Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Intimação - S E N T E N Ç A RELATÓRIO.
Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Ur- gência proposta por LUCIANA BATISTA RIBEIRO DE LIMA em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualifi- cados. A Autora alega ser beneficiária de plano de saúde da Ré e portadora de Neoplasia Maligna da Mama (CID C50), com sequela de monoplegia do membro superior (CID G83.2), necessitando de exames complementares para o acompanhamento e monitora- mento de sua condição clínica. Narrou que o plano de saúde negou a autorização de diversos exames de ultrasso- nografias e laudos laboratoriais, essenciais para a continuidade do tratamento e diag- nóstico (ID 103442017). A tutela de urgência foi deferida em 03 de dezembro de 2024 (ID 104762067), determinando que a Ré autorizasse de imediato os exames solicitados mediante pres- crição médica, sob pena de adoção de medidas coercitivas. A Ré UNIMED JOÃO PESSOA, devidamente citada e intimada do comando liminar, informou o cumprimento da decisão judicial em 13 de dezembro de 2024 (ID 105358719). Em sede de Contestação (ID 116661921), a Ré sustentou a legalidade de sua con- duta, alegando que o contrato da Autora é anterior à Lei nº 9.656/98 (firmado em ju - nho de 1998) e que, por ser não adaptado, deve ser regido pelas disposições contratu - ais originais e pela Tabela AMB de 1992, conforme o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal. Defendeu, assim, a ausência de cobertura contratual para os procedimentos e requereu a improcedência do pedido. A Autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 124636063) e, instada a es- pecificar provas, pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, por entender que a matéria é unicamente de direito (ID 125975050). A Ré, por sua vez, solicitou oitiva da ANS, NatJus e CONITEC, a fim de produzir prova técnica, sob pena de anulação do processo nas instâncias superiores (ID 125917530). FUNDAMENTAÇÃO. I.I. Do Julgamento Antecipado do Mérito e a Desnecessidade de Provas: O caso em tela autoriza o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia cinge-se a questões de direito, sendo os fatos essenciais à demanda comprovados por documentação inequívoca juntada aos autos. A pretensão autoral em obter a cobertura dos exames e procedimentos para tratamento da neoplasia maligna e suas condições associadas está calcada na prescrição médica e na natureza do contrato de plano de saúde. A Ré, em sua defesa, restringiu a controvérsia à interpretação do instrumento contratual antigo e à aplicação da legislação superveniente, notadamente a Lei nº 9.656/98. Considerando que a necessidade clínica dos exames está atestada por laudo médico (ID 103438121) e requisições (IDs 103442013-2016 e 103442019), e que a discussão foca na extensão da cobertura do plano, a produção de prova pericial ou a solicitação de notas técnicas a órgãos reguladores, como requerido pela Ré, mostra-se desnecessária. A análise de laudos periciais ou notas técnicas seria imprescindível apenas se houvesse dúvida sobre a indicação médica ou risco, o que não é o caso, diante da gravidade da patologia (câncer) e o caráter de acompanhamento dos exames. O próprio judiciário possui instrumentos para avaliar a abusividade da cláusula contratual limitativa diante da função social do contrato. Portanto, o feito encontra-se maduro para julgamento, sendo suficiente a prova pré-constituída, e eventuais diligências adicionais seriam protelatórias, o que justifica a desnecessidade de novas provas e o conhecimento imediato do mérito. I.II. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a Natureza do Contrato: A relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é tipicamente consumerista, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Mesmo em se tratando de contrato pré-Lei nº 9.656/98, como alegado pela Ré, a interpretação das cláusulas contratuais deve coadunar com os ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato, evitando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que frustrem a legítima expectativa do segurado. A Autora demonstrou ser portadora de neoplasia maligna, doença de cobertura obrigatória, conforme a própria Cláusula 03 do contrato de prestação de serviços juntado pela Ré (ID 116661924, p. 5), que prevê a especialidade de Cancerologia em sua abrangência. O objeto do plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do segurado. I.III. Da Abusividade da Negativa e o Alcance da Cobertura: A Ré baseia sua negativa na tese de se tratar de contrato não adaptado, regido pela Tabela AMB de 1992, e que a Lei nº 9.656/98 não se aplicaria, em atenção ao ato jurídico perfeito (Tema 123 do STF). Contudo, esta fundamentação não é suficiente para legitimar a recusa no fornecimento dos meios necessários ao tratamento da patologia que o próprio contrato cobre em sua especialidade (Cancerologia). A doença está coberta, e a intervenção médica para diagnóstico e monitoramento é inerente ao tratamento. O laudo médico (ID 103438121) comprova o quadro clínico grave da Autora, em seguimento oncológico após Mastectomia radical e que evoluiu com sequela de monoparesia. O tratamento do câncer exige monitoramento contínuo, e os exames solicitados (ultrassonografias e laboratoriais, incluindo marcadores tumorais) são complementares e essenciais para a fiscalização da evolução da doença, conforme expressamente assinalado pelo médico assistente. A limitação ou negativa de exames necessários para o diagnóstico, acompanhamento ou controle de doença coberta, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, desvirtua a finalidade do contrato de seguro saúde. Admitir que a operadora de saúde pode cobrir a doença, mas negar os meios para o seu tratamento/monitoramento, implica em vedar o próprio tratamento eficaz, colocando em risco a vida e a saúde da beneficiária. Embora o contrato antigo (ID 116661924) preveja, por exemplo, a ultrassonografia com limitação de "duas por ano, por paciente" (Cláusula 02.9, 'h'), tal limitação quantitativa, diante do grave quadro de neoplasia maligna que exige acompanhamento semestral e exames variados, deve ser considerada abusiva e ilegal. A escolha do melhor procedimento e da periodicidade para preservar a saúde do paciente compete exclusivamente ao médico assistente. Desse modo, a recusa da operadora é abusiva, pois estabelece restrição que aniquila a própria essência do contrato. O artigo 12, inciso I, alínea 'd', da Lei 9.656/98, mesmo que referenciado a contratos posteriores ou adaptados - e de forma analógica, por envolver o direito fundamental à saúde - estabelece que os planos de saúde abrangem a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, o que reforça a natureza do contrato. Se a operadora se compromete a cobrir a doença, deve fornecer os meios para seu tratamento e controle, sob pena de inviabilizar o propósito securitário. Prevalecem, no caso concreto, os princípios basilares do direito consumerista e o resguardo do direito fundamental à vida e à saúde sobre as alegações contratuais restritivas. A conduta da Ré, ao negar inicialmente a cobertura, impôs à Autora o prolongamento da angústia e do risco decorrentes da doença, o que justifica a confirmação da tutela de urgência concedida, que, ademais, já teve seu descumprimento noticiado pela Autora (ID 125972582). DISPOSITIVO Pelo exposto, e em conformidade com o artigo 355, I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito para JULGAR PROCEDENTE o pedido inicial formulado por LUCIANA BATISTA RIBEIRO DE LIMA em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRA- BALHO MEDICO, ao tempo em que CONFIRMO integralmente a tutela de urgência defe- rida em 03 de dezembro de 2024 (ID 104762067) e, em consequência, condeno a Ré UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer consistente em: Autorizar e custear integralmente todos os exames complementares e procedimentos de ultrassonografia, incluindo o hemograma e marcadores tumorais e demais exames necessários para o monitoramento e tratamento da Neoplasia Maligna (CID C50) e condições clinicamente correlatas (CID G83.2, obesidade e esteatose he- pática), conforme prescrição médica, na periodicidade requisitada pelo profissional de saúde da Autora, resolvendo o mérito. Determino, em virtude do noticiado descumprimento da liminar, que a Ré passe a cumprir rigorosamente as obrigações impostas/comprovando o cumprimento, no prazo máximo de quarenta e oito horas, sob pena de bloqueio judicial do valor corresponden- te para custeio dos exames na rede particular, sem prejuízo da aplicação de multa diá - ria, caso novo descumprimento seja comprovado. Condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, com base no arti- go 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando a complexidade da matéria, a natureza da causa e o trabalho realizado pelos patronos da Autora no trâmite processu - al. Defiro a gratuidade de justiça à parte Autora, conforme já determinado na Decisão de ID 104762067. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito
Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Intimação - S E N T E N Ç A RELATÓRIO.
Trata-se de uma Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Ur- gência proposta por LUCIANA BATISTA RIBEIRO DE LIMA em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualifi- cados. A Autora alega ser beneficiária de plano de saúde da Ré e portadora de Neoplasia Maligna da Mama (CID C50), com sequela de monoplegia do membro superior (CID G83.2), necessitando de exames complementares para o acompanhamento e monitora- mento de sua condição clínica. Narrou que o plano de saúde negou a autorização de diversos exames de ultrasso- nografias e laudos laboratoriais, essenciais para a continuidade do tratamento e diag- nóstico (ID 103442017). A tutela de urgência foi deferida em 03 de dezembro de 2024 (ID 104762067), determinando que a Ré autorizasse de imediato os exames solicitados mediante pres- crição médica, sob pena de adoção de medidas coercitivas. A Ré UNIMED JOÃO PESSOA, devidamente citada e intimada do comando liminar, informou o cumprimento da decisão judicial em 13 de dezembro de 2024 (ID 105358719). Em sede de Contestação (ID 116661921), a Ré sustentou a legalidade de sua con- duta, alegando que o contrato da Autora é anterior à Lei nº 9.656/98 (firmado em ju - nho de 1998) e que, por ser não adaptado, deve ser regido pelas disposições contratu - ais originais e pela Tabela AMB de 1992, conforme o Tema 123 do Supremo Tribunal Federal. Defendeu, assim, a ausência de cobertura contratual para os procedimentos e requereu a improcedência do pedido. A Autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 124636063) e, instada a es- pecificar provas, pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, por entender que a matéria é unicamente de direito (ID 125975050). A Ré, por sua vez, solicitou oitiva da ANS, NatJus e CONITEC, a fim de produzir prova técnica, sob pena de anulação do processo nas instâncias superiores (ID 125917530). FUNDAMENTAÇÃO. I.I. Do Julgamento Antecipado do Mérito e a Desnecessidade de Provas: O caso em tela autoriza o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia cinge-se a questões de direito, sendo os fatos essenciais à demanda comprovados por documentação inequívoca juntada aos autos. A pretensão autoral em obter a cobertura dos exames e procedimentos para tratamento da neoplasia maligna e suas condições associadas está calcada na prescrição médica e na natureza do contrato de plano de saúde. A Ré, em sua defesa, restringiu a controvérsia à interpretação do instrumento contratual antigo e à aplicação da legislação superveniente, notadamente a Lei nº 9.656/98. Considerando que a necessidade clínica dos exames está atestada por laudo médico (ID 103438121) e requisições (IDs 103442013-2016 e 103442019), e que a discussão foca na extensão da cobertura do plano, a produção de prova pericial ou a solicitação de notas técnicas a órgãos reguladores, como requerido pela Ré, mostra-se desnecessária. A análise de laudos periciais ou notas técnicas seria imprescindível apenas se houvesse dúvida sobre a indicação médica ou risco, o que não é o caso, diante da gravidade da patologia (câncer) e o caráter de acompanhamento dos exames. O próprio judiciário possui instrumentos para avaliar a abusividade da cláusula contratual limitativa diante da função social do contrato. Portanto, o feito encontra-se maduro para julgamento, sendo suficiente a prova pré-constituída, e eventuais diligências adicionais seriam protelatórias, o que justifica a desnecessidade de novas provas e o conhecimento imediato do mérito. I.II. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a Natureza do Contrato: A relação jurídica estabelecida entre a Autora e a Ré é tipicamente consumerista, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Mesmo em se tratando de contrato pré-Lei nº 9.656/98, como alegado pela Ré, a interpretação das cláusulas contratuais deve coadunar com os ditames da boa-fé objetiva e da função social do contrato, evitando cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que frustrem a legítima expectativa do segurado. A Autora demonstrou ser portadora de neoplasia maligna, doença de cobertura obrigatória, conforme a própria Cláusula 03 do contrato de prestação de serviços juntado pela Ré (ID 116661924, p. 5), que prevê a especialidade de Cancerologia em sua abrangência. O objeto do plano de saúde é a garantia da saúde e da vida do segurado. I.III. Da Abusividade da Negativa e o Alcance da Cobertura: A Ré baseia sua negativa na tese de se tratar de contrato não adaptado, regido pela Tabela AMB de 1992, e que a Lei nº 9.656/98 não se aplicaria, em atenção ao ato jurídico perfeito (Tema 123 do STF). Contudo, esta fundamentação não é suficiente para legitimar a recusa no fornecimento dos meios necessários ao tratamento da patologia que o próprio contrato cobre em sua especialidade (Cancerologia). A doença está coberta, e a intervenção médica para diagnóstico e monitoramento é inerente ao tratamento. O laudo médico (ID 103438121) comprova o quadro clínico grave da Autora, em seguimento oncológico após Mastectomia radical e que evoluiu com sequela de monoparesia. O tratamento do câncer exige monitoramento contínuo, e os exames solicitados (ultrassonografias e laboratoriais, incluindo marcadores tumorais) são complementares e essenciais para a fiscalização da evolução da doença, conforme expressamente assinalado pelo médico assistente. A limitação ou negativa de exames necessários para o diagnóstico, acompanhamento ou controle de doença coberta, ainda que em contrato anterior à Lei nº 9.656/98, desvirtua a finalidade do contrato de seguro saúde. Admitir que a operadora de saúde pode cobrir a doença, mas negar os meios para o seu tratamento/monitoramento, implica em vedar o próprio tratamento eficaz, colocando em risco a vida e a saúde da beneficiária. Embora o contrato antigo (ID 116661924) preveja, por exemplo, a ultrassonografia com limitação de "duas por ano, por paciente" (Cláusula 02.9, 'h'), tal limitação quantitativa, diante do grave quadro de neoplasia maligna que exige acompanhamento semestral e exames variados, deve ser considerada abusiva e ilegal. A escolha do melhor procedimento e da periodicidade para preservar a saúde do paciente compete exclusivamente ao médico assistente. Desse modo, a recusa da operadora é abusiva, pois estabelece restrição que aniquila a própria essência do contrato. O artigo 12, inciso I, alínea 'd', da Lei 9.656/98, mesmo que referenciado a contratos posteriores ou adaptados - e de forma analógica, por envolver o direito fundamental à saúde - estabelece que os planos de saúde abrangem a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, o que reforça a natureza do contrato. Se a operadora se compromete a cobrir a doença, deve fornecer os meios para seu tratamento e controle, sob pena de inviabilizar o propósito securitário. Prevalecem, no caso concreto, os princípios basilares do direito consumerista e o resguardo do direito fundamental à vida e à saúde sobre as alegações contratuais restritivas. A conduta da Ré, ao negar inicialmente a cobertura, impôs à Autora o prolongamento da angústia e do risco decorrentes da doença, o que justifica a confirmação da tutela de urgência concedida, que, ademais, já teve seu descumprimento noticiado pela Autora (ID 125972582). DISPOSITIVO Pelo exposto, e em conformidade com o artigo 355, I, do Código de Processo Civil, resolvo o mérito para JULGAR PROCEDENTE o pedido inicial formulado por LUCIANA BATISTA RIBEIRO DE LIMA em face de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRA- BALHO MEDICO, ao tempo em que CONFIRMO integralmente a tutela de urgência defe- rida em 03 de dezembro de 2024 (ID 104762067) e, em consequência, condeno a Ré UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer consistente em: Autorizar e custear integralmente todos os exames complementares e procedimentos de ultrassonografia, incluindo o hemograma e marcadores tumorais e demais exames necessários para o monitoramento e tratamento da Neoplasia Maligna (CID C50) e condições clinicamente correlatas (CID G83.2, obesidade e esteatose he- pática), conforme prescrição médica, na periodicidade requisitada pelo profissional de saúde da Autora, resolvendo o mérito. Determino, em virtude do noticiado descumprimento da liminar, que a Ré passe a cumprir rigorosamente as obrigações impostas/comprovando o cumprimento, no prazo máximo de quarenta e oito horas, sob pena de bloqueio judicial do valor corresponden- te para custeio dos exames na rede particular, sem prejuízo da aplicação de multa diá - ria, caso novo descumprimento seja comprovado. Condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, com base no arti- go 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando a complexidade da matéria, a natureza da causa e o trabalho realizado pelos patronos da Autora no trâmite processu - al. Defiro a gratuidade de justiça à parte Autora, conforme já determinado na Decisão de ID 104762067. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito