Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: WILLIANE DE MELO SILVA DOS SANTOS
REU: BRADESCO SAUDE S/A Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804318-73.2024.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por WILLIANE DE MELO SILVA DOS SANTOS, qualificada nos autos, contra BRADESCO SAUDE S/A, igualmente qualificada. A Autora, beneficiária do plano de saúde, relata que, após ser submetida à cirurgia bariátrica (gastroplastia) em junho de 2021, logrou perda ponderal de aproximadamente 47 kg. Em consequência direta dessa perda de peso significativa, a Autora desenvolveu flacidez e excesso de pele em várias regiões do corpo, incluindo mamas (ptose severa), abdômen, braços, coxas, dorso e glúteos, além de diástase abdominal, resultando em dificuldades de higienização, assaduras, limitações funcionais e sofrimento psíquico, conforme atestado pelos médicos assistentes, Dr. Bruno Lombardi Farias e Dr. Marcelo de Aquino (ID 84846796 e ID 84847599). Ademais, o laudo psicológico (ID 84847600) indicou que o sofrimento decorrente das deformidades atinge a saúde psíquica da Autora, que apresenta prejuízos à autoestima, isolamento social e impacto na vida afetiva e conjugal. Diante desse quadro clínico e psíquico, os médicos assistentes prescreveram um conjunto de cirurgias plásticas reparadoras, reafirmando o caráter urgente e reparador, e não estético, dos procedimentos, como continuidade do tratamento da doença Obesidade Mórbida (CID E66). A Autora buscou a cobertura dos procedimentos junto à Ré, que autorizou apenas a dermolipectomia abdominal e a reconstrução da parede abdominal, negando expressamente os demais procedimentos sob a alegação de que a reconstrução mamária com prótese e as dermolipectomias em membros teriam finalidade estética, sem cobertura pelo Rol da ANS (ID 84846798). A Ré apresentou Contestação (ID 88972675), arguindo preliminar de ausência de interesse de agir pela inexistência de negativa formal e impugnação à justiça gratuita. No mérito, defendeu o caráter estético dos procedimentos e a legalidade da exclusão de cobertura em face do Rol da ANS, sustentando que a reconstrução mamária só seria obrigatória em casos de câncer ou lesão traumática. Em réplica, a Autora refutou as preliminares, reforçou o caráter reparador e funcional das cirurgias, noticiou o descumprimento da liminar e requereu bloqueio judicial de valores (ID 89644834). A tutela de urgência foi deferida (ID 84904304) para determinar o custeio integral dos procedimentos. Houve descumprimento inicial pela Ré, que motivou novas intimações e decisões de reforço com majoração de multa (IDs 90393872 e 92103030). Após essas medidas, a Autora conseguiu realizar as cirurgias em duas etapas, em janeiro e abril de 2025, conforme noticiado nos autos (IDs 109909720 e 113419372). Considerando a divergência técnico-assistencial e a necessidade de elucidação probatória, este Juízo determinou a produção de prova pericial (ID 110841084), nomeando a perita médica Dra. Kamila Sampaio Nunes. As partes apresentaram quesitos (IDs 116467789 e 115807630) e a perita realizou o exame pericial em 15 de outubro de 2025. O Laudo Pericial (ID 157963519) foi juntado aos autos, concluindo de forma FAVORÁVEL à Autora, confirmando o caráter reparador e funcional de todos os procedimentos pleiteados, com fundamento em exame físico, análise das fotografias pré-operatórias, revisão de literatura científica e critérios técnicos objetivos como a classificação de Regnault e a Pittsburgh Rating Scale. A Autora manifestou-se sobre o laudo ratificando os termos da inicial (ID 159251091), e decorreu o prazo para manifestação da Ré. É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o Código de Processo Civil, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, por meio de sentença com resolução do mérito, quando o feito se encontrar em condições de imediato julgamento, por não haver necessidade de produção de outras provas. No presente caso, a matéria fática relevante encontra-se comprovada pela prova documental juntada pela Autora (laudos médicos, laudo psicológico, laudo nutricional, exames de imagem e laboratoriais, fotografias), bem como pela prova técnica produzida por ordem deste Juízo (Laudo Pericial ID 157963519), que esgotou a divergência técnica arguida pela parte Ré. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a Autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a Ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Tal enunciado consolida a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DAS PRELIMINARES ARGUIDAS PELA RÉ Da ausência de pretensão resistida e o interesse de agir A Ré arguiu a preliminar de ausência de interesse de agir, sustentando que não houve negativa formal. Contudo, o interesse de agir é patente quando o beneficiário precisa recorrer ao Poder Judiciário para obter a cobertura de um tratamento prescrito. Conforme demonstrado pela Autora e comprovado documentalmente, a operadora negou expressamente a maioria dos procedimentos solicitados por meio de comunicação formal (ID 84846798), e deixou de autorizar os demais. Tal conduta revela nítida pretensão resistida, obrigando a Autora a ingressar em juízo para defender seu direito à saúde, condição que se mostra suficiente para configurar o interesse processual. A alegação preliminar, portanto, merece ser rejeitada. DO MÉRITO Da obrigação de fazer A obesidade mórbida é reconhecida como doença crônica pela Organização Mundial da Saúde (OMS), classificada sob os códigos CID E66.9 e CID E68, e seu tratamento, de alta complexidade, não se encerra com a cirurgia bariátrica (gastroplastia). Pelo contrário, a fase pós-operatória, que pode se estender por anos, exige acompanhamento nutricional, psicológico e, frequentemente, a correção das sequelas físicas provocadas pela perda extrema de peso, especialmente o excesso de pele e tecido adiposo. No caso da Autora, a documentação médica comprova que o excesso cutâneo não se limita a um mero descontentamento estético. Os laudos dos médicos assistentes, Dr. Bruno Lombardi Farias e Dr. Marcelo de Aquino (ID 84846796 e ID 84847599), registram flacidez e ptose mamária severa, abdômen em avental com diástase dos retos abdominais, e lipodistrofia em braços, coxas, dorso e glúteos. As fotografias juntadas aos autos (ID 84847603) corroboram esses achados. O laudo psicológico (ID 84847600) relata que as deformidades afetam a saúde psíquica da Autora, com prejuízos à autoestima e isolamento social. Neste contexto, as cirurgias pleiteadas possuem um inegável caráter funcional, reconstrutivo e reparador, sendo imprescindíveis para a reabilitação da saúde física, psicológica e social da paciente, configurando, assim, a continuidade do tratamento da obesidade mórbida. A perícia judicial conduzida pela Dra. Kamila Sampaio Nunes (ID 157963519) confirmou, com base em exame físico, análise das fotografias pré-operatórias e fundamentação na literatura científica, que todos os procedimentos indicados possuem natureza reparadora e funcional, destacando a classificação de ptose mamária grau III de Regnault e a Pittsburgh Rating Scale como critérios objetivos de avaliação. A perita concluiu expressamente que as cirurgias são etapa complementar ao tratamento da obesidade mórbida e que não há tratamento conservador eficaz para a correção da dermocalásia severa instalada. O Superior Tribunal de Justiça, instância máxima na uniformização da legislação federal, já pacificou a questão da obrigatoriedade de custeio desses procedimentos pelos planos de saúde. No julgamento do Tema Repetitivo 1069, foi firmada a tese que vincula este Juízo: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1069 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. — Paradigma: REsp 1870834/SP Portanto, diante da cristalina indicação médica e da tese vinculante do STJ, a obrigatoriedade da cobertura integral dos procedimentos se impõe. Um ponto central da defesa da Ré residiu na alegação de que a maioria dos procedimentos teria cunho estético, com fundamento na taxatividade do Rol da ANS. A elucidação desta controvérsia de natureza técnica foi alcançada pela intervenção da prova pericial judicial, conforme preconizado pela boa prática processual na judicialização da saúde. O Laudo Pericial (ID 157963519) determinou, com base em evidências científicas robustas e diretrizes técnicas, que a realização integral de todos os procedimentos prescritos é eficaz e segura, além de necessária para a reabilitação da paciente. A conclusão técnica é unívoca: as cirurgias são funcionais, reparadoras e fundamentais à reabilitação da paciente. O laudo técnico corrobora a prova documental apresentada pela Autora e afasta a justificativa da Ré para a recusa. Ainda que a Ré insista na taxatividade do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tal argumento perdeu força normativa e legal. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, estabelecendo que o Rol da ANS serve como referência básica, podendo a cobertura ser obrigatória para procedimentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendações de órgãos técnicos. Assim, o Artigo 10 da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece que o Rol da ANS constitui uma “referência básica para os planos privados de assistência à saúde” (§ 12), sendo que a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto deve ser autorizada pela operadora, desde que preenchidos os critérios legais: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. O Supremo Tribunal Federal, ao modular a aplicação desses critérios na ADI 7.265, consolidou a tese da taxatividade mitigada, exigindo o cumprimento cumulativo de cinco requisitos para a concessão judicial de tratamentos extra-rol: i) prescrição por médico ou odontólogo assistente; ii)inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; iv) comprovação científica de eficácia e segurança do tratamento, e v) existência de registro na Anvisa. No caso em exame, estão preenchidos todos os pressupostos necessários: Prescrição por médico assistente. Os procedimentos foram prescritos pelos médicos Dr. Bruno Lombardi Farias e Dr. Marcelo de Aquino, regularmente inscritos no CRM, com indicação detalhada de cada procedimento, códigos TUSS, justificativa clínica e plano terapêutico em duas etapas (ID 84846796 e ID 84847599). O requisito está atendido. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de PAR. A negativa partiu exclusivamente da operadora (ID 84846798), sem manifestação desfavorável da ANS ou existência de proposta de atualização do rol pendente de análise. O requisito está satisfeito. Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS. A perita judicial afirmou categoricamente que não existem alternativas conservadoras eficazes para correção da flacidez severa e ptose tecidual decorrentes de perda ponderal maciça (ID 157963519). Exercícios físicos, dietas, medicações ou procedimentos dermatológicos não invasivos são incapazes de reverter o excesso de pele instalado após a cirurgia bariátrica. O rol da ANS não contempla substitutos com a mesma eficácia. O requisito está demonstrado. Comprovação científica de eficácia e segurança. O laudo pericial fundamentou-se em revisão de literatura indexada (PubMed, SciELO), citando Song et al. (Pittsburgh Rating Scale), Regnault (classificação de ptose mamária), Toma et al. (meta-análise sobre cirurgia de contorno corporal) e Monpellier et al. (revisão sistemática sobre body contouring surgery), todos publicados em periódicos revisados por pares. A eficácia e a segurança dos procedimentos estão comprovadas com elevado grau de evidência. O requisito está satisfeito. Existência de registro na Anvisa. Os materiais e insumos necessários, incluindo as próteses mamárias de silicone, possuem registro regular na Anvisa, conforme especificado nos laudos médicos (ID 84847599 e ID 89469794). O requisito está atendido. Por outro lado, o artigo 10-A da referida lei restringe a reconstrução mamária obrigatória com fornecimento de próteses aos casos de mutilação decorrente de tratamento de câncer, hipótese fática distinta da tratada nestes autos. Com relação aos insumos de uso domiciliar pós-operatórios, como cintas modeladoras, meias antitrombóticas e sessões de drenagem linfática em ambiente externo (ID 108901426), não há obrigação legal ou contratual de custeio pela operadora de saúde, uma vez que tais itens não constituem próteses ou órteses ligadas ao ato cirúrgico hospitalar, o que autoriza a exclusão de cobertura pela operadora, nos termos do artigo 10, inciso VII, da Lei nº 9.656/1998; Assim, a convergência entre a prova documental, o laudo pericial judicial e as teses vinculantes do Superior Tribunal de Justiça (Tema 1069) e do Supremo Tribunal Federal (ADI nº 7.265) comprova que as cirurgias pleiteadas possuem caráter reparador e funcional, constituindo etapa indispensável do tratamento da obesidade mórbida, cuja cobertura integral é obrigatória pela operadora do plano de saúde. Portanto, a obrigatoriedade da cobertura integral dos procedimentos se impõe, com a exclusão do fornecimento de próteses de silicone e insumos de uso domiciliar pós-operatórios. DOS DANOS MORAIS A Autora requereu indenização por danos morais alegando o abalo psicológico e o agravamento do quadro de saúde decorrentes da recusa da cobertura, pleiteando o montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). O Superior Tribunal de Justiça, por meio do Tema Repetitivo 1365, consolidou o entendimento de que a simples recusa de cobertura não gera dano moral presumido (in re ipsa): TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. Ademais, o Tema 1069 do STJ, ao mesmo tempo em que reconhece a obrigatoriedade da cobertura, admite a existência de dúvida razoável sobre o caráter estético ou reparador do procedimento. No caso dos autos, observa-se que a divergência central residiu na natureza de múltiplas intervenções cirúrgicas, como a reconstrução mamária com prótese e as dermolipectomias dos membros e dorso. A Ré pautou sua resistência em uma interpretação defensável, embora posteriormente superada pela prova técnica, da cláusula de exclusão para fins estéticos, respaldada pela tese de que o Rol da ANS seria taxativo para alguns procedimentos. Embora a Ré tenha falhado na prestação integral do serviço contratado, a situação não configura uma negativa que caracterize má-fé grave a ponto de justificar o dano moral, não restando comprovada nenhuma situação de sofrimento extraordinário ou agravo excepcional à saúde física ou mental da autora que ultrapassasse o âmbito dos aborrecimentos cotidianos. A elucidação da controvérsia demandou a produção de prova pericial judicial (ID 157963519), o que demonstra que a questão se centrava em uma complexa divergência técnico-assistencial e contratual. Neste cenário, a conduta da operadora, embora incorreta, pode ser enquadrada como mero inadimplemento contratual que, por si só, não transborda para a ofensa aos direitos da personalidade que justifique o dever de indenizar extrapatrimonialmente. Portanto, o pedido de indenização por danos morais deve ser rejeitado. Dispositivo
ANTE O EXPOSTO, com base em tudo o mais que dos autos consta, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL para, confirmando em parte a tutela de urgência deferida, CONDENAR a Ré BRADESCO SAUDE S/A na obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear integralmente todos os procedimentos cirúrgicos reparadores e reconstrutores indicados pelos médicos assistentes da Autora, em conformidade com os laudos médicos (ID 84846796 e ID 84847599) e o Laudo Pericial (ID 157963519). Julgo improcedentes os pedidos de cobertura de próteses de silicone, insumos domiciliares pós-operatórios (cintas, meias e drenagens externas) e indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Ante a concessão da justiça gratuita à parte autora, a exequibilidade fica sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito