Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIO CADENA BIEDA.
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE. SENTENÇA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA Processo n. 0806208-41.2024.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Planos de saúde]
Vistos, etc. I) RELATÓRIO
Trata-se de TUTELA DE URGÊNCIA ANTECEDENTE ajuizada por MÁRIO CADENA BIÊDA, ora representado por sua procuradora, DANIELLE FERREIRA CADENA BIÊDA, contra GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, todos devidamente qualificados. Inicialmente (ID 100305381), aduziu o autor que possui o plano de saúde da demandada há vários anos. Afirma que o laudo elaborado pelo médico que o acompanha atesta que é acometido por esclerose lateral amiotrófica com quadro progressivo de tetraparesia, e seu estado de saúde se agravou nos últimos meses. Ressalta, ainda, que se encontra acamado, com total dependência para atividades instrumentais e diárias, sendo necessária assistência constante de profissionais indicados pelo médico. Na exordial, aduz que a médica apontou como planejamento terapêutico o acompanhamento com fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional, assistência de enfermagem, nutricionista e psicólogo. Em decorrência de seu estado debilitado de saúde, informa que foi internado no Hospital Memorial São Francisco no dia 29 de agosto de 2024. No entanto, houve uma melhora que o permitiu sair do hospital e seguir o tratamento em casa, de modo que, no dia 19 de setembro de 2024 recebeu alta, tendo a médica Dra. Elsie O. Deininger (CRM-PB 4.184) emitido receituário médico informando que o demandante necessitava de acompanhamento domiciliar com equipe de home care, devido a fragilidade e dependência. A família do demandante requereu junto à GEAP o fornecimento do tratamento domiciliar, e antes mesmo de findado o prazo para resposta administrativa da requerida, ajuizou a presente tutela cautelar antecedente pugnando a medida, que restou indeferida por ausência de negativa formal do plano de saúde. Na oportunidade do indeferimento do pedido de tutela, deferida a gratuidade judiciária. (ID 100403350). Em sede de aditamento à inicial (ID 101503418) ressaltou que, em 17 de setembro de 2024, a promovida emitiu comunicação formal indeferindo o pleito do promovente, sob o argumento de que não se enquadra nas condições do Programa de Internação Domiciliar de acordo com a tabela NEAD. Assim, teria o autor voltado para casa e arcado com todas as despesas do tratamento domiciliar, motivo pelo qual pugnou pela renovação do pleito provisório de urgência, para que fosse determinada a prestação de cobertura integral da internação por home care, nos exatos termos da prescrição médica, com a ratificação na oportunidade do julgamento. Decisão do Juízo deferindo o pedido de tutela provisória de urgência (ID 102375217). Citada, a promovida apresentou contestação (ID 104007061), suscitando, preliminarmente, a impugnação da gratuidade judiciária autoral. No mérito, arguiu em síntese a inaplicabilidade do CDC ao caso, uma vez que, constitui entidade de autogestão; que o atendimento domiciliar não é de cobertura obrigatória conforme o rol da ANS; que o autor não preenche os requisitos necessários à implementação do serviço home care, consoante a tabela de elegibilidade do NEAD, fato constatado a partir de perícia realizada presencialmente por profissional indicado. Desse modo, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Impugnação à contestação nos autos (ID 105557623). Instadas à especificação de provas, a promovida requereu a realização de prova pericial (ID 109418752); o promovente, por sua vez, manifestou expressamente o desinteresse na produção de outras provas (ID 109765273). Comunicado o desprovimento do recurso de agravo de instrumento interposto pela ré, em face da decisão de deferimento da tutela provisória de urgência (ID 115140683). Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar. Decido. II) DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO E DESNECESSIDADE DE OUTRAS PROVAS Entendo que a hipótese dos autos é de conhecimento direto do pedido, uma vez que o feito já se encontra satisfatoriamente instruído. Ademais, a questão de mérito é unicamente de direito, de modo a incidir o disposto no art. 355, inc. I, do CPC: Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; Ressalto que encontram-se no caderno processual, documentos necessários à formação do convencimento deste Juízo, não havendo questões de fato a serem discutidas. A produção da prova pericial requerida pela promovida, conforme se verificará adiante, em nada acrescentaria às provas já constantes nestes autos e/ou alteraria o deslinde do mérito, notadamente quando o quadro clínico da parte promovente está amplamente atestado através de profissionais médicos idôneos. Portanto, ante a necessidade de se impor celeridade ao feito e a aplicação do art. 355 do CPC, passo ao julgamento da causa. III) PRELIMINARMENTE: IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA Presume-se verdadeira a alegação de hipossuficiência da pessoa física, conforme dicção do artigo 99, §3º do CPC. A parte ré impugnou a concessão do benefício da justiça gratuita à parte autora, entretanto, não apresentou nova prova que atestasse eventual mudança no estado econômico do autor, que já havia sido auferido em juízo anterior. Logo, rejeito a dita preliminar, mantendo a gratuidade concedida ao promovente. Ausentes outras preliminares para desate, passo ao exame do mérito. IV) MÉRITO Consigne-se inicialmente que no caso dos autos a parte ré é operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, cuja política assistencial é definida pelos próprios beneficiários e patrocinadores, e sua relação com os beneficiários é regida pelas regras contratuais pactuadas entre as partes em conformidade com as disposições da Lei nº 9.656/98 e do Código Civil, não se aplicando ao caso as regras do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que não há entre as partes uma relação de consumo propriamente. Sobre o assunto dispõe o verbete sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Quanto à obrigação de fornecimento de atendimento domiciliar na modalidade internação domiciliar, a despeito de não constar no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS regulamentado pela RN n.