Procedimento Comum Cível 0808806-71.2024.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0808806-71.2024.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias

03/10/2025, 09:52

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

12/09/2025, 06:56

Decorrido prazo de LUIS MARIO CARNEIRO LEAL BITTENCOURT em 11/09/2025 23:59.

12/09/2025, 03:23

Decorrido prazo de SILVANA DE OLIVEIRA LEAL em 11/09/2025 23:59.

12/09/2025, 03:23

Juntada de Petição de contrarrazões

11/09/2025, 11:34

Juntada de Petição de cota

21/08/2025, 15:42

Publicado Intimação em 21/08/2025.

21/08/2025, 01:58

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2025

21/08/2025, 01:58

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

20/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

20/08/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

20/08/2025, 00:00

Expedição de Outros documentos.

19/08/2025, 13:37

Expedida/certificada a intimação eletrônica

19/08/2025, 13:35

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

19/08/2025, 11:07

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias

19/08/2025, 07:48

Documentos

Decisão

•22/02/2024, 14:03

Despacho

•28/02/2024, 12:18

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE TRATAMENTO ESPECÍFICO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO AUTORAL. RESOLUÇÃO DO FEITO COM ANÁLISE DO MÉRITO – ART 487, INCISO I DO CPC. 1. A ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, que a partir do dia 01/07/22 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência, através da Resolução nº. 469, de 09/06/2021. 2. A diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) aprovou no dia 23/06/2022 uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (TEA). 3. Não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado. Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível. 4. O assistente terapêutico (A.T.) em ambiente escolar e domiciliar não tem o seu custeio pela operadora. Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0808806-71.2024.8.15.2001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: SILVANA DE OLIVEIRA LEALAUTOR: L. M. C. L. B. Vistos etc. 1. RELATÓRIO Cuida-se de uma AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C TUTELA DE URGÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por LUÍS MÁRIO CARNEIRO LEAL BITTENCOURT, menor representado por sua genitora SILVANA DE OLIVEIRA LEAL em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ambos qualificados na inicial. Depreende-se da leitura da peça de ingresso que o autor foi diagnosticado com Encefalopatia Epiléptica e do Desenvolvimento, tipo 54, caracterizada por quadro de Encefalopatia Crônica não progressiva com atraso do desenvolvimento, com deficit intelectual e transtorno de linguagem, hipotonia e características de transtorno do espectro autista, além de estrabismo não paralítico, necessitando de tratamento multidisciplinar baseado no método ABA e PECS, prescrito por seu neuropediatra. Alega que a operadora promovida estava autorizando o custeio do tratamento em razão de decisão liminar proferida nos autos de nº 0831059-97.2017.8.15.2001, todavia em razão da extinção, de imediato, a ré suspendeu a cobertura. Diante de tais fatos, pugna em sede de tutela de urgência que a ré seja compelida ao custeio integral do tratamento nos moldes descritos pelo médico que a assiste, inclusive em âmbito domiciliar e escolar, como também liminar concedida no processo 0831059-97.2017.8.15.2001 realizando o pagamento dos honorários dos profissionais que atendem a parte autora, através do depósito direto na conta-corrente destes. No mérito requer a confirmação da tutela de forma definitiva, bem como o pagamento por danos morais (R$ 20.000,00) e materiais (R$ 42.526,48). Atribuiu à causa o valor de R$ 62.526,48 (sessenta e dois mil, quinhentos e vinte e seis reais e quarenta e oito centavos). Instruiu a inicial com procuração e documentos (ID 85972230 a 85972907; ID 86461240 a 86461248 e ID 87310150 a 87704599). Gratuidade deferida em favor da parte autora (ID 87888193). Tutela apreciada de modo positivo (ID 87888193). Comunicada a interposição de Agravo de Instrumento (ID 91809468). Foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo (ID 91809469). Foi provido, em parte, o AI para excluir a obrigação de custeio do tratamento em ambiente escolar e domiciliar (ID 101824663). Rejeitados os embargos declaratórios (ID 107789486). Audiência conciliatória inexitosa (ID 102785196). Citada, a parte ré ofertou resposta aos termos do pedido (ID 103789135), impugnando a gratuidade judiciária concedida ao autor. No mérito, afirma garantir assistência de profissionais como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, dentre outros ligados a área de formação de saúde, mas não em ambiente escolar e domiciliar. Destaca que não se opôs a autorizar o tratamento, mas alegou não ser obrigada pela ANS a cobrir procedimentos não listados no rol. Alega que a questão não configura quebra de contrato, pois a recusa está em conformidade com as normas vigentes. Conclui que a parte autora não possui direito ao tratamento pretendido com base no regulamento e normas técnicas do plano. Enfatiza a ausência de prática de ato ilícito que respalde o pedido de indenização extrapatrimonial e/ou material. Anexou documentos (ID 103789136 a 103789139). Réplica (ID 105405251). Instadas as partes para especificarem provas, a UNIMED quedou-se inerte. A parte autora requereu o julgamento antecipado ID 107320466. Convertido o julgamento em diligência, o MP manifestou-se no ID 111515023. Vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. AB INITIO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. 2.2. DAS PRELIMINARES Da impugnação a assistência judiciária Inicialmente, deixo consignado que não há motivo para a extinção do processo na forma prevista no artigo 485 do Código de Processo Civil. O procedimento utilizado pelo autor é o adequado para a obtenção da tutela jurisdicional. O acolhimento do requerimento, ou não, envolve o mérito a ser analisado no momento oportuno. Por ora, relevante apenas que não há impedimento legal ao ajuizamento da ação cominatória. A petição inicial apresenta os requisitos previstos no artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil. O pedido e a causa de pedir foram indicados, o que é suficiente. A petição inicial foi corretamente instruída com a cópia dos documentos mencionados pelo autor. Além disso, apenas será indeferida a petição inicial que impossibilitar o exercício do direito de defesa, o que não é o caso dos autos. De outra banda, mantenho os benefícios da gratuidade judiciária concedidos a parte autora. Não obstante os argumentos deduzidos pela ré, não foram apresentados provas a respeito da capacidade econômica por parte do autor, mas sim de seu representante legal em arcar com as custas do processo. 2.3. DO MÉRITO Da aplicabilidade do CDC Tendo em vista a ausência de outras preliminares arguidas pela promovida, passo ao julgamento do mérito. As questões de fato que interessam ao julgamento da causa já estão devidamente demonstradas nos autos, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória. Passo ao julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito. Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II – subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão das prescrições médico terapêuticas necessárias ao tratamento do menor. Da regulamentação das terapias para tratamento do TEA Em 2018, após diversos recursos sobre o tema, o E. TJPB instaurou o IRDR – Incidente de Resolução de Demandas (proc. 0000856-43.2018.8.15.0000), com o objetivo de elidir divergência de posicionamentos daquela Corte de Justiça em relação à responsabilidade das Operadoras de Planos de Saúde quanto à cobertura médica e assistencial no tratamento a pessoas com autismo. Assim, ao passo que os processos restaram suspensos, passou-se a discutir se os Planos de Saúde deveriam fornecer tratamento integral ou delimitar o alcance desse tratamento aos portadores do Espectro Autista. Em junho/2022, o STJ, ao analisar questão de alta relevância sobre o tema, referente ao Rol taxativo ou exemplificativo da ANS (nos EREsp 1886929 e EREsp 1889704), como dito, por maioria de votos, entendeu ser taxativo o referido Rol. Posteriormente, em 23/06/22, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, que a partir do dia 01/07/22 passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência, através da Resolução nº. 469, de 09/06/2021. Necessário se faz transcrever o conteúdo relativo ao tema nas mencionadas resoluções: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa – RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (…) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (…) ANEXO II – DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR(RN nº 465, de 2021) SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (DUT nº 104) (…) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”. RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 469, DE 09 DE JULHO DE 2021 “Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Art. 2º Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN nº 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. (…) ANEXO I DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (…) 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); (…) 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (…) 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR). Consequentemente, a Relatora do recurso nº proc. 0000856-43.2018.8.15.0000, no TJPB, reconheceu a prejudicialidade do IRDR, diante dos fatos supervenientes, nos seguintes termos: “INCIDENTE DE RESOLUÇÃO DE DEMANDAS REPETITIVAS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. ADMISSÃO DO IRDR. POSTERIOR EDIÇÃO DA RESOLUÇÃO Nº 469, DE 09 DE JUNHO DE 2021, VEDANDO A LIMITAÇÃO DE SESSÕES, E JULGAMENTO DO STJ INTERPRETANDO SER TAXATIVO O ROL DA ANS NOS ERESP’S Nº. 1.886.929 E Nº. 1.889.704. RESOLUÇÃO DA ANS DE Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, QUE PASSOU A PREVER A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA AO TRATAMENTO DA PESSOA COM TEA. NOVO CENÁRIO JURÍDICO. NECESSIDADE DE AGUARDAREM-SE AS INTERPRETAÇÕES JUDICIAIS FACE A NOVA ORDEM. PREJUDICIALIDADE. Deve ser reconhecido que, após o importante julgamento pela Corte do Superior Tribunal de Justiça, no último dia 08/06/22, sobre o Rol da ANS ser taxativo, a própria Agência Especial deliberou, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021, tornando prejudicada a fixação de tese no presente Incidente, por sequer haver manifestações judiciais a respeito do tema a provocar tal intervenção do Judiciário com base na nova ordem. A ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021. Com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs. 469/2021 e 539/22 houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA, objeto deste Incidente, causando a prejudicialidade do presente incidente. Revela-se imperioso o amadurecimento da interpretação do novo cenário jurídico instaurado, a fim de justificar-se a fixação de eventual tese sobre o tema à luz da novel disciplina dada à questão travada no presente Incidente, revelando-se inócua a deliberação do tema perante este Tribunal”. Não bastasse, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, em 21/09/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), foram ampliadas as coberturas no âmbito da saúde suplementar, destacando-se os §§ 12 e 13 incluídos no art. 10, da Lei nº 9.656/98, que estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que presentes dois requisitos, alternativos, sendo eles: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Assim, o rol, segundo a lei atualmente vigente, agora é exemplificativo e as terapias nele não contempladas devem basear-se em evidências científicas ou em recomendações do órgãos de saúde. Além disso, o C. STJ se pronunciou acerca do preenchimento de tais requisitos no que se refere ao "Método ABA” (Applied Behavior Analysis), em recente julgado: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." (Processo em segredo de justiça, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/12/2022, DJe 16/12/2022). GN Da obrigação de fazer, obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos específicos: Terapeuta Ocupacional e Fonoaudióloga Traçadas essas premissas, da análise dos autos, verifica-se que o autor nascido em 01/07/2015 (ID 85972242 – Pág. 2), é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré (ID 85972233) e apresenta mutação patogênica no gene HNRNPU, compatível com Encefalopatia Epiléptica e do desenvolvimento, tipo 54, caracterizada por quadro de Encefalopatia crônica não progressiva com atraso do desenvolvimento, com deficit intelectual e transtorno de linguagem, hipotonia e características de transtorno do espectro autista, além de estrabismo não paralítico (CID – G93.4 + F84.0), conforme relatório confeccionado pela médica que a acompanha (ID 85972236 e ID 86461248), oportunidade em que houve a indicação médica para tratamento multidisciplinar nas seguintes áreas e frequência: “(…) deve manter terapias baseadas na análise aplicada do comportamento (ABA), com terapeuta certificado (a) ABA, que avalia (presencial), faz o programa e reavalia (presencial) a cada 3 meses, fazendo supervisão e treinamento da equipe no programa semanal, por vídeo conferência ou presencial, que deve ser aplicado diariamente (5 vezes por semana), em casa (3 horas por dia) e na escola (durante todo o horário que fica na escola), por terapeuta treinada (AT), que pode ser psicóloga, pedagoga, psicopedagoga, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta motora ou fonoaudióloga, ou estudantes destas áreas, além do acompanhamento com fonoaudióloga (3 horas por semana) e terapeuta ocupacional (2 horas por semana). Deve iniciar psicomotricidade, com fisioterapia motora, 2 horas por semana, para trabalhar as dificuldades práxicas. Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes com espectro autista, com experiência no ABA. A terapeuta ocupacional deve ter especialidade em Integração Sensorial e a fonoaudióloga com especialidade em comunicação alternativa, com curso avançado do PECS, além do PODD e capacitação no ABA e DENVER. A fisioterapeuta deve ter especialidade no Bobath. (…) Além do tratamento com equipe de reabilitação, deve ser acompanhado por neurologista infantil e nutricionista, com reavaliações periódicas a cada 3 meses. Todo o tratamento deve ser contínuo, por tempo indeterminado. A falta desse tratamento pode interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida da família e do paciente.” Destaca-se que o Laudo Médico acostado no ID 86461248 apontou que o tratamento no infante “(...) devido a plasticidade neuronal, o tratamento precoce tem uma resposta melhor, podendo modificar a história natural da doença e, por outro lado, retardar o início do tratamento pode ter impacto negativo na evolução e consequentemente piora do prognóstico, com persistência de comportamentos anormais, interferindo nas habilidades sociais, portanto o tratamento deve ser urgente, pois com a idade a resposta ao tratamento é menor (...).” O Transtorno do Espectro Autista é uma patologia que evolui, motivo pelo qual existe a necessidade de adequação das condutas terapêuticas adotadas após cada processo de avaliação e que deve ser balizado caso a caso. Negar o tratamento indicado pelo neurologista infantil que está acompanhando a parte autora, é negar o direito constitucional à saúde, e, ao cabo, à própria vida. No caso em testilha, foi adunado laudo com atualização das terapias prescritas ao menor, após nova avaliação neurológica com a finalidade de melhor balizar o desenvolvimento do menor, razão pela qual este juízo pautar-se-á pelo laudo datado de 28/02/2024 (ID 86461248). A Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras. Com laudo médico contendo diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável. Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda. Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia. Expressa prescrição médica. Súmula nº 102, TJSP. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões. Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta. Honorários advocatícios mantidos. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia – 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022). Não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado. Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível. A Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (…) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (…) b) o atendimento multiprofissional”. A promovida não autorizou o tratamento pleiteado in totum justificando que: “(…) autorizamos o tratamento de vosso filho administrativamente, através da nossa rede credenciada Clínica Reviver, conforme protocolo anterior (321044202401181000688). No que tange as terapias Atendimento Terapêutico Domiciliar e Escolar, estas são fora do Rol da ANS. Por esse motivo, não estão autorizadas.” Na negativa do tratamento multidisciplinar, a suplicada reconhece que a doença do autor está compreendida na cobertura contratual. Entretanto, negou autorização para o procedimento sob a alegação de que, como a ANS não específica as técnicas e os métodos terapêuticos a serem aplicados no tratamento dos pacientes, aqueles indicados pela médica assistente (ABA, BOBATH e PECS) não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, nem mesmo os tratamentos a nível domiciliar e escolar (ID 87703697 a 87704599). Entendo, todavia, que, se a ANS não especifica os métodos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento dos pacientes, é porque se trata de condição intrínseca ao "ato médico", no qual a ANS não deve, efetivamente, se imiscuir. Com maior razão, não podem os planos de saúde fazê-lo, sob pena de expor os respectivos usuários a condição extremamente danosa. Cabe, na realidade, ao médico assistente prescrever o tratamento adequado ao paciente, neste compreendendo-se as técnicas e procedimentos a serem utilizados, sem qualquer ingerência das operadoras de plano de saúde, na esteira da farta jurisprudência pátria. No caso em testilha, o autor possui uma condição peculiar sendo uma, das sete pessoas diagnosticadas com a variante patogênica de novo em heterozigose no gene HNRNPU associada a Encefalopatia Epiléptica e de Desenvolvimento tipo 54 (ID 85972238). Registre-se, por oportuno, que o menor já vinha sendo assistido pela ré desde 2017, submetendo-se ao tratamento prescrito em sua integralidade, por meio de decisão judicial lançada nos autos do processo de nº 0831059-97.2017.8.15.2001, sem interposição de recurso pelo suplicado, apresentando quadro de melhoras segundo avaliação da neuropediatra que o acompanha (ID 86461248). A justificativa de não previsão no rol de procedimentos da ANS não implica, necessariamente, em sua natureza facultativa, nem mesmo o fato de o processo anterior ter sido extinto, retira do menor o direito ao programa terapêutico que melhor se adequa a sua patologia e que já vinha sendo prestado. É sabido que a prescrição da melhor conduta terapêutica é feita após anamnese e trata-se de ato privativo do médico assistente, isto é, de uma salvaguarda aos usuários de planos de saúde que, de outro modo, ficariam totalmente à mercê dos interesses econômicos e financeiros das respectivas operadores, sejam eles legítimos ou não. O fato é de que se trata de um serviço de natureza totalmente peculiar: a saúde dos usuários, a qual não pode ser medida apenas pela régua da equação financeira, dado caráter humanístico envolvido no contrato em questão. Neste sentido, entendo que a suspensão das terapias que já vinham sendo prestadas pelo plano de saúde ora demandado, não podem subsistir, pelo simples fato de que a prescrição do tratamento adequado, nele compreendidos os métodos e as técnicas mais apropriadas, inclusive mais avançadas, é ato privativo do médico assistente, no qual as operadoras de plano de saúde não podem se imiscuir, sob pena de grave e irreparável dano aos direitos dos respectivos usuários. No entanto, apenas os profissionais que tenham formação na área de saúde, como neuropediatras, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, devem ser custeados pelo plano de saúde. De outra senda, não é obrigação dos planos de saúde custearem os assistentes técnicos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em ambiente domiciliar, tais como, pedagogos, analistas de comportamento, auxiliares terapêuticos e educadores físicos, uma vez que estão fora do rol da ANS (vide Parecer Técnico n. 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS). Assim se firmou a jurisprudência do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. UNIMED. AUTISMO. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA. IRRESIGNAÇÃO. OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA. Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos. Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula, por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (0802941-66.2018.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018)”. “AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA. DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU PARA A CONCESSÃO DO TRATAMENTO NOS MOLDES PLEITEADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A MENOR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE ORIGEM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. IRRESIGNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS. SUBMISSÃO DO DECISUM AO COLEGIADO. EVENTUAL VÍCIO SANADO. ARGUMENTAÇÕES DA IRRESIGNAÇÃO INSUFICIENTES A TRANSMUDAR O POSICIONAMENTO ESPOSADO. MANUTENÇÃO DO DECISÓRIO. DESPROVIMENTO DO RECURSO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que o agravado, usuário do plano de saúde da GEAP, na condição de dependente da sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pelo médico que a acompanha. - Esclareça-se que quanto ao método ABA, este é aplicado tanto por profissionais da saúde como por pedagogos. ABA, sigla em inglês que significa "Applied Behavior Analysis" (Análise do Comportamento Aplicada), é uma ciência que tem seus princípios e procedimentos próprios. - A terapia trata-se de uma metodologia que estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. - A formação do terapeuta ABA no Brasil é realizada nas faculdades de psicologia e a nível de pós-graduação, por profissionais com curso superior em qualquer área. - Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - Segundo os precedentes desta 1ª Câmara Cível, aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde. - Com relação à limitação do número de sessões, o entendimento da Corte da Cidadania é assente no sentido de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear” (STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). - “(...) Conforme jurisprudência desta Corte Superior, a submissão ao Colegiado, por meio de agravo interno, supre o eventual vício existente no julgamento monocrático do recurso. (...)” (STJ, AgInt no REsp 1424340/PR, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0806902-10.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/10/2021)”. Assim, entendo ser obrigatório o plano cobrir/custear os profissionais de saúde indicados no laudo médico de ID 85972236 e ID 86461248, bem como eventuais profissionais que necessite ao longo do tratamento desde que tenham formação na área da saúde, de preferência sejam profissionais credenciados, caso não haja profissionais especializados seja feito por reembolso, nos moldes do contrato. Repise-se, ainda, que o analista de comportamento e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é de obrigação da operadora custear. Do pedido de indenização por danos morais De conformidade com o que dispõe o art. 14 do CDC, o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, reputando defeituoso o serviço que não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração, entre outras circunstâncias, o modo de sua prestação. Sérgio Cavalieri ensina que só se deve reputar como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada está fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazer parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo (apud GONÇALVES, Carlos Roberto, Responsabilidade Civil. São Paulo: Saraiva, 2003, pp. 549/550). No caso em disceptação não se vislumbra ofensa a direito da personalidade que seja capaz de afetar a honra ou a integridade psíquica ao ponto de ensejar reparação pecuniária. O STJ, inclusive, já se manifestou nesse sentido: OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE SESSÕES DE TRATAMENTO. INVIABILIDADE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. Insurgência contra sentença de parcial procedência. Sentença mantida. Limitação. Inviável a limitação de custeio de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do autismo, por potencialmente acarretar risco ao próprio objeto da contratação (art. 51, IV, CDC; súmula 102, TJSP). Dano moral. Precedente do STJ. "O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade". Precedente. Recursos desprovidos. (Apelação 1025267-32.2015.8.26.0001; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2017; Data de Registro: 26/03/2017) GN AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CERATOCONE. CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING. RECUSA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente. Precedentes. 2. No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3. A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019). Deste modo, improcede o pedido de indenização por danos morais. Do pedido de indenização por danos materiais A indenização por dano material exige a comprovação efetiva do prejuízo, vez que se trata de requisito indispensável da responsabilidade civil, a teor dos arts. 186 e 927 do Código Civil. Quanto ao pedido para ressarcimento dos valores gastos com o tratamento médico multidisciplinar (sejam eles despendidos antes de formado o processo ou no seu curso), este merece prosperar nas balizas do tratamento autorizado por decisão judicial e ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença. 3. DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), e ratificando a concessão de tutela tornando-a definitiva, para os efeitos de: 3.1. CONDENAR a ré à obrigação de fazer de cobrir/autorizar o tratamento prescrito à parte autora, relativamente às terapias e métodos indicados em laudo, incluindo profissionais da área de saúde e excluindo-se os tratamentos domiciliares e escolares, de preferência por profissionais da rede credenciada, caso não haja profissionais especializados que seja feito mediante reembolso que se dará através da apresentação de recibos de pagamento, enquanto houver prescrição médica e na forma, bem como na quantidade de sessões semanais, indicada pelo profissional médico que acompanha o paciente. A cobertura estabelecida não deve ter quantidade de sessões determinadas, mas sim se submeter à apresentação anual de relatório médico a respeito da evolução e necessidade de manutenção do tratamento pela autora. 3.2. CONDENAR a promovida a restituir à parte suplicante, os valores gastos com o tratamento médico multidisciplinar (sejam eles despendidos antes de formado o processo ou no seu curso), nas balizas do tratamento autorizado por decisão judicial e ainda não reembolsados, cujos valores serão apurados em fase de cumprimento de sentença, devidamente atualizados pelo IPCA, a partir do efetivo desembolso, acrescido de juros de mora, estes a partir da citação, correspondente à SELIC deduzido do IPCA, conforme art. 406 §1º e art. 389 do CC, tudo a ser apurado em fase de cumprimento de sentença. Arbitro os honorários advocatícios de sucumbência em 10% (dez por cento) do valor da causa, corrigido, de conformidade com os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC. Outrossim, considerando a sucumbência recíproca e o princípio da proporcionalidade (art. 86 do CPC), os ônus da sucumbência serão distribuídos nos seguintes valores: 1/2 (metade) pela parte autora e 1/2 (metade) pela parte suplicada, aplicando, em relação ao autor, a condição suspensiva de exigibilidade (art. 98, § 3º, do CPC). OUTRAS DISPOSIÇÕES: 1. Em havendo interposição de Embargos Declaratórios, intime-se a parte embargada, para, querendo, oferecer contrarrazões aos embargos de declaração opostos, no prazo de 5 (cinco) dias. 2. Em face da nova sistemática do CPC e, diante da inexistência de juízo de admissibilidade (art. 1.010, §3º do NCPC), em caso de interposição de recurso de apelação, proceda-se a intimação da parte apelada para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. 3. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos de imediato, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento de cumprimento de sentença. João Pessoa, 04 de julho de 2025. MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito Titular – 12ª Vara Cível

17/07/2025, 00:00

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Juntada de requisição ou resposta entre instâncias

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Decorrido prazo de LUIS MARIO CARNEIRO LEAL BITTENCOURT em 11/09/2025 23:59.

Decorrido prazo de SILVANA DE OLIVEIRA LEAL em 11/09/2025 23:59.

Juntada de Petição de contrarrazões

Juntada de Petição de cota

Publicado Intimação em 21/08/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/08/2025

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Intimação - Intimação das partes apeladas para que apresente contrarrazões, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias. Decorrido o prazo, subam os autos ao E. TJPB. Ver parte final da Sentença de ID 115670307.

Expedição de Outros documentos.

Expedida/certificada a intimação eletrônica

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias

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