Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: LUCICARLA SOARES DA SILVA MENDES
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800348-66.2026.8.15.7701 Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por Lucicarla Soares da Silva Mendes em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), ambos devidamente qualificados nos autos (ID 155442280). A autora narra ser beneficiária do plano de saúde operado pela ré e ser portadora de obesidade grau III, com peso máximo prévio registrado de 157 kg, apresentando quadro clínico complexo acompanhado de comorbidades como fibrilação atrial, apneia obstrutiva do sono e esteatose hepática metabólica (ID 155442285). Afirmou que, após o insucesso de múltiplas estratégias terapêuticas convencionais e de mudanças no estilo de vida, sua médica assistente prescreveu o uso contínuo do fármaco Tirzepatida (Mounjaro®), na dosagem de 10 mg semanal (ID 155442285). Relatou que o tratamento demonstrou excelente resposta clínica, sendo sua manutenção fundamental para evitar a recidiva do ganho de peso e a descompensação de suas condições de saúde. Sustentou que, apesar da prescrição médica fundamentada, a operadora ré negou o fornecimento sob a justificativa de que se trata de medicamento de uso domiciliar, não contemplado pela cobertura contratual e pelo rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante disso, pleiteou a condenação da ré à obrigação de fornecer integralmente a medicação e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (ID 155442280). O benefício da Justiça Gratuita foi deferido à autora (ID 155995997). O pedido de tutela de urgência foi indeferido pelo juízo, que não vislumbrou a probabilidade do direito diante da natureza domiciliar da medicação e da expressa exclusão legal e contratual (ID 156902180). A ré apresentou Contestação, defendendo a legalidade da negativa de cobertura (ID 157549156). Preliminarmente, sustentou a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de entidade de autogestão. No mérito, argumentou que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar está expressamente excluído pela Lei nº 9.656/98 e pelo contrato vigente, na Cláusula 22 (ID 156638125). Destacou que a medicação pleiteada não integra o Rol de Procedimentos da ANS para a patologia da autora e que a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato deve ser preservada Decorreu o prazo sem que a autora apresentasse impugnação à contestação (ID 160202840), e as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas (ID 161235929). Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO A ré arguiu em sua peça de defesa a inaplicabilidade das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, sob o argumento de que sua natureza jurídica de entidade de autogestão afasta a caracterização de relação de consumo (ID 157549156). Com efeito, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) constitui-se como associação sem fins lucrativos, estruturada sob a modalidade de autogestão patrocinada singular (ID 156638125). Diferentemente das operadoras comerciais de planos de saúde, as entidades de autogestão não oferecem seus serviços ao mercado geral de consumo, limitando seu público-alvo a um grupo fechado de beneficiários vinculados a uma empresa ou instituição específica. Essa distinção estrutural e operacional afasta a incidência do microssistema consumerista, uma vez que inexiste a finalidade lucrativa e a típica assimetria de mercado que fundamenta a tutela protetiva do consumidor. A relação jurídica estabelecida é de natureza civil e mutualista, regendo-se pelas normas do Código Civil e pelas disposições estatutárias e regulamentares da própria entidade. O entendimento acerca da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seu enunciado sumular. A Súmula nº 608/STJ dispõe expressamente: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Dessa forma, afasta-se a incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, aplicando-se as regras do Código Civil e a legislação especial de regência (Lei nº 9.656/1998), com estrita observância aos princípios da autonomia privada, da boa-fé objetiva e do equilíbrio econômico-financeiro do fundo mútuo. DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde ré em fornecer o medicamento Tirzepatida (Mounjaro®) para o tratamento de obesidade grau III e comorbidades associadas da autora, bem como se a negativa de cobertura configurou ato ilícito gerador de danos morais. O ponto central da análise refere-se à extensão da cobertura assistencial obrigatória, especificamente no que tange a medicamentos de uso domiciliar. O artigo 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece, em seu inciso VI, a exclusão expressa do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as exceções taxativas previstas no artigo 12, inciso I, alínea "c", e inciso II, alínea "g", do mesmo diploma legal. Tais exceções referem-se exclusivamente a tratamentos antineoplásicos orais e procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade de assistência hospitalar ou ambulatorial. Na hipótese dos autos, a análise da bula do medicamento Mounjaro® revela que o produto é apresentado em uma caneta aplicadora de uso único para administração semanal, contendo instruções detalhadas para a autoaplicação subcutânea pelo próprio paciente (ID 155442288). Essa característica técnica e comercial evidencia que o fármaco foi projetado para ser manuseado fora do ambiente estritamente hospitalar ou ambulatorial, configurando tratamento de uso domiciliar. A alegação de que a gravidade das patologias imporia o fornecimento não encontra respaldo na natureza intrínseca do fármaco, que não demanda a intervenção direta e imediata de profissional de saúde a cada aplicação, ao contrário de terapias intravenosas complexas. A recomendação médica de acompanhamento reflete uma cautela clínica individualizada, mas não altera a classificação legal do medicamento para fins de cobertura assistencial obrigatória. Inserido nessa matéria, eis o entendimento jurisprudencial: RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-Donaduzzi), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal. 6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. 7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido. (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024). Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Apelação Cível nº 0804335-06.2025.8.15.0181. Oriundo da 2ª Vara Mista da Comarca de Guarabira. Relator: Juiz convocado Romero Carneiro Feitosa Apelante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros. Apelado(s): R. P. P. F., menor representado por seu genitor Rodrigo Pontes Pereira Advogado(s): Rodrigo Pontes Pereira – OAB/PB 15.629. EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR (SOMATROPINA – GENOTROPIN). AUSÊNCIA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. PROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1.Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar o fornecimento do medicamento Genotropin 12mg (somatropina) a menor diagnosticado com déficit importante de crescimento, consolidando tutela antecipada anteriormente deferida. 2.A operadora sustentou a licitude da negativa de cobertura, ao argumento de que se trata de medicamento de uso domiciliar não abrangido pelas hipóteses de cobertura obrigatória previstas na Lei nº 9.656/1998. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar (somatropina), prescrito para tratamento de déficit de crescimento, fora das hipóteses excepcionais previstas na Lei nº 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 4.A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o CDC, inclusive quanto à interpretação mais favorável ao consumidor e à responsabilidade objetiva do fornecedor. 5.A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, VI, exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvadas as hipóteses previstas no art. 12, I, “c”, e II, “g”, referentes a tratamentos antineoplásicos. 6.O medicamento Genotropin (somatropina) é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções legais relacionadas a tratamentos antineoplásicos, inexistindo previsão legal ou contratual que imponha sua cobertura. 7.A Lei nº 14.454/2022, ao conferir caráter de referência básica ao rol da ANS e disciplinar hipóteses de cobertura de tratamentos não previstos, não afasta a exclusão específica relativa a medicamentos de uso domiciliar estabelecida no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 8.A jurisprudência do STJ firmou entendimento no sentido de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nas hipóteses legalmente excepcionadas. IV. DISPOSITIVO E TESE 9.Recurso provido para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial. Tese de julgamento: “1. É lícita a negativa de cobertura, por operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções previstas no art. 10, VI, e art. 12, I, ‘c’, e II, ‘g’, da Lei nº 9.656/1998. 2. A Lei nº 14.454/2022 não afasta a exclusão legal específica relativa a medicamentos de uso domiciliar.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 14 e 47; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.221.482/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 09.12.2025, DJEN 18.12.2025; STJ, REsp nº 2.145.886/PE, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 17.11.2025, DJEN 24.11.2025; TJPB, AI nº 0802461-44.2025.8.15.0000, Rel. Des. Onaldo Rocha de Queiroga, 1ª Câmara Cível, j. 16.07.2025. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO A APELAÇÃO CÍVEL NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. (0804335-06.2025.8.15.0181, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 24/03/2026) Ainda, no que tange à viabilidade clínica e à imprescindibilidade do tratamento pleiteado, a análise técnica pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NatJus) restou prejudicada em razão da insuficiência de documentos essenciais para a aferição da imprescindibilidade e adequação do tratamento no caso concreto (ID 156902180). A ausência de provas técnicas robustas impede a verificação da falha terapêutica de alternativas convencionais e obsta a demonstração da probabilidade do direito alegado, inviabilizando a concessão de cobertura excepcional de tecnologia não incorporada ao rol obrigatório da ANS. Ademais, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a regra de cobertura fora do rol (§ 13 do art. 10) não tem o condão de afastar as exclusões legais expressas previstas nos incisos do caput do referido artigo, como é o caso do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar (inciso VI). A interpretação sistemática da norma indica que a flexibilização do rol destina-se a procedimentos e eventos de saúde que não estejam previamente vedados pela própria legislação de regência. Nesse sentido, colhe-se o seguinte precedente do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 and da Lei n. 14.454/2022. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. DISPOSITIVO Recurso especial provido. (REsp n. 2.172.359/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 18/12/2025.) Dessa forma, verifica-se que a operadora ré agiu no exercício regular de seu direito ao negar a cobertura assistencial. A classificação do medicamento como de uso domiciliar, aliada à ausência de preenchimento dos requisitos técnicos e probatórios para a excepcionalidade da cobertura, afasta o dever de custeio por parte do plano de saúde. Por conseguinte, a improcedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. DO DANO MORAL O pleito indenizatório formulado pela autora fundamenta-se na alegada recusa indevida da operadora de saúde em fornecer o tratamento com a medicação Tirzepatida (Mounjaro®), o que teria causado abalo emocional e agravamento de sua condição clínica. No entanto, a análise detida do conjunto probatório e das normas de regência conduz à conclusão de que não houve a prática de ato ilícito por parte da ré. A responsabilidade civil pressupõe a existência de uma conduta contrária ao ordenamento jurídico.
No caso vertente, restou demonstrado que a negativa de cobertura operada pela ré amparou-se em exclusão legal expressa contida no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, bem como em cláusula contratual redigida com clareza (Cláusula 22) e em observância às diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Conforme preceitua o artigo 188, inciso I, do Código Civil, não constituem atos ilícitos aqueles praticados no exercício regular de um direito reconhecido. Ao observar os limites da cobertura assistencial estabelecidos na legislação federal e no plano-referência, a operadora de saúde agiu conforme a norma, não havendo que se falar em conduta abusiva ou arbitrária. A licitude da negativa afasta, por via de consequência, o dever de indenizar, uma vez que inexiste o pressuposto fundamental da ilicitude. Ademais, é importante registrar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo nº 1365, consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura securitária, por si só, não configura dano moral presumido (in re ipsa), exigindo-se a comprovação de uma alteração anímica que ultrapasse o mero aborrecimento cotidiano: "A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor." TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No presente caso, além de a recusa ter sido considerada legítima, não se extrai dos autos prova de que a conduta da ré tenha submetido a autora a situação humilhante ou de sofrimento extraordinário que justificasse a reparação pecuniária. A controvérsia técnica sobre a natureza do medicamento e o cumprimento de protocolos clínicos faz parte da dinâmica das relações contratuais de saúde, não gerando, automaticamente, lesão aos direitos da personalidade. Portanto, diante da ausência de ato ilícito e de prova do dano imaterial, o pedido de condenação ao pagamento de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Em face do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Lucicarla Soares da Silva Mendes em face de Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI), extinguindo o processo com resolução de mérito. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Contudo, suspendo a exigibilidade de tais verbas, em razão do deferimento dos benefícios da gratuidade da justiça, conforme preceitua o art. 98, § 3º, do mesmo diploma legal. Interpostos embargos de declaração, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias e, transcorrido o prazo, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, independentemente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito