Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: ANTÔNIO SEVERINO DA SILVA FILHO ADVOGADOS: DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA E OUTRO APELADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES E OUTROS Ementa: Consumidor. Apelação cível. plano de saúde. Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico. Bucomaxilofacial com placas customizadas (custom life). Divergência sobre a técnica. Perícia judicial que afasta a adequação da técnica proposta pelo assistente. Ausência de ato ilícito. Dano moral não configurado. Desprovimento. I. Caso em exame 1. Apelação cível em face de sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, fundada na negativa de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial reconstrutivo com a utilização de placas customizadas (Custom Life), sob o fundamento de que a prova pericial judicial atestou a inadequação da técnica proposta em relação ao quadro clínico do paciente. II. Questão em discussão 2. As questões consistem em verificar (i) se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pela técnica de reconstrução total com placas customizadas (Custom Life), mesmo diante de laudo pericial judicial que atesta a inadequação da técnica para o caso concreto, e (ii) se a negativa de cobertura enseja o pagamento de indenização por danos morais. III. Razões de decidir 3. Embora se reconheça a autonomia do profissional de saúde na escolha do tratamento, tal prerrogativa não é absoluta e deve se harmonizar com a pertinência técnica e as evidências científicas aplicáveis ao caso concreto. 4. A prova pericial judicial, produzida por expert equidistante das partes, concluiu de forma contundente que a técnica de reconstrução total com placas Custom Life não é a mais indicada para o quadro clínico do autor, que apresenta dentes remanescentes e atrofia óssea de menor grau (Classe III na maxila e Classe IV na mandíbula), sendo adequado o tratamento parcial e menos invasivo por meio de enxertos em bloco e implantes convencionais. 5. Diante da inadequação técnica do procedimento pleiteado, atestada sob o crivo do contraditório, não se configura ato ilícito ou falha na prestação do serviço pela operadora ao negar a cobertura da técnica inadequada, o que afasta o dever de custeio e a caracterização de danos morais, tratando-se de recusa legítima fundada em divergência técnica razoável. IV. Dispositivo e tese. 6. Desprovimento do apelo. Teses de julgamento: “1. A autonomia do profissional assistente na indicação do tratamento não é absoluta, podendo ser afastada quando a prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório, demonstrar de forma contundente a inadequação técnica do procedimento ou da prótese customizada para o quadro clínico específico do beneficiário. 2. A recusa de cobertura de tratamento ou material cirúrgico fundada em divergência técnica legítima e posteriormente confirmada por perícia judicial não configura ato ilícito ou falha na prestação do serviço, restando afastado o dever de indenizar por danos morais.” ________ Dispositivos relevantes citados: art. 373, I, do CPC; art. 14, § 1º, do CDC; art. 19, VIII, da RN nº 465/2021 da ANS. Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgInt no REsp 1.872.099/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 23/08/2022; STJ - AgInt no REsp n. 1.720.227/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/11/2018, DJe de 16/11/2018. Relatório ANTONIO SEVERINO DA SILVA FILHO interpôs apelação cível (ID 43093132) em desfavor da sentença (ID 43093131) proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Capital, que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ora apelada. No caso, o magistrado de base entendeu que a prova pericial judicial (ID 43093105) demonstrou de forma contundente que o procedimento específico e a técnica de reconstrução total com placas Custom Life, tal como prescritos pelo cirurgião-dentista assistente, não se mostram adequados para o quadro clínico do autor, que apresenta dentes remanescentes e atrofia óssea de menor grau, julgando improcedentes os pedidos autorais (ID 43093131). Em suas razões (ID 43093132), o promovente defende que houve equívoco valorativo da sentença, pois a perícia judicial complementar (ID 43093126) não considerou a técnica errada, mas apenas preferiu outra, devendo prevalecer a autonomia do cirurgião-dentista assistente na escolha do tratamento (art. 5º, I, do Código de Ética Odontológica) (ID 43093132). Aponta a obrigatoriedade de cobertura do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial pelo plano hospitalar, nos termos da RN nº 465/2021 da ANS e da Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS (ID 43093132), bem como a aplicabilidade do CDC, a configuração de falha na prestação do serviço e o dever de indenizar pelos danos morais decorrentes da recusa indevida (ID 43093132). Contrarrazões apresentadas (ID 43093134). É o relatório. Voto Extrai-se dos autos que o apelante ajuizou a presente ação informando ser beneficiário do plano de saúde Hapvida, na modalidade coletivo empresarial com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, além de possuir segmentação odontológica (ID 43093131). Alegou que passou a apresentar dificuldades significativas nas funções mastigatória, fonética e de deglutição de alimentos, além de sentir dores intensas e constantes, em decorrência de atrofia do rebordo alveolar (CID10 K08.2) e Osteólise (CID10 M89.5) (ID 43093131). Sustentou que seu cirurgião-dentista assistente (Dr. Sandro Lucas Torres, CRO/PB nº 3.661) prescreveu a realização de cirurgia de reconstrução total de maxila/mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo, osteotomia alvéolo-palatina, osteotomia segmentar da maxila e osteoplastia de mandíbula, com a utilização de placas de reconstrução customizadas (Custom Life) em ambiente hospitalar sob anestesia geral (ID 43093131). Porém, ao solicitar a autorização administrativa, obteve a negativa de cobertura pela operadora ré, fundada em parecer de junta odontológica que concluiu que os procedimentos solicitados tinham finalidade de reabilitação oral com implantes dentários customizados, sem cobertura obrigatória pelo segmento médico, e que a técnica de reconstrução total com placas Custom Life não era a mais indicada para o quadro clínico do autor (ID 43093131). Diante disso, ajuizou a presente ação, com vistas a compelir a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico bucomaxilofacial com a utilização dos materiais indicados pelo assistente, bem como para pleitear o pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (ID 43093131). Contudo, sobreveio sentença de improcedência, sendo esta a decisão impugnada. Nesse contexto, faz-se necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado sob remuneração pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça pacificou a questão ao editar a Súmula nº 469, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Por outro lado, o simples fato da causa versar sobre relação de consumo não é suficiente para afastar o ônus da prova em relação aos fatos constitutivos do direito autoral, como estabelece o art. 373, I, do CPC. Em outras palavras, podemos dizer que embora se esteja diante de uma relação consumerista, a inversão do ônus da prova em benefício do consumidor não o exime de fazer prova mínima dos fatos alegados e constitutivos do seu direito, a teor do art. 373, I, do CPC. No caso em análise, observa-se que o magistrado de base manteve a distribuição do ônus da prova de acordo com as relações de consumo, não havendo que se falar em nulidade da sentença. Contudo, é impossível deixar de registrar que a prova pericial judicial, produzida sob o crivo do contraditório por profissional de confiança do juízo e com especialidade em Cirurgia Bucomaxilofacial (Dra. Adna Jessika Pereira da Silva) (ID 43093105), concluiu de forma contundente que a técnica de reconstrução total com placas Custom Life, tal como prescrita pelo cirurgião-dentista assistente do autor, não é a mais indicada para o seu quadro clínico particular (ID 43093131). Conforme se infere do laudo pericial principal (ID 43093105), embora a expert tenha confirmado o diagnóstico de Atrofia do rebordo alveolar sem dentes na região da Maxila e Mandíbula (CID 10 K08.2) (ID 43093105), esclareceu que o autor possui classificação do rebordo ósseo da maxila como Classe III (rebordo arredondado com presença de exostose) e do rebordo ósseo inferior como Classe IV (rebordo em lâmina de faca) (ID 43093105). Nesse sentido, a perita asseverou que a técnica proposta pelo cirurgião assistente (reconstrução total com placas Custom Life) seria compatível apenas com reconstruções de rebordos Classes V e VI, não se adequando ao diagnóstico do paciente (ID 43093105). Por conseguinte, a perita judicial indicou como tratamento mais adequado e menos invasivo para a condição do autor a Reconstrução parcial da maxila e mandíbula com enxerto ósseo em bloco e uma posterior reabilitação das áreas edêntulas através de Prótese Parcial Removível mucosuportada, ou por implantes dentários convencionais em conjunto com coroas/próteses dentárias implantosuportadas (ID 43093105). No laudo pericial complementar (ID 43093126), a expert judicial reforçou que o método Custom Life é mais eficiente em casos de edentulismo total (perda total dentária), ao passo que o autor ainda possui diversos dentes remanescentes (canino superior direito e esquerdo, incisivo lateral superior direito, incisivos centrais e laterais inferiores, pré-molares bilaterais e 2º molar inferior esquerdo), o que indica a necessidade de uma reconstrução parcial e não total (ID 43093126). Ademais, a perita destacou que o método Custom Life, como todo procedimento cirúrgico, apresenta riscos e possibilidades de complicações graves, tais como afrouxamento, deslocamento ou fratura dos componentes, comprometimento vascular, dor, infecção, esfoliação e complicações associadas à anestesia geral (ID 43093126). Diante disso, embora o apelante sustente que a autonomia do profissional assistente na escolha do tratamento é absoluta (art. 5º, I, do Código de Ética Odontológica) (ID 43093132), tal prerrogativa deve ser exercida com base na pertinência técnica e nas evidências científicas aplicáveis ao caso concreto (ID 43093131). Não se pode impor à operadora do plano de saúde o custeio de técnica cirúrgica de alta complexidade e elevado custo quando a prova técnica judicial, isenta e equidistante das partes, demonstra de forma cabal que o procedimento pleiteado é inadequado e excessivamente invasivo para o quadro clínico do beneficiário, existindo alternativa terapêutica mais segura e eficaz na literatura médica. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta que, nas questões que envolvem conhecimento técnico e divergência entre o profissional assistente e a operadora, deve o magistrado se valer de prova técnica idônea para a solução do litígio, conforme se infere do seguinte precedente daquela Corte Superior: PLANO DE SAÚDE E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. QUESTÃO TÉCNICA. JULGAMENTO DA CAUSA, SEM INSTRUÇÃO PROCESSUAL. INVIABILIDADE. ERROR IN PROCEDENDO. CASSAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO E DA SENTENÇA. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, nas questões que envolvem conhecimento técnico, como aquelas em que há divergência entre o profissional de saúde e médico-auditor da operadora do plano a respeito de determinado tratamento médico, deve o magistrado, nos termos o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais. Precedentes. (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.219.074/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 31/3/2022.) 2. No caso, a própria autora/agravante reconhece que, na avença celebrada em novembro de 2015, admitiu textualmente, na própria contratação, ser portadora de "artrose na perna direita", tendo, em novembro de 2016, exigido o custeio de procedimento cirúrgico para implantação de prótese no quadril e outras coberturas. (...). 5. Toda a controvérsia gira em torno da oportunamente suscitada alegada exclusão contratual em vista do período de cobertura parcial temporária - supostamente, segundo a ré, a autora vindica a cobertura de doença preexistente -, e o Juízo de primeira instância não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca de saber se, no caso concreto, a doença caracteriza-se como preexistente. A sentença, de forma insólita e ilegítima (vide o art. 375 do CPC) envereda-se por questão técnica sem subsídio em perícia ou nota técnica do Nat-jus, isto é, sem nenhuma apuração válida para saber se a doença, no caso concreto, caracteriza-se, tecnicamente e à luz do art. 11, caput, da Lei n. 9.656/1998, como doença ou lesão preexistente (por evidente, caso a prova técnica não possa assegurar isso, há o dever de cobertura contratual). 6. "Não podem as regras de experiência substituírem a prova pericial na necessidade de demonstração de questão técnica necessária ao julgamento" (GAJARDONI, Fernando da Fonseca; DELLORE, Luiz; ROQUE, Andre Vasconcelos; OLIVEIRA JÚNIOR, Zulmar Duarte de. Processo de conhecimento e cumprimento de sentença: comentários ao CPC de 2015. São Paulo: Método, 2016, p. 286). Como dito no acórdão do recurso especial repetitivo n. 1.124.552/RS, julgado pela Corte Especial, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias de fato ou eminentemente técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se que: a) cabe franquear às partes a produção da prova necessária à demonstração dos fatos constitutivos do direito alegado, sob pena de cerceamento de defesa e invasão do magistrado em seara técnica com a qual não é afeito; b) sem dirimir a questão eminente técnica subjacente á jurídica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendida da prova dos autos - em não raros casos simplesmente inexistente; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais do julgador acerca de questões técnicas, matéria acerca da qual, em regra, deveria o magistrado se abster de manifestar juízo de valor. 7. Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença, determinando-se o requerimento de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem. 8. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.872.099/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Com efeito, demonstrada a inadequação técnica do procedimento cirúrgico pela técnica Custom Life para o caso concreto, a negativa de cobertura pela operadora ré não se reveste de qualquer ilegalidade ou abusividade, configurando exercício regular de direito de controle e regulação contratual (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98) (ID 43093131). Inexistindo ato ilícito ou falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, resta afastado o dever de custeio da técnica inadequada e, por conseguinte, a caracterização de danos morais, visto que a recusa foi legítima e amparada em divergência técnica razoável confirmada por perícia judicial (ID 43093131). A jurisprudência desta Corte e do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que a recusa de cobertura fundada em dúvida razoável na interpretação do contrato ou em divergência técnica legítima não enseja indenização por danos morais, conforme se observa no seguinte julgado deste Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA O TRATAMENTO DE CIRURGIA OFTALMOLÓGICA. (...) DANO MORAL INOCORRENTE. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. PRECEDENTES DO STJ. DESPROVIMENTO DO APELO E DO RECURSO ADESIVO. (...) Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJPB - 0870601-54.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 05 - Des. Miguel de Britto Lyra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/05/2024) E também do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. DANO MORAL. REEXAME DE PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A reforma do julgado quanto à ocorrência de dano moral no caso de recusa de cobertura de determinado procedimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 3. A negativa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.720.227/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/11/2018, DJe de 16/11/2018.) Nesse sentido, a recusa legítima de cobertura de tratamento, amparada em divergência técnica razoável confirmada por perícia judicial, afasta a ocorrência de dano moral, na linha da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. Portanto, a ausência de prova mínima quanto à adequação técnica do procedimento pleiteado, associada à contundente conclusão pericial em sentido contrário, impõe a manutenção da sentença de improcedência em sua integralidade, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil. Dispositivo Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, majorando os honorários advocatícios para 12% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, mantida a suspensão da exigibilidade em razão da concessão da justiça gratuita em favor do apelante (art. 98, § 3º, do CPC). É como voto. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dr.ª Maria das Graças Fernandes Duarte Relatora
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0866092-41.2023.8.15.2001 RELATORA: DRª. MARIA DAS GRAÇAS FERNANDES DUARTE