Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: ESMALE Assistência Internacional de Saúde Ltda ADVOGADOS: Luiz Henrique da Silva Cunha Filho - OAB AL8399-A
RECORRIDO: Antônio de Lima Ferreira, representado pela sua genitora, Sarah de Lima Ferreira ADVOGADO: David Jesus de Castro - OAB PB22293-A
EXPEDIENTE - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA VICE-PRESIDÊNCIA DIRETORIA JURÍDICA DECISÃO RECURSO ESPECIAL Nº 0800848-68.2023.8.15.2001 RELATOR: Des. João Batista Barbosa – Vice-presidente do TJPB Vistos etc.
Trata-se de recurso especial interposto por ESMALE Assistência Internacional de Saúde Ltda (Id. 38075793), com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, impugnando acórdão proferido pela Quarta Câmara Cível deste Tribunal de Justiça (Id. 36333386), cuja ementa restou assim redigida: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA EM CRIANÇA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Esmale Assistência Internacional de Saúde LTDA contra sentença da 1ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande que julgou procedente Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Antônio de Lima Ferreira, representado por sua genitora, determinando à operadora de saúde o fornecimento de órtese craniana do tipo TALEE para tratamento de braquicefalia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária, com condenação da ré em custas processuais e honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. A questão em discussão consiste em definir se o plano de saúde é obrigado a fornecer órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia em criança, mesmo não estando o equipamento listado no rol da ANS e não se tratando de órtese vinculada a procedimento cirúrgico. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme artigos 2º e 3º do CDC, bem como a Súmula nº 608 do STJ, por tratar-se de prestação de serviço de saúde suplementar. 2. A recusa do plano de saúde baseou-se na ausência de cobertura contratual e na não inclusão da órtese no rol da ANS; entretanto, a doença (braquicefalia, CID Q67.3) está coberta, e a jurisprudência do STJ veda a limitação do tratamento indicado para enfermidade abrangida pelo contrato. 3. O rol de procedimentos da ANS, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13 da Lei nº 9.656/98, com redação dada pela Lei nº 14.454/22, constitui referência básica, sendo obrigatória a cobertura quando houver evidência científica da eficácia do tratamento. 4. A órtese prescrita possui registro na ANVISA, laudo médico específico com fundamentação científica, e encontra amparo em diversas Notas Técnicas do NAT-JUS e precedentes do STJ que reconhecem a equivalência terapêutica da órtese à cirurgia, justificando sua cobertura pelo plano. 5. A jurisprudência consolidada do STJ entende que é abusiva a negativa de cobertura de órtese que substitui procedimento cirúrgico, sobretudo em casos envolvendo crianças em fase de desenvolvimento, diante do princípio da proteção integral. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde é obrigado a custear órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia em criança, ainda que o item não esteja expressamente previsto no rol da ANS, desde que haja evidência científica de sua eficácia e indicação médica fundamentada. 2. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual ou vinculação a ato cirúrgico é abusiva quando a órtese substitui tratamento invasivo e a doença encontra-se coberta. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º, caput; CDC, arts. 2º, 3º e 6º, III; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, § 11 e 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2144717/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, 4ª T., DJe 09.10.2024; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2591911/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., DJe 09.10.2024; STJ, REsp 1.893.445/SP, Relª. Minª. Maria Isabel Gallotti, 4ª T., DJe 04.05.2023; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª T., DJe 22.11.2021; TJPB, Ap. Cív. 0803849-89.2022.8.15.2003, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 01.04.2024; TJPB, Ap. Cív. 0831361-19.2023.8.15.2001, Rel. Juiz Conv. José Ferreira Ramos Júnior, j. 26.03.2025. Os embargos de declaração interpostos pelo recorrente foram rejeitados (Id 37341185). A parte recorrente sustenta violação ao art. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998. Argumenta, em síntese, que a decisão recorrida contraria entendimento no que tange à taxatividade mitigada do rol da ANS e à necessidade de prova científica robusta. Sustenta ainda ser legítima a negativa de cobertura de órtese não ligada a ato cirúrgico e a existência de dissídio jurisprudencial em relação ao REsp nº 1.915.528/SP. Contrarrazões apresentadas (Id 38131684). Em cota ministerial, a Procuradoria-Geral de Justiça apresentou manifestação pela inadmissibilidade/negativa de seguimento do recurso (Id 34309121). É o relatório. Passo ao juízo de admissibilidade. Ao analisar detidamente os autos, constatam-se os seguintes pressupostos necessários para a admissibilidade do recurso: tempestividade, legitimidade, interesse recursal e a ausência de fato impeditivo ou extintivo do direito de recorrer. Além disso, o preparo encontra-se realizado (Ids 38075804 e 41331313). Todavia, a insurgência não merece trânsito à instância superior. Denota-se que a orientação perfilhada no acórdão recorrido — no sentido de considerar abusiva a negativa de cobertura da órtese que substitui procedimento cirúrgico, para tratamento de braquicefalia — encontra-se em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que firmou-se no sentido de que, embora a Lei nº 9.656/1998 preveja a exclusão de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, tal vedação não se aplica aos casos em que o dispositivo é indicado para evitar a realização de cirurgia craniana futura, possuindo, portanto, natureza substitutiva e preventiva, o que afasta a admissibilidade do recurso especial, nos termos da Súmula 83 do STJ, aplicável tanto aos recursos fundados na alínea “a” quanto na alínea “c” do art. 105, III, da Constituição Federal. Ressalte-se que a discussão sobre o fornecimento da a órtese craniana não gira em torno de o procedimento ser experimental ou sem comprovação científica, mas sim sobre a abusividade da cláusula de exclusão de órtese não implantável. Ademais a jurisprudência da Corte Superior, mesmo após a vigência da ADI 7265, continua a entender que a órtese craniana é de cobertura obrigatória porque visa evitar uma cirurgia futura, já partindo do pressuposto de que o Rol da ANS é taxativo, mas não absoluto. Nesse sentido: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CONFORMIDADE DO ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática proferida em recurso especial que, aplicando a jurisprudência consolidada desta Corte e os óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ, deixou de conhecer do recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal. 2. Na origem, ação em que beneficiário menor, acometido de braquicefalia e plagiocefalia posicionais severas, obteve condenação da operadora ao custeio de órtese craniana indicada por médico assistente, bem como ao ressarcimento integral do valor despendido, sob fundamento de abusividade da negativa de cobertura diante da existência de previsão contratual para o tratamento da doença. 3. O Tribunal de Justiça manteve a sentença, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura da órtese craniana, por se tratar de tratamento menos invasivo que substitui cirurgia futura e se coaduna com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. II. Questão em discussão 4. Saber se, à luz dos fatos e cláusulas contratuais já apreciados pelo Tribunal de origem e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre órtese craniana substitutiva de cirurgia, é possível, em sede de recurso especial, afastar a condenação ao custeio do tratamento. III. Razões de decidir 5. O acórdão recorrido encontra-se alinhado à jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia, plagiocefalia e assimetria craniana severa, por se tratar de órtese substitutiva de cirurgia futura e que evita consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças, não havendo violação ao art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998, incidindo, portanto, a Súmula 83/STJ. IV. Dispositivo 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.236.182/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/3/2026, DJEN de 26/3/2026.)” (destaquei) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO VERIFICAÇÃO. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. REEMBOLSO. LIMITES. VALORES PREVISTOS NO CONTRATO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Não se configura violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta, de forma fundamentada, sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. 2. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de órtese craniana. 3. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como, por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp n. 1.731.762/GO, 3ª Turma, DJe de 28/5/2018). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e não provido. (REsp n. 2.192.070/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.)” (destaquei) Em arremate, não há como ser processado o recurso especial, com base na suposta divergência jurisprudencial (art. 105, III, c da CF), também em razão do óbice erigido pela Súmula 83 do STJ. Nesse sentido: “(…) 2. ‘Resta prejudicada a análise da divergência jurisprudencial se a tese sustentada esbarra em óbice sumular quando do exame do recurso especial pela alínea 'a' do permissivo constitucional’ (EDcl nos EDcl no REsp 1.065.691/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe 18/6/2015). 3. Agravo interno conhecido e não provido.” (AgInt no AREsp n. 1.508.782/MG, relator Ministro Afrânio Vilela, Segunda Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fulcro no art. 1.030, V do CPC, diante do óbice da Súmula 83 do STJ, o que também impede a análise do dissídio jurisprudencial. Intimem-se. João Pessoa/PB, data da assinatura eletrônica. Desembargador João Batista Barbosa Vice-Presidente do Tribunal de Justiça da Paraíba