato e na citação ao Tema n.º 123 do STF para justificar a negativa de fornecimento dos materiais, deve ser analisada com a devida cautela. O precedente invocado refere-se primariamente à irretroatividade da Lei n.º 9.656/98 no que tange à inclusão de novas doenças ou coberturas que não estavam previstas no contrato original. Contudo, tal entendimento não convalida a nulidade de pleno direito das cláusulas contratuais que sejam consideradas iníquas ou abusivas e nem permite o esvaziamento da finalidade do contrato, que é a garantia da assistência à saúde. Deve-se considerar que a medicina não é uma ciência estática; ao contrário, evolui constantemente com novos estudos, tecnologias e técnicas que aprimoram o diagnóstico e tratamento das patologias. Por tal razão, a assistência à saúde do beneficiário não pode permanecer engessada em normas administrativas ou em um rol de procedimentos, pausado no tempo, previstos em um contrato, que não acompanhe o progresso científico, sob pena de tornar o contrato de assistência inócuo e desatualizado frente às necessidades de preservação da saúde. Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98, sua interpretação deve se pautar pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, que vedam a adoção de posturas que frustrem a legítima expectativa do consumidor e esvaziem o objeto principal da avença, que é a proteção à saúde. A recusa de um exame diagnóstico essencial para uma patologia coberta pelo plano representa uma cláusula limitativa implícita e abusiva, nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC. Ainda, a escolha do tratamento e dos exames mais adequados para o paciente é prerrogativa do médico que o acompanha, pois este detém o conhecimento técnico aprofundado e a vivência do histórico e da evolução do quadro clínico, sendo o profissional apto a determinar as medidas terapêuticas e diagnósticas indispensáveis à preservação da saúde e da vida do paciente. Destaco, ainda, que cabe ao médico, e não ao operador do plano de saúde a indicação do tratamento/procedimento/exame adequado ao paciente. Neste sentido, jurisprudência recente do STJ e em seguida do próprio TJ/PB: 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo, sendo possível a cobertura de tratamento não listado, quando devidamente prescrito e necessário à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. É firme a orientação jurisprudencial de que, havendo cobertura para a doença, cabe exclusivamente ao médico assistente a escolha do tratamento e do medicamento adequado, não podendo a operadora limitar os meios terapêuticos disponíveis. (STJ, 3ª Turma, REsp 2204321/CE, RECURSO ESPECIAL 2025/0095469-4, Rel. Min. Daniela Teixeira, julgado em 23/06/2025) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEQUELAS DE CIRURGIA DE TUMOR RAQUIMEDULAR. NECESSIDADE DE SESSÕES DE HIDROTERAPIA. PLANO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA BOA FÉ CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE. IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DESPROVIMENTO. - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017) (TJ/PB 0806736-85.2018.8.15.2003, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/05/2022) Assim, a indicação do exame é ato médico. Não compete à operadora de saúde decidir qual o tipo de tratamento ou exame é mais adequado, mas sim ao médico assistente, que detém o conhecimento técnico sobre a condição particular do paciente. Portanto, diante da prova documental acerca da condição de saúde da autora, da prescrição médica fundamentada e da postura inicial de recusa da operadora, que exigiu intervenção judicial para a garantia do direito à saúde, impõe-se a confirmação da tutela de urgência concedida. Danos morais Ainda, a parte Autora pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o exame. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. A recusa da operadora se fundamentou em uma tese jurídica específica: a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 e do rol da ANS a um contrato antigo e não adaptado.
Trata-se de uma divergência de interpretação contratual e legal, que, embora rechaçada por este juízo, configura uma "dúvida jurídica razoável". O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para: a) CONFIRMAR a tutela antecipada deferida e CONDENAR a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA a autorizar e custear o procedimento "Video-Endoscopia Naso-Sinusal com Ótica Flexível" para a autora (cujo cumprimento se deu no curso da lide por força da liminar deferida). b) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, CONDENO as partes nas custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) para o Autor e 2/3 (dois terços) para a Ré. Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (referente à obrigação de fazer) em favor do patrono do Autor, e em 10% (dez por cento) sobre o valor rejeitado do dano moral em favor do patrono da Ré (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Transitado em julgado, e não havendo requerimento em 15 dias, arquivem-se os autos. Diligências necessárias. Intimações feitas pelo gabinete. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito