Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MIRIAN BATISTA DO NASCIMENTO
REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Liminar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805183-28.2026.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por MÍRIAN BATISTA DO NASCIMENTO, qualificada nos autos, em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, objetivando a condenação da operadora a autorizar e custear o procedimento de Painel para Câncer Hereditário (TUSS 40503801), com cobertura integral de todos os genes prescritos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A autora, engenheira de dados de 31 anos de idade, alegou ser portadora de neoplasia maligna de endométrio (diagnóstico obtido precocemente aos 31 anos de idade) e possuir histórico familiar compatível com síndromes de predisposição hereditária ao câncer, notadamente a Síndrome de Lynch. Sustentou que o sequenciamento genético foi indicado em caráter de urgência por sua médica assistente como instrumento indispensável para o balizamento de suas estratégias terapêuticas, preventivas e de vigilância contra o surgimento de novos tumores metacrônicos, típicos da síndrome hereditária pesquisada. Relatou que a ré negou a cobertura contratual sob a justificativa de que o exame não atende aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A tutela de urgência foi deferida para determinar a imediata autorização e o custeio do exame genético, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). A promovida apresentou Contestação (ID 155872572), arguindo a legalidade da recusa contratual baseada na taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e no não preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT 110), além de refutar a configuração de abalo psicológico extraordinário apto a ensejar danos morais. O feito foi distribuído e regularizado junto a este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar após a devida liquidação das custas processuais inaugurais. Foi colhida a Nota Técnica nº 466005 do NatJus (ID 153065091), que concluiu de forma favorável à indicação clínica do exame para a paciente, destacando o respaldo científico robusto da tecnologia prescrita e seu impacto concreto sobre a mortalidade. A promovente apresentou Réplica (ID 155971502), rebatendo os argumentos de defesa e noticiando a realização da coleta do exame. Subsequentemente, as partes requereram o julgamento do feito e manifestaram a desnecessidade de produção de outras provas. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia reside em matéria predominantemente de direito, e os elementos fáticos necessários ao deslinde da causa já se encontram devidamente instruídos pela farta documentação médica, pelas peças processuais e, especialmente, pela manifestação técnica oficial emitida pelo órgão de apoio do Poder Judiciário. O Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NatJus) já se manifestou de forma exaustiva e imparcial sobre a adequação clínica e a imprescindibilidade do tratamento genético à condição de saúde da autora, conferindo ao juízo a necessária segurança técnica para a prestação jurisdicional. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a promovida Sul América Companhia de Seguro Saúde é sociedade seguradora privada comercial que atua no mercado de consumo de assistência suplementar à saúde, enquadrando-se perfeitamente no conceito de fornecedora de serviços, ao passo que a promovente é destinatária final dos referidos serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. Faz-se mister registrar a necessária distinção prática em relação ao entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça. A tese consolidada na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça afasta a incidência do microssistema de proteção ao consumidor exclusivamente aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, as quais operam em sistema fechado e sem finalidade lucrativa. No caso em tela, tratando-se de seguradora comercial que disponibiliza planos de saúde de forma aberta ao mercado em geral, impõe-se a aplicação integral das garantias de ordem pública e interesse social do Código de Defesa do Consumidor. Sob essa perspectiva interpretativa, as cláusulas contratuais que importem limitações de cobertura assistencial devem ser examinadas com base no princípio da boa-fé objetiva, na equidade e na vulnerabilidade da consumidora, devendo as eventuais obscuridades ou ambiguidades contratuais ser interpretadas da forma mais favorável à aderente, com arrimo no artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e no artigo 423 do Código Civil MÉRITO Da Obrigação de Fazer A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade de custeio, pela operadora promovida, do exame genético denominado Painel para Câncer Hereditário (TUSS 40503801) para paciente acometida de neoplasia maligna de endométrio diagnosticada precocemente aos 31 anos de idade. A promovida fundamenta sua recusa administrativa na ausência de previsão de cobertura obrigatória do procedimento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A justificativa para a limitação assistencial baseada em critérios infralegais regulatórios não pode subsistir em face do ordenamento jurídico vigente. O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui meramente uma referência básica para os planos privados de assistência à saúde, servindo como patamar mínimo de cobertura obrigatória para as enfermidades listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. O Artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (§ 12), sendo que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto deve ser autorizada pela operadora, desde que preenchidos os critérios legais: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso em julgamento, o exame prescrito pela oncologista que acompanha a autora, Dra. Mariana Cartaxo Alves (CRM/PB 9044), atende plenamente aos requisitos legais de cobertura obrigatória extra-rol, preenchendo as condições cumulativas exigidas pela jurisprudência para a concessão da cobertura assistencial. Nesse prumo, a Nota Técnica NATJUS nº 466005 (id. 153065091) concluiu de forma favorável à procedência técnica da tecnologia solicitada. O órgão de apoio técnico do Poder Judiciário destacou expressamente que o sequenciamento de genes para investigação de mutações hereditárias na Síndrome de Lynch possui respaldo científico robusto, integrando as diretrizes clínicas de sociedades oncológicas de renome internacional, tais como o National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e a European Society for Medical Oncology (ESMO). A Nota Técnica ressaltou que a confirmação molecular da mutação genética permite a implementação de vigilância intensiva e medidas profiláticas aptas a reduzir a mortalidade por câncer colorretal em até 60% (sessenta por cento) nas pacientes portadoras da anomalia genética germinativa. Assim, verifica-se o atendimento aos critérios balizados na na ADI 7.265 para a mitigação do caráter regulatório do Rol da ANS: a) Prescrição por médica assistente habilitada: o exame foi detalhadamente prescrito pela oncologista da autora, com relatório identificando a necessidade urgente do rastreamento genético para determinação do seguimento preventivo de novos tumores (intestino, ovário, mama) típicos da Síndrome de Lynch; b) Inexistência de negativa de incorporação pela ANS: a recusa baseou-se na mera falta de atendimento aos termos restritivos de diretriz infralegal para exames genéticos, inexistindo indeferimento científico de incorporação do procedimento pela autarquia reguladora para a hipótese clínica apresentada; c) Inexistência de alternativa terapêutica eficaz no Rol: a documentação médica e a manifestação do NatJus demonstram que não existe outro exame no Rol da ANS apto a rastrear mutações germinativas do DNA com a precisão necessária para o correto balizamento terapêutico e preventivo da autora; d) Comprovação de eficácia baseada em evidências científicas: o NatJus fundamentou sua procedência em ampla e sólida literatura de medicina baseada em evidências, indicando o benefício direto à vida e à integridade da paciente; e) Registro na ANVISA: a metodologia de sequenciamento genético por meio de biologia molecular e sequenciamento de nova geração (NGS) é devidamente autorizada e validada pelos órgãos sanitários competentes. Ademais, tratando-se de acompanhamento e planejamento terapêutico oncológico, o Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que a cobertura assistencial é obrigatória, sendo irrelevante a discussão acerca da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, tendo em vista que a operadora de saúde comercial assume os riscos do tratamento da doença coberta. Sobre a obrigatoriedade de cobertura no tratamento de neoplasias malignas, destaca-se a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME GENÉTICO. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, o qual se insurge contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná que determinou a cobertura de exame genético para paciente com câncer de mama, apesar de não atender aos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS. 2. A autora foi diagnosticada com câncer de mama e, devido ao histórico familiar de neoplasia, sua médica solicitou exame de análise molecular de DNA, cuja cobertura foi negada pela operadora de saúde. 3. O Tribunal de origem entendeu pela obrigatoriedade da cobertura do exame, considerando a necessidade médica e o entendimento do STJ sobre a obrigatoriedade de custeio de tratamentos oncológicos, mesmo que não previstos nas diretrizes da ANS. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear exame genético para tratamento de câncer de mama, mesmo quando o procedimento não atende aos critérios estabelecidos pela ANS. 5. Outra questão em discussão é a possibilidade de compensação por danos morais em razão da negativa de cobertura do exame solicitado. III. Razões de decidir 6. O STJ firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura de exames e tratamentos oncológicos, independentemente da natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS, quando há indicação médica. 7. A recusa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, quando há obrigação contratual ou legal, enseja reparação por danos morais, agravando a situação de aflição do beneficiário. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, o que impede o provimento do recurso especial, conforme a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 9. Agravo em recurso especial não conhecido. (AREsp n. 2.915.462/PR, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025.) Verificado o dever de cobertura assistencial e a abusividade da recusa, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida de direito que se impõe, devendo ser confirmada a decisão de antecipação dos efeitos da tutela de urgência. Do Dano Moral A pretensão de reparação por danos morais fundamenta-se na recusa administrativa de cobertura do exame genético Painel para Câncer Hereditário (TUSS 40503801) e no descumprimento temporário da decisão de antecipação da tutela de urgência por parte da operadora de saúde ré. Sem embargo do reconhecimento da ilegalidade e da abusividade da recusa técnica da ré, a análise jurídica do caso indica que a situação fática não se revestiu de gravidade apta a gerar lesão aos direitos da personalidade da promovente. O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, consolidou o entendimento pacífico de que a simples recusa de cobertura de procedimento médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). Para que surja o dever de indenizar, faz-se indispensável a demonstração concreta de que a recusa administrativa repercutiu na esfera íntima da segurada de forma extraordinária, gerando dor, sofrimento ou o agravamento de seu quadro de saúde, superando o mero dissabor decorrente do descumprimento de dever contratual. O Superior Tribunal de Justiça assentou a referida tese no julgamento do recurso paradigma: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, verifica-se que a negativa de cobertura, conquanto indevida, amparou-se em interpretação de cláusula contratual e nas Diretrizes de Utilização (DUT) editadas pela autarquia reguladora da saúde suplementar, o que configura controvérsia jurídica razoável, sem indício de intuito deliberado de ofensa aos direitos imateriais da paciente. Ademais, não restou demonstrado nos autos que a negativa administrativa tenha provocado o efetivo retardamento do tratamento quimioterápico ou cirúrgico da autora, tampouco o agravamento de seu estado de saúde. A decisão liminar que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela foi proferida em 23 de fevereiro de 2026, no início do processo, e cumprida materialmente em 16 de março de 2026 com a coleta do material biológico para a realização do sequenciamento genético no laboratório do Hospital Nossa Senhora das Neves. O laudo técnico final do painel genético expandido de 264 genes foi devidamente emitido e entregue à autora em 22 de abril de 2026, permitindo o correto direcionamento preventivo pela equipe oncológica. Dessa forma, constatado que a recusa de cobertura foi sanada por força da tutela de urgência deferida e cumprida no curso do processo, e inexistindo prova documental de sofrimento psíquico extraordinário que exceda os contratempos inerentes aos litígios cotidianos, a rejeição da pretensão indenizatória por danos morais é medida que se impõe. Da Inaplicabilidade da Multa Cominatória (Astreintes) Considerando que a presente decisão de mérito confirma o direito do Autor, mas não restou cabalmente comprovado o dolo manifesto da Requerida em descumprir deliberadamente a ordem judicial, a execução ou a manutenção da multa torna-se desnecessária. Prevalece o entendimento de que a finalidade da astreinte é garantir o cumprimento específico da obrigação, a qual será reafirmada e tornada definitiva por esta sentença, eximindo-se a análise da execução dos valores pretéritos. A confirmação da obrigação de fazer pelo mérito supera a discussão acerca do provimento liminar, não havendo que se falar em condenação ao pagamento de multa. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida no ID 153065086 e condenar a ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE na obrigação definitiva de autorizar e custear integralmente o exame Painel para Câncer Hereditário (TUSS 40503801), com a cobertura de todos os genes prescritos pela médica assistente, a ser realizado no Hospital Nossa Senhora das Neves, confirmando a validade da guia de autorização emitida no curso da lide para fins de quitação integral junto ao prestador de serviços, sem qualquer repasse de custos à beneficiária promovente; Em razão da sucumbência recíproca, CONDENO as partes ao pagamento das custas processuais, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) à Autora e 2/3 (dois terços) ao Requerido, e aos honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) à Autora e 10% (dez por cento) ao Requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (Art. 85, § 2.º do CPC), sendo vedada a compensação (Art. 85, § 14 do CPC). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade dos ônus sucumbenciais fica sobrestada, de acordo com o Art. 98, § 3º, do CPC. P. R. I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou, se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o Réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 (quinze) dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivados os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada em gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Juíza de Direito