º 465/2021, e da própria ANS sustentar no Parecer Técnico Nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 que: “[...]as operadoras não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória a ser garantida pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados. Contudo, caso o oferecimento de Atenção Domiciliar conste no contrato de plano de saúde ou em aditivo contratual celebrado entre as partes, tal serviço deve ser obrigatoriamente oferecido de acordo com as regras descritas no instrumento contratual pactuado, devendo, ainda, observar rigorosamente os comandos da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA – RDC nº 11/2006”, o STJ tem decidido reiteradamente que o home care é um desdobramento do tratamento hospitalar e não pode ser negado ou limitado pela operadora de saúde, havendo proibição ou não no contrato. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que o tratamento de home care deve ser garantido, desde que não afete de forma desarrazoada o equilíbrio contratual, consoante se infere do seguinte julgado: "Ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde cumpridos os seguintes requisitos: 1) tenha havido indicação desse tratamento pelo médico assistente; 2) exista real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; 3) a residência possua condições estruturais para fazer o tratamento domiciliar; 4) haja solicitação da família do paciente; 5) o paciente concorde com o tratamento domiciliar; 6) não ocorra uma afetação do equilíbrio contratual em prejuízo do plano de saúde (exemplo em que haveria um desequilíbrio: nos casos em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera a despesa diária em hospital). STJ. 3a Turma. REsp 1.378.707-RJ, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 26/5/2015 (Informativo no. 564)." (STJ. 3a Turma. REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015 (Informativo no. 571). No caso em questão, extrai-se que houve indicação do médico especialista, a real necessidade do paciente e que não há afetação do equilíbrio contratual, eis que inexiste comprovação de que o custo do atendimento domiciliar supera o custo diário numa clínica ou hospital conveniado. Além disso, é cediço que é vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário para o tratamento do paciente, quando o atendimento domiciliar fora indicado pelo médico como sendo útil e necessário ao beneficiário. Nesse contexto, o promovido alegar que o autor não preenche os requisitos de elegibilidade para a utilização do home care, sendo mais indicado mais ao caso da Requerente a inserção no PGC – Programa de Gerenciamento de Crônicos, extrapola a sua esfera de atuação, já que se trata de juízo que compete ao profissional médico que assiste e acompanha o paciente. A recusa do plano em autorizar o tratamento com base em critérios próprios de elegibilidade interna (NEAD) não se sobrepõe à prescrição do médico assistente, sob pena de afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Na verdade, a administradora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não preveja cobertura em ambiente domiciliar, uma vez que cabe ao profissional da medicina definir qual é o melhor tratamento para o paciente. A simples modificação do lugar destinado à continuação do tratamento (hospitalar, ambulatorial ou residencial) não tem o condão de desobrigar a prestadora de serviços de saúde a fornecê-lo, visto que esta pode estabelecer as doenças que cobrirá, mas não o tratamento prescrito por profissional competente. Por essas razões, considerando seu estado de saúde já fragilizado, tanto em decorrência da idade avançada como em virtude da doença que o acomete, mostra-se cabível o tratamento home care para o autor. Em sentido semelhante, já decidiu o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba: Civil. Plano de saúde. Internação domiciliar (home care). Prescrição médica. Obrigação de custeio. Cláusula contratual restritiva. Abusividade. Recurso desprovido. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por beneficiário do plano, determinando o custeio de internação domiciliar (home care) conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; e (ii) estabelecer se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura à internação domiciliar prescrita por médico assistente, com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O juiz é o destinatário da prova e pode indeferir a produção de provas desnecessárias à formação de seu convencimento, nos termos do princípio da persuasão racional. O indeferimento da perícia não configura cerceamento de defesa quando há elementos suficientes nos autos para a decisão. 4. O serviço de internação domiciliar configura desdobramento da internação hospitalar e, quando prescrito pelo médico assistente, sua negativa pelo plano de saúde é abusiva. 5. A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário afronta o princípio da dignidade da pessoa humana e a proteção à saúde, fundamentos que prevalecem sobre cláusulas restritivas de contratos de adesão. 6. A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que a internação domiciliar deve incluir os insumos necessários ao tratamento, garantindo a assistência médica adequada ao beneficiário. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso desprovido. Teses de julgamento: “1. O indeferimento de prova pericial não configura cerceamento de defesa quando há elementos suficientes nos autos para a formação do convencimento do magistrado. 2. A internação domiciliar (home care), quando prescrita por médico assistente, constitui extensão da internação hospitalar e sua negativa pelo plano de saúde é abusiva. 3. A cobertura do home care deve incluir os insumos necessários ao tratamento médico domiciliar, garantindo a efetiva assistência ao paciente.” ____ Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.032.929/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17/04/2023; STJ, REsp 2.017.759/MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 14/02/2023; TJPB, AI 0802861-39.2017.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, Terceira Câmara Cível, j. 11/02/2019. (0801013-18.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 17 - Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 25/02/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HOME CARE. PRECLUSÃO DA MATÉRIA REFERENTE AO INDEFERIMENTO DE PERÍCIA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. APELO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Apelação interposta pela GEAP – Fundação de Seguridade Social em face de sentença que condenou a apelante à implantação de Home Care de média complexidade, confirmando-se tutela de urgência anteriormente deferida, para fornecer ao apelado os serviços necessários, conforme prescrição médica. II. Questão em Discussão 2. A parte apelante alega cerceamento de defesa devido ao indeferimento da perícia, bem como defende que o Home Care não está previsto no rol da ANS e que a responsabilidade pelo cuidado domiciliar deveria ser da família do apelado. III. Razões de Decidir 3. Quanto ao cerceamento de defesa, a matéria encontra-se preclusa, pois a parte apelante não impugnou o indeferimento da perícia oportunamente. 4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, porém, a Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, admite a superação do rol em casos excepcionais, quando houver comprovação da eficácia do tratamento ou recomendação de órgãos técnicos de renome, como no presente caso, em que há prescrição médica indicando a necessidade de Home Care. 5. O plano de saúde não pode limitar os tratamentos prescritos por profissional médico quando se revelam essenciais para o quadro clínico do paciente. A negativa de cobertura, neste caso, é considerada abusiva. IV. Dispositivo e Tese 6. Apelação desprovida. Tese de julgamento: “1. A preclusão impede a rediscussão de matéria já decidida, como o indeferimento da perícia. 2. A Lei n. 14.454/2022, ao alterar a Lei n. 9.656/1998, permite a superação do rol da ANS em casos excepcionais, desde que cumpridos os requisitos legais, como a comprovação da eficácia do tratamento ou a recomendação de órgãos técnicos de renome, sendo obrigatória a cobertura do Home Care quando comprovada sua necessidade pelo médico assistente.” _________ Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, arts. 223 e 507; CC, arts. 423 e 424; Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13 (com redação dada pela Lei n. 14.454/2022). Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP; STJ, EREsp n. 1.925.051/SP; TJPB, Apelação Cível n. 0814998-45.2020.8.15.0001; TJPB, Agravo de Instrumento n. 0813316-87.2022.8.15.0000. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO APELO. (0847521-22.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2024) Outrossim, dos autos, resta nítida a necessidade do promovente em usufruir desse serviço, haja vista que pouco tempo antes do ajuizamento da presente ação, o suplicante precisou ser internado para tratamento de infecção. Ademais, quando essencial para garantir a saúde ou a vida do paciente e havendo prescrição médica adequada, o contrato não pode excluir o tratamento domiciliar, constituindo postura abusiva e ilegal a sua exclusão. V) DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais, o que faço na forma do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela provisória concedida liminarmente, e CONDENAR a ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE à obrigação de proceder ao internamento domiciliar efetivo do autor, com consequente envio de equipe técnica multidisciplinar, conforme Laudos Médicos de ID’s 100305383, 100305384 (p.04), 101503432 e 101503433. Condeno, ainda, a parte promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), nos termos do artigo 85, §8º do CPC. Publicada e registrada eletronicamente. 01. Interposto recurso, independentemente de nova conclusão, intime-se a parte contrária para que ofereça as contrarrazões no respectivo prazo legal, remetendo os presentes autos, se for o caso, ao Egrégio TJPB. 02. CERTIFICADO o trânsito em julgado, EVOLUA-SE a Classe Processual para Cumprimento de Sentença, CALCULE-SE as custas finais e INTIME-SE o réu para pagamento, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de negativação. 03. CASO haja requerimento de Cumprimento de Sentença, INTIME-SE a executada, na pessoa do seu advogado, para pagar o débito, no prazo de 15 dias, acrescido de custas, sob pena de multa de 10% e fixação de honorários advocatícios de 10% (art. 523, § 1º, CPC). 04. Consigne-se que, transcorrido o prazo sem o pagamento voluntário, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para que o executado, independentemente de penhora ou nova intimação, apresente, nos próprios autos, sua impugnação (art. 525, caput, do CPC). 05. Realizado o pagamento, e concorde a parte autora e informados os dados bancários, expeçam-se os alvarás em separado, ficando desde já autorizado o destaque dos honorários contratuais, caso apresentado contrato regular. 06. Caso oferecida impugnação ao cumprimento de sentença, intime-se a parte contrária para oferecer resposta em 15 (quinze) dias, vindo-me os autos conclusos ao final. 07. Não realizado o pagamento e nem ofertada impugnação, intime-se a parte credora para, no prazo de 15 (quinze) dias, juntar aos autos memória de cálculo atualizado, incluindo-se multa de 10% e honorários de execução (10%), requerendo o que entender de direito. Cumpra-se com cautela, evitando conclusões desnecessárias. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, 09 de julho de 2025. SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito