Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: PALOMA KELLY DE SOUZA BELO
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE GABINETE VIRTUAL SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804607-69.2025.8.15.2001 [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por PALOMA KELLY DE SOUZA BELO em desfavor de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE (GEAP SAÚDE), qualificadas nos autos. Alega a parte autora que no ano de 2022 foi submetida à cirurgia de retossigmoidectomia devido à endometriose intestinal, no qual se constitui como procedimento cirúrgico para retirada de uma parte do reto e do cólon sigmoide, contudo mesmo após o procedimento cirúrgico, atualmente apresenta o retorno significativa da doença, diagnosticada através de exames de imagem realizados em 18 de setembro de 2024. Assevera que os exames evidenciam infiltração extensa da endometriose no compartimento pélvico, incluindo reto, cúpula vaginal, assoalho pélvico, ureter e nervos pélvicos. A doença compromete 25% da circunferência do reto com invasão submucosa e envolvimento direto de nervos pélvicos, o que causa intensa dor neuropática e impacta a funcionalidade pélvica. Esse quadro exige abordagem cirúrgica ampla, com remoção das áreas afetadas, reconstrução intestinal e manejo cuidadoso das estruturas nervosas. Nesse sentido, aduz que para a realização de novo procedimento cirúrgico, foi solicitado pelo médico especialista responsável, além da autorização e os instrumentais pertinentes a cirurgia “Endometriose Peritoneal, Ressecção de Tumor do Septo Reto-Vaginal, Liberação De Aderências Pélvicas” via protocolo sob n° 2170302, no qual foi deferida. Foi requisitada também “Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM)”, indispensável para o sucesso do procedimento, por intermédio do protocolo sob n° 2170070 onde foi INDEFERIDO, com a seguinte justificativa: “Conforme análise técnica não há justificativa para o uso do material requisitado.” Diante disso o autor pugna pelo deferimento da tutela de urgência para que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento prescrito, a saber: Endometriose Peritoneal, Ressecção de Tumor do Septo Reto-Vaginal, Liberação De Aderências Pélvicas com Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM)”, e sua confirmação no julgamento do mérito, além da condenação a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Gratuidade judiciária deferida e concedida a antecipação da tutela pretendida (id 107448528). Cumprida a liminar (id 108251768). Contestação em id 108978665 pugnou pela improcedência dos pedidos sob o argumento da desnecessidade do fornecimento do equipamento requerido. Impugnação em id 109709290. Intimadas para especificação de provas, a parte promovida pugnou pela remessa dos autos ao NATJUS a fim de que fosse emitida Nota Técnica. Nota Técnica juntada ao id 112813251. Manifestação, apenas, pela parte autora em id 125035657. É o suficiente relatório. Decido. Do julgamento antecipado da lide: O processo em questão comporta o julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, haja vista que a questão controvertida nos autos é meramente de direito, mostrando-se, por outro lado, suficiente a prova documental produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas, de modo que desnecessário se faz designar audiência de instrução e julgamento para a produção de novas provas. "O julgamento antecipado da lide, por si só, não caracteriza cerceamento de defesa, já que cabe ao magistrado apreciar livremente as provas dos autos, indeferindo aquelas que considere inúteis ou meramente protelatórias" (STJ. 3ª Turma, Resp 251.038/SP, j. 18.02.2003, Rel. Min. Castro Filho). Nesse mesmo sentido, indefiro o pedido da promovida para realização de depoimento pessoal, tendo em vista sua desnecessidade. DO MÉRITO A presente demanda discute a obrigação da promovida em custear o tratamento do autor, em sua integralidade, tendo em vista a negativa do fornecimento do Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM), imprescindível para a realização do procedimento cirúrgico conforme lau médico apresentado e elaborado pelo assistente da parte autora. A princípio, ressalto ser a relação de direito estabelecida entre a beneficiária e a empresa prestadora de assistência médica de natureza consumerista, incidindo as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com inteligência do Enunciado Sumular nº 608 do eg. STJ, in verbis: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (artigos 47 c/c 54, §4º do CDC). Dito de outro modo, o objetivo do segurado é garantir sua saúde contra evento futuro e incerto, cabendo à operadora, mediante contrato, a obrigação de custear o tratamento que melhor atenda à recuperação, sendo esta a finalidade principal do seguro saúde. Feita tais considerações, passo a analisar as provas constantes dos autos. Da análise do feito, observa-se que o autor, usuária do plano de saúde demandado é portadora de Recidiva de Endometriose Profunda com Comprometimento Intestinal, Pélvico e Nervoso consoante se verifica do laudo acostado ao ID 106925479. Diante disso, fora recomendado a realização procedimento cirúrgico com o seguinte material: Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM). Ademais, no mencionado laudo, o médico assistente do autor informa que a paciente foi submetida à retossigmoidectomia em 2022 devido à endometriose intestinal. No entanto, atualmente apresenta recidiva significativa da doença, diagnosticada através de exames de imagem realizados em 18/09/2024, quadro que exige abordagem cirúrgica ampla, com remoção das áreas afetadas, reconstrução intestinal e manejo cuidadoso das estruturas nervosas, sendo, o kit de monitorização nervosa pélvica intraoperatória (PIOM) essencial para o sucesso do procedimento e para minimizar riscos de complicações neurológicas irreversíveis. Pois bem. Não merece prosperar os argumentos da promovida. Vejamos. Do laudo médico acostado pelo autor, bem como dos exames anexados aos autos, observa-se que a parte promovente é portadora de Recidiva de Endometriose Profunda com Comprometimento Intestinal, Pélvico e Nervoso. Ademais, o médico assistente do autor informa, por meio de laudo médico, a necessidade de intervenção cirúrgica a ser realizada utilizando o kit de monitorização nervosa pélvica intraoperatória (PIOM) diante do quadro clinico complexo e dos riscos inerentes à recidiva de endometriose profunda com infiltração nervosa, com a finalidade de permitir a preservação das funções nervosas, minimizando complicações pós-operatórias e garantindo melhor qualidade de vida para a paciente tendo como justificativa técnica o seguinte: 1. Preservação de Funções Neurológicas: Os nervos pélvicos desempenham um papel crucial no controle das funções urinária, intestinal e sexual. A recidiva da endometriose com infiltração nervosa aumenta o risco de lesões neurológicas permanentes, como incontinência urinária/fecal e disfunções sexuais. O uso do kit permite identificar e preservar as estruturas nervosas críticas durante a dissecção. 2. Redução de Complicações Pós-operatórias: A monitorização possibilita o mapeamento em tempo real da função nervosa, reduzindo significativamente o risco de danos inadvertidos e sequelas funcionais. 3. Diretrizes Clínicas: O uso de monitorização intraoperatória é recomendado em cirurgias de alta complexidade envolvendo nervos pélvicos, de acordo com literatura médica atual protocolos de centros especializados. No que diz respeito a Nota Técnica NATJUS acostada ao id 112813251 opinando como NÃO FAVORAVEL à indicação pleiteada por não haver evidência científica robusta que indique a superioridade do procedimento cirúrgico com o auxílio do PIOM em relação à técnica convencional, é cediço que a mencionada Nota Técnica tem natureza eminentemente opinativa e serve como um subsídio técnico para a decisão do magistrado, não vinculando a decisão judicial, notadamente quando dos autos há elementos suficientes para que o juízo com base no seu livre convencimento venha a decidir contrário, tomando com base as particularidades de cada situação, o que é o caso dos presentes autos, notadamente pelos documentos acostados ao processo e que motivam a decisão do magistrado. Nesse sentido vem decidindo a jurisprudência pátria: Agravo - Fornecimento de medicamento - Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Indeferimento da tutela provisória de urgência - Insurgência da autora - Acolhimento – Aplicabilidade das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça – Os pareceres elaborados pelo NAT-Jus não possuem caráter vinculante - Perigo de dano irreparável diante do estado de saúde do agravante – Presença dos requisitos para concessão da tutela – Decisão reformada - Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 20129893820228260000 São Paulo, Relator.: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 16/05/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2022) “Com efeito, os elementos necessários à formação do convencimento do magistrado encontram-se nos autos, em especial a documentação acostada que comprovam a indicação médica do medicamento Brentuximab, o qual, inclusive, é registrado na ANVISA como eficiente para o tratamento da patologia que acomete o autor, diagnosticado com Linfoma de Hodgkin, sendo desnecessária dilação probatória para realização de perícia e encaminhamento dos autos para pareceres dos Núcleos Técnicos de Apoio a Saúde Nat-Jus, tendo em vista que referidos pareceres não possuem efeito vinculante, podendo o magistrado exercer seu livre convencimento ao analisar os fatos e provas constantes dos autos. (STJ - REsp: 2053152, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 03/04/2023)” Percebe-se, portanto, a indispensabilidade do tratamento prescrito, garantindo a paciente a resolutividade cirúrgica. Ao plano de saúde compete apenas a indicação da doença não coberta pelo plano contratado, sendo vedada a interferência quanto ao procedimento prescrito pelo médico, incluindo os materiais necessários para a cirurgia. Considerando que a doença faz parte do rol das doenças cobertas pelo plano de saúde, se o relatório médico demonstra que o estado de saúde da paciente requer realização de cirurgia utilizando os procedimentos enumerados, não cabe o plano de saúde opor impedimento a tal pedido, pois o juízo de valor acerca da viabilidade e necessidade do tratamento compete ao profissional legalmente habilitado (médico). Nesse sentido, entende o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/09/2020) Ademais: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA CEREBRAL. NEURONAVEGADOR. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Preliminar de cerceamento de defesa rejeitada. 2. Aplicação do CDC. Recusa de cobertura que não encontra respaldo. Operadora não pode negar-se à cobertura de materiais necessários à realização, com segurança, de cirurgia