Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: Hapvida Assistência Médica Ltda ADVOGADO: André Menescal Guedes - OAB/CE 23.931-A APELADA: Tayany Figueiredo de Araújo ADVOGADO: Luan de Almeida Duarte - OAB/PB 23.028 Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE ROTINA. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA DE DISPENSA DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exames negados sob alegação de carência, ressarcir despesas particulares e pagar indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Discute-se a legalidade da recusa de cobertura sob fundamento de carência contratual e se tal postura justifica a condenação em danos materiais e morais. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato firmado entre as partes contém cláusula expressa que dispensa o cumprimento de carências quando a adesão ocorre no ato de admissão na empresa estipulante, o que se comprovou no caso concreto, tornando ilegal a negativa de cobertura pela operadora. O ressarcimento de danos materiais se mantém, pois houve comprovação documental da despesa com exame realizado em caráter particular em razão da recusa indevida. O mero inadimplemento contratual, por si só, não gera dano moral indenizável, devendo existir repercussão concreta e grave nos direitos de personalidade, o que não se verificou com a simples recusa de cobertura de um exame de rotina. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1496713/PE e AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP). A recusa de cobertura, embora indevida, não expôs a parte autora a risco de vida, lesão irreparável ou sofrimento extraordinário, configurando apenas dissabor e aborrecimento cotidiano. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Teses de julgamento: (i) a cláusula contratual que dispensa carência em adesão vinculada à admissão na empresa estipulante deve ser observada pela operadora, sob pena de negativa de cobertura abusiva; (ii) a recusa indevida de cobertura enseja o dever de ressarcir o dano material comprovado; (iii) o mero descumprimento contratual por plano de saúde não caracteriza dano moral, salvo quando demonstrada ofensa concreta a direitos da personalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, arts. 85, § 2º, e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 10.03.2020, DJe 17.03.2020; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 10.09.2019, DJe 02.10.2019; TJPB, AC nº 0813947-91.2023.8.15.0001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. 27.04.2024. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0821009-65.2024.8.15.2001 RELATOR: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho
Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (id. 37579443) contra sentença do Juízo da 11ª Vara Cível da Capital, que, autos da Ação de Reparação de Danos com Tutela de Urgência Satisfativa de Obrigação de Fazer movida por Tayany Figueiredo de Araújo em face da apelante, julgou procedente o pedido formulado nos seguintes termos: Em suas razões, a apelante alega que agiu licitamente ao exigir o cumprimento do prazo de carência de 180 dias para internação e procedimentos complexos, conforme o art. 12, V, 'b' da Lei nº 9.656/98. Afirma que os prazos de carência são uma garantia legal para o setor de saúde suplementar. Argumenta que o quadro clínico da autora era estável e não se enquadrava como urgência ou emergência que justificasse a dispensa da carência. Sustenta que, mesmo em casos de emergência, a cobertura para beneficiários em carência se limita às primeiras 12 horas de atendimento, equiparando-se a um plano ambulatorial, conforme a Resolução CONSU nº 13/98. Após esse período, a responsabilidade financeira seria do paciente ou do SUS. Defende que, por ter agido em exercício regular de direito e em conformidade com o contrato e a legislação, não cometeu ato ilícito. Consequentemente, não haveria dever de indenizar por danos morais, pois a situação não ultrapassou um mero descumprimento contratual. Pede, subsidiariamente, a redução do valor da indenização por considerá-lo desproporcional Contrarrazões apresentadas pela apelada (Id 37579447) pelo desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO: Exmo. Des. Aluizio Bezerra Filho (Relator) De início, cumpre analisar a questão da revelia da parte ré, ora apelante, devidamente decretada pelo juízo a quo. A contestação foi protocolada após o decurso do prazo legal, o que atrai a aplicação do art. 344 do Código de Processo Civil, presumindo-se verdadeiros os fatos alegados na petição inicial. Embora tal presunção seja relativa, ela fortalece a narrativa fática da autora, especialmente quando não há nos autos elementos que a contradigam. No mérito, o recurso merece provimento parcial. A controvérsia cinge-se em verificar a legalidade da recusa de cobertura de exames pela operadora e a existência de danos morais indenizáveis. Quanto à ilegalidade da recusa, a sentença deve ser mantida. A apelada comprovou de forma inequívoca, através do "Termo de Adesão ao Plano de Saúde" (ID 88341762), que sua adesão ocorreu em 14 de agosto de 2023, no ato de sua admissão na empresa estipulante. O referido documento, cuja validade não foi contestada a tempo e modo, contém cláusula expressa e de fácil compreensão que dispensa o cumprimento de carências nesta específica situação: "Inclusão de titulares sem carências ocorrerá se a adesão ocorrer no ato da admissão". Dessa forma, a conduta da apelante em negar a cobertura para os exames de ultrassonografia obstétrica e de joelho em março de 2024, alegando o não cumprimento de carência, foi arbitrária e ilegal, pois descumpriu o contrato firmado entre as partes. A falha na prestação do serviço restou configurada. O dano material também é devido. A apelada comprovou, por meio da nota fiscal (ID 88341765), o dispêndio de R$ 75,00 para realizar particularmente um dos exames indevidamente negado. Correta, portanto, a condenação à restituição deste valor, mantendo-se a sentença neste ponto. Contudo, no que tange aos danos morais, assiste razão à apelante. Embora a jurisprudência reconheça o dano moral em casos de recusa indevida de cobertura por plano de saúde, tal entendimento não é absoluto e deve ser analisado conforme as peculiaridades do caso concreto. Nem todo descumprimento contratual é capaz de gerar dano moral indenizável. Na hipótese dos autos, a negativa de cobertura se deu para a realização de exames (ultrassonografia obstétrica e de joelho). Apesar da inegável importância de tais procedimentos para uma gestante, não há nos autos prova de que a recusa tenha acarretado um agravamento em seu estado de saúde ou no do feto, ou que a tenha exposto a uma situação de risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis. A situação, embora represente uma falha na prestação de serviço e gere transtornos, não ultrapassou a esfera do mero aborrecimento e dissabor cotidiano, inerente a um descumprimento contratual. Nesse sentido, cito os precedentes do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA E EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PRÓTESE. CLÁUSULA RESTRITIVA. NATUREZA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco opostos embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado em situações excepcionais como nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes. 3. A jurisprudência desta Corte Superior é no sentido de que o simples inadimplemento contratual, em regra, não configura dano moral indenizável, devendo haver consequências fáticas capazes de ensejar o sofrimento psicológico. Precedentes. 4. No caso dos autos, a Corte de origem concluiu, mediante o quadro fático-probatório carreado aos autos, que a conduta da recorrida não causou abalo psicológico, mas representou mero aborrecimento, e, por tal razão, indeferiu o pleito indenizatório. (...) 7. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp 1430915/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). No mesmo sentido, segue o entendimento deste Órgão Colegiado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAMA. PROCEDIMENTO NÃO DISPONÍVEL NA ÁREA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. SUSPEITA DE DOENÇA RARA. SÍNDROME DE WIDEMANN-STEINER. NEGATIVA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME. VALORES PAGOS PELO GENITOR. PLEITO DE REEMBOLSO. PAGAMENTO EFETUADO PELO PLANO DE SAÚDE APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. INTERESSE PROCESSUAL EXISTENTE À ÉPOCA DA PROPOSITURA. DANO MORAL PELA NÃO AUTORIZAÇÃO DO EXAME. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO A ENSEJAR O PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL. Quanto ao pleito de reembolso, observa-se que o plano de saúde efetuou o pagamento após o ajuizamento da ação, motivo pelo qual verifica-se que, à época da propositura, havia interesse processual na presente demanda. Preliminar rejeitada. Noutro ponto, observa-se que a negativa de cobertura em relação ao exame de vídeo-eletroencefalograma deu-se em razão do procedimento não ser realizado na cidade de Campina Grande, área geográfica do plano de saúde contratado. Portanto, conclui-se que tal situação não configura abalo moral indenizável. Reforma da sentença nesse aspecto. Sucumbência recíproca na proporção dos pedidos acolhidos. Provimento parcial do apelo. (0813947-91.2023.8.15.0001, Rel. Gabinete 17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 27/04/2024) CIVIL E CONSUMIDOR. Apelação cível. Ação de cobrança c/c indenização por danos morais. Procedência parcial. Preliminar em contrarrazões. Dialeticidade recursal. Rejeição. Mérito. Plano de saúde. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Operadora que não se negou à cobertura do procedimento, desde que em hospital credenciado. Reembolso dos valores limitados à tabela da rede credenciada. Precedentes do STJ. Inexistência do dever de indenizar. Sentença mantida. Desprovimento. - Considerando que o apelo atendeu aos requisitos preconizados no art. 1.010, II e III do CPC, com a exposição clara das razões de fato e de direito que demonstram, sob seu ponto de vista, o inconformismo com a sentença, há de se rejeitar a preliminar de dialeticidade recursal. - A jurisprudência do STJ entende que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação), sendo legítima a restituição dos valores de acordo com a tabela utilizada pela operadora para remunerar seus profissionais e redes credenciadas. - Quanto ao dano moral, não houve negativa de atendimento pela operadora, que ofereceu à usuária a possibilidade de realizar o procedimento em hospital conveniado, sendo que a demora no reembolso, ou o seu pagamento menor do que o usuário entende como devido, configura aborrecimento sem maiores repercussões aos direitos de personalidade. - Desprovimento. (TJPB - 0835372-38.2016.8.15.2001, Rel. Des. Luiz Sílvio Ramalho Júnior (aposentado), REMESSA NECESSáRIA CíVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 25/10/2021). Não se vislumbra, portanto, uma circunstância de ofensa grave a direito da personalidade ou a configuração de um dano moral in re ipsa que justifique a imposição de uma condenação pecuniária. A reparação se resolve com a confirmação da obrigação de não exigir carência e com o ressarcimento do prejuízo material efetivamente comprovado. Assim, impõe-se a reforma da sentença para excluir da condenação a indenização por danos morais. Com a reforma parcial da decisão, faz-se necessária a readequação dos ônus sucumbenciais. A autora foi vencedora nos pedidos de obrigação de fazer e de danos materiais, e vencida no pedido de danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, mas não proporcional, condeno a ré/apelante ao pagamento de 70% das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa, e a autora/apelada ao pagamento dos 30% restantes das custas e de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, observada a suspensão de exigibilidade decorrente da gratuidade de justiça deferida à autora.
Ante o exposto, DOU PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DE APELAÇÃO, para reformar a sentença e afastar a condenação da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais. Mantenho a decisão nos demais termos, inclusive quanto à confirmação da tutela de urgência e à condenação por danos materiais. Redistribuo os ônus sucumbenciais na forma acima delineada. É como voto. Des. Aluizio Bezerra Filho Relator