Procedimento Comum Cível 0864790-74.2023.8.15.2001 - TJPB

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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0864790-74.2023.8.15.2001. AUTOR: H. N. M.REPRESENTANTE: NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA RELATÓRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar] Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Liminar e indenização por danos morais, ajuizada por H. N. M., menor impúbere, neste ato representado por seu genitor NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR, em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL., todos qualificados. Narra a petição inicial, que a parte autoraque é beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que, segundo a narrativa, compromete sua comunicação e interação social. Diante desse diagnóstico, e com base em laudo médico exarado pelo Dr. Saulo Serrano e Pires, neurologista infantil (ID 82437429), alega a imperiosa necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo, por meio do método ABA (Applied Behavior Analysis), com a participação de diversos profissionais, incluindo atendente em terapia ABA (psicólogo, pedagogo ou terapeuta ocupacional), analista de comportamento ABA, fonoaudiólogo, psicólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicomotricista e fisioterapeuta. A petição inicial enfatizou que o tratamento do atendente em terapia ABA deveria ocorrer "2 horas por dia, 5 vezes na semana, incluindo escola e clínica". Aduz que, após tentativas administrativas para a liberação dos tratamentos, a operadora de planos de saúde indeferiu a cobertura integral, justificando que somente algumas terapias seriam autorizadas, excluindo o Acompanhamento Terapêutico (ID 82437432). Diante da negativa, a parte autora pleiteia a concessão de tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente o tratamento prescrito, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Em decisão de ID 83787095, foi deferido o pedido de tutela de urgência, para determinar que a promovida custeasse, de forma contínua e enquanto necessário, o tratamento multidisciplinar indicado para a autora, por meio do método ABA, em sua rede credenciada, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais) limitada ao valor do tratamento. A decisão também previu o custeio direto à prestadora do serviço na hipótese de indisponibilidade na rede credenciada, conforme a Resolução 259 da ANS, e deferiu a justiça gratuita. A CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs Agravo de Instrumento (ID 89097719) contra a decisão que deferiu a tutela de urgência. Em sede de Agravo de Instrumento, foi proferida decisão liminar (ID 91130578) que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo à decisão de primeiro grau, mantendo a tutela de urgência. Posteriormente, aportou-se o acórdão do Agravo Interno que reiterou a manutenção da tutela de urgência. A ré apresentou contestação (ID 88982800), reiterando os argumentos de ausência de cobertura para assistente terapêutico em ambiente domiciliar/escolar, por não estar previsto no Rol da ANS e por se tratar de atividade de cunho educacional, e defendeu a improcedência do pedido de danos morais, alegando exercício regular de direito. Juntou documentos que demonstram algumas autorizações de terapias (IDs 88982801, 88982804, 88982805, 88982809, 88982810, 88982812, 88982813). A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 107923171). Em seguida, a ré requereu a produção de prova pericial médica por neuropsiquiatra (ID 110388304), para certificar a adequação e carga horária dos tratamentos, bem como a avaliação da clínica credenciada e dos profissionais. A parte autora, por sua vez, juntou novos laudos e relatórios (ID 111107733), alegando descumprimento da liminar quanto ao atendente terapêutico ABA no ambiente escolar e pugnando pelo julgamento antecipado da lide, por entender que a controvérsia é puramente de direito e administrativa. Em decisão de ID 111324024, foi determinada a intimação da parte ré para comprovar o cumprimento da liminar. A ré apresentou petição (ID 114913971) informando o cumprimento da obrigação judicial, com base na decisão do Agravo de Instrumento que teria limitado o fornecimento do auxiliar terapêutico (AT) "apenas no âmbito clínico". Juntou e-mails de tratativas com a clínica Rede Reviver (IDs 114924124 e 114924123), demonstrando o agendamento de avaliação para o atendente terapêutico na clínica e a autorização das demais terapias na Fono com Amor. Em decisão de ID 128282573, foi indeferido o pedido de aplicação de multa por descumprimento da tutela de urgência. O Ministério Público, instado a se manifestar (ID 128558452), tomou ciência do andamento do feito e entendeu que o acervo probatório já formado é suficiente para o julgamento, inexistindo lacunas técnicas que justifiquem a realização de perícia médica. É o relatório do essencial. FUNDAMENTAÇÃO A presente demanda versa sobre a extensão da cobertura de plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com foco na modalidade de atendimento multidisciplinar pelo método ABA e, especificamente, na figura do atendente terapêutico em ambiente escolar. A controvérsia central reside na interpretação das obrigações contratuais e legais da operadora de saúde frente à prescrição médica e às decisões judiciais proferidas no curso do processo. A saúde, enquanto direito fundamental social, é assegurada pela Constituição Federal em seus artigos 6º e 196, impondo ao Estado e, por extensão, aos entes privados que atuam na área, o dever de garantir o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No âmbito das relações de consumo, os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), que estabelece a proteção da vida, saúde e segurança do consumidor como direitos básicos (art. 6º, I), coibindo práticas e cláusulas abusivas (art. 6º, IV). Ademais, a proteção de crianças e adolescentes, como o autor é prioritária, conforme o artigo 227 da Constituição Federal e o Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90). Especificamente para pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA, reconhecendo-os como pessoas com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º). Essa legislação estabelece como diretriz a "atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional, o acesso a medicamentos e nutrientes" (art. 2º, III). A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê a cobertura assistencial para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), na qual o autismo (CID – F84 – Transtornos Globais do Desenvolvimento) está incluído. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS, embora seja a referência básica, possui taxatividade mitigada. Isso significa que, em casos excepcionais, a cobertura de procedimentos não listados no rol pode ser obrigatória, desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome (art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98). No caso em tela, o laudo médico (ID 82437429) atesta o diagnóstico de TEA e a necessidade de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, reconhecido cientificamente por sua eficácia na evolução clínica de pacientes com autismo. A operadora de plano de saúde não pode, em regra, restringir o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para a doença coberta, sob pena de esvaziar a própria finalidade do contrato. A ré requereu a produção de prova pericial médica por neuropsiquiatra (ID 110388304), para certificar a adequação e carga horária dos tratamentos, bem como a avaliação da clínica credenciada e dos profissionais. A parte autora e o Ministério Público (IDs 111107733, 128558452) manifestaram-se pela suficiência da prova documental já produzida. De fato, o acervo probatório constante dos autos, composto por laudos médicos detalhados (ID 82437429), relatórios terapêuticos e as próprias guias de autorização e comunicações da operadora (IDs 88982801, 88982804, 88982805, 88982809, 88982810, 88982812, 88982813, 98318537, 109524926, 109524927, 114924124, 114924123), é robusto e suficiente para o deslinde da controvérsia. A necessidade do tratamento multidisciplinar pelo método ABA e sua eficácia são amplamente reconhecidas pela medicina e pela legislação. A questão da adequação da rede credenciada e dos profissionais, bem como a carga horária, já foi objeto de análise e autorização pela própria operadora, em cumprimento à liminar, e a decisão de segundo grau já delimitou o escopo do atendimento do atendente terapêutico. A realização de perícia médica, neste contexto, configuraria dilação probatória desnecessária, protelando o julgamento de uma lide que já possui elementos suficientes para a formação do convencimento judicial. O Ministério Público, atuando como custos legis, também corroborou a desnecessidade de produção de provas adicionais. Assim, o pedido de prova pericial deve ser indeferido. A tutela de urgência inicialmente deferida por este Juízo (ID 83787095) determinou que a ré custeasse o tratamento multidisciplinar pelo método ABA "em sua rede credenciada", sem especificar expressamente a obrigatoriedade de cobertura para o ambiente escolar, embora a petição inicial (ID 82437427) tenha pleiteado o atendimento do atendente terapêutico ABA "incluindo escola e clínica". A CENTRAL NACIONAL UNIMED, inconformada com a decisão, interpôs Agravo de Instrumento (ID 89097719), questionando a abrangência da tutela, especialmente no que tange à cobertura do assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. Embora a decisão liminar no Agravo (ID 91130578) e o Acórdão do Agravo Interno (ID 99079594) tenham, em um primeiro momento, indeferido o pedido de efeito suspensivo e negado provimento ao agravo interno, mantendo a tutela de urgência de primeiro grau, a situação processual foi posteriormente esclarecida. Conforme expressamente consignado na decisão de ID 128282573, proferida por este Juízo, e corroborado pela comunicação da própria UNIMED NACIONAL ao genitor do autor (ID 109524927), houve uma "nova decisão judicial" no Agravo de Instrumento que "DEU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO para determinar que o plano de saúde seja obrigado a fornecer, em sua rede credenciada, na forma do laudo médico, o auxiliar terapêutico (AT) apenas no âmbito clínico." Esta decisão de segundo grau, que deu provimento parcial ao Agravo de Instrumento da operadora, possui caráter vinculante e prevalece sobre a decisão liminar de primeiro grau naquilo que a modificou. A partir desse momento, a obrigação da UNIMED NACIONAL de custear o auxiliar terapêutico restou legalmente circunscrita ao âmbito clínico. A interpretação e aplicação da decisão de segundo grau são imperativas para este Juízo, em respeito ao princípio da hierarquia das decisões judiciais e da segurança jurídica. Portanto, a pretensão da parte autora de que a ré seja compelida a custear o atendente terapêutico ABA no ambiente escolar, embora inicialmente pleiteada e potencialmente amparada por uma interpretação mais ampla da legislação protetiva, foi expressamente afastada pela decisão do Tribunal de Justiça da Paraíba no Agravo de Instrumento. A operadora, ao fornecer o tratamento do auxiliar terapêutico no âmbito clínico e as demais terapias na rede credenciada (Fono com Amor e Rede Reviver, conforme IDs 114924124 e 114924123), agiu em conformidade com a obrigação judicial tal como redefinida pela instância superior. Assim, a obrigação de fazer da ré se limita ao custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme prescrição médica, em sua rede credenciada, com a ressalva de que o atendimento do auxiliar terapêutico (AT) deve ocorrer apenas no âmbito clínico. A parte autora pleiteia indenização por danos morais em razão da negativa inicial de cobertura do tratamento essencial. A ré, por sua vez, argumenta que agiu no exercício regular de um direito, não havendo ato ilícito que justifique a reparação. Contudo, a recusa inicial da operadora em cobrir o tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica, configura conduta abusiva e ilícita. Mesmo que a decisão de segundo grau tenha posteriormente limitado a abrangência do atendimento do auxiliar terapêutico ao âmbito clínico, a negativa inicial de cobertura integral, que motivou a propositura da ação e a busca pela tutela de urgência, gerou inegável angústia, sofrimento e transtorno ao autor, menor impúbere, e à sua família. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial por parte de operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, que dispensa a comprovação específica do abalo emocional. A situação de um menor com TEA, que necessita de intervenção precoce e contínua para seu desenvolvimento, e que se vê privado do tratamento por negativa da operadora, é apta a causar desassossego e aflição que extrapolam o mero aborrecimento. A incerteza quanto à continuidade e integralidade do tratamento de saúde de uma criança, especialmente em casos de transtornos do desenvolvimento, impacta profundamente a dignidade da pessoa humana e a tranquilidade familiar. A conduta da ré, ao negar inicialmente a cobertura e exigir a intervenção judicial para garantir um direito fundamental, impôs ao autor e sua família uma sobrecarga emocional e burocrática desnecessária. A posterior redefinição do escopo da liminar em segundo grau não convalida a ilicitude da negativa original, que foi o fato gerador do dano moral. Para a quantificação do dano moral, devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da ré, a natureza do direito violado (saúde de um menor com deficiência), o impacto na vida do autor e de sua família, e o caráter punitivo-pedagógico da indenização, visando desestimular a reiteração de práticas abusivas. Assim, entendo que o valor de R$3.000,00 (três mil reais) mostra-se adequado e razoável para compensar o abalo sofrido, sem configurar enriquecimento ilícito. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida (ID 83787095) e, em consequência, CONDENAR a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL na obrigação de fazer consistente em custear, de forma contínua e enquanto se fizer necessário, o tratamento multidisciplinar indicado para o autor H. N. M., por meio do método ABA, conforme prescrição médica (ID 82437429), em sua rede credenciada, limitando o atendimento do auxiliar terapêutico (AT) ao âmbito clínico, em estrita conformidade com a decisão proferida no Agravo de Instrumento pelo Tribunal de Justiça da Paraíba. Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial da ré que ofereça o serviço ou procedimento médico prescrito, a parte demandada deverá custear o tratamento supracitado diretamente à prestadora do serviço, nos termos da Resolução 259 da ANS. Ainda, CONDENO a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS em favor do autor H. N. M., no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil). CONDENO a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (valor da indenização por danos morais), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, data da assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

18/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Processo: 0864790-74.2023.8.15.2001. AUTOR: H. N. M.REPRESENTANTE: NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL DECISÃO RELATÓRIO. H. N. M., menor impúbere, representado por seu genitor NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Liminar em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, todos qualificados. TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/(083)9.9144-2153 (cartório) E-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos, Tratamento médico-hospitalar] Trata-se de pedido de aplicação de multa por descumprimento da tutela de urgência, onde a parte autora afirma que a promovida deixou de cumprir a decisão ao negar o atendimento do auxiliar terapêutico ABA no ambiente escolar". Intimada, a UNIMED NACIONAL apresentou petição (ID 114913971) informando o cumprimento da obrigação judicial. A ré esclareceu que o Agravo de Instrumento foi parcialmente provido para determinar o fornecimento do auxiliar terapêutico (AT) "apenas no âmbito clínico". Para corroborar suas alegações, a ré anexou e-mails de tratativas com a clínica Rede Reviver (IDs 114924124 e 114924123), demonstrando o agendamento de avaliação para o atendente terapêutico na clínica Rede Reviver e a autorização das demais terapias na Fono com Amor, em conformidade com a decisão recursal. A ré pugnou pelo reconhecimento do cumprimento da medida liminar e o afastamento de qualquer penalidade. É o relatório do essencial. Passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre rememorar que a tutela de urgência foi deferida por este Juízo em 18/12/2023 (ID 83787095), determinando que a CENTRAL NACIONAL UNIMED custeasse o tratamento multidisciplinar pelo método ABA "em sua rede credenciada". Embora a petição inicial (ID 82437427) tenha mencionado a necessidade do atendente em terapia ABA "incluindo escola e clínica", a decisão liminar de primeiro grau não especificou expressamente a obrigatoriedade de cobertura para o ambiente escolar, limitando-se a determinar o custeio "em sua rede credenciada". A operadora de plano de saúde, exercendo seu direito de defesa e recurso, interpôs Agravo de Instrumento (ID 89097719), questionando a abrangência da tutela concedida, notadamente no que se refere à cobertura do assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar. A tese da agravante era de que tal modalidade de atendimento não se enquadraria no rol da ANS e possuiria natureza educacional, extrapolando o objeto do contrato de saúde. Embora a decisão liminar proferida no Agravo de Instrumento (ID 91130578) e o Acórdão do Agravo Interno (ID 99079594) tenham, em um primeiro momento, indeferido o pedido de efeito suspensivo e mantido a tutela de urgência de primeiro grau, é de suma importância observar a comunicação da própria UNIMED NACIONAL ao genitor do autor, por meio de e-mail datado de 24/01/2025 (ID 109524927). Neste documento, a operadora informou de maneira inequívoca que havia recebido uma "nova decisão judicial" no Agravo de Instrumento, a qual "DOU PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO para determinar que o plano de saúde seja obrigado a fornecer, em sua rede credenciada, na forma do laudo médico, o auxiliar terapêutico (AT) apenas no âmbito clínico." A decisão proferida em segundo grau, no âmbito do Agravo de Instrumento, possui caráter vinculante e prevalece sobre a decisão liminar de primeiro grau naquilo que a modificou. A partir do momento em que o Tribunal de Justiça da Paraíba deu provimento ao recurso da operadora para limitar a cobertura do auxiliar terapêutico ao âmbito clínico, a obrigação da UNIMED NACIONAL de custear o referido profissional restou legalmente circunscrita a essa modalidade de atendimento. Diante desse cenário, a alegação da parte autora (ID 111107733) de descumprimento da liminar, fundamentada na negativa de disponibilização do atendente terapêutico ABA no ambiente escolar, não encontra mais amparo na obrigação judicial tal como redefinida pelo Tribunal. A operadora não pode ser compelida a cumprir uma obrigação que foi expressamente afastada ou limitada por uma decisão judicial de instância superior. Ademais, a documentação apresentada pela ré em sua petição (ID 114913971), incluindo os e-mails de tratativas com a clínica Rede Reviver (IDs 114924124 e 114924123), demonstra que foram envidados esforços para o agendamento de avaliação para o atendente terapêutico na clínica Rede Reviver e que as demais terapias foram autorizadas na Fono com Amor. Tais elementos indicam que a operadora agiu em conformidade com a obrigação nos termos em que foi estabelecida pelo provimento do Agravo de Instrumento. Consequentemente, não se verifica o descumprimento da liminar que justifique a aplicação de multa diária, uma vez que a operadora agiu em estrita observância à decisão judicial de segundo grau que delimitou a extensão de sua responsabilidade. O pedido de aplicação de multa por descumprimento, portanto, carece de fundamento e deve ser indeferido. DISPOSITIVO Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de aplicação de multa por descumprimento da tutela de urgência, formulado pela parte autora. Intimem-se as partes desta decisão. Outrossim, não obstante o feito verse acerca de interesse de incapaz, verifica-se que não houve manifestação do Parquet, sendo imperativa sua intervenção, nos termos do art. 178, II, CPC. Assim, em atenção ao art. 227 da CRFB, bem como arts. 3º, caput e 202 do ECA, ABRA VISTA ao Ministério Público para, em cinco dias, apresentar manifestação. Cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

05/12/2025, 00:00

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Decorrido prazo de HEITOR NOGUEIRA MELO em 03/03/2026 23:59.

Decorrido prazo de NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR em 03/03/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Decorrido prazo de NILTON ALMEIDA DE MELO JUNIOR em 10/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 10/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de HEITOR NOGUEIRA MELO em 10/02/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/02/2026

Publicado Sentença em 05/02/2026.

Juntada de Petição de manifestação

Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 03/02/2026

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Determinado o arquivamento

Conclusos para despacho

Todas as movimentações(119)

legal

Todos os documentos(19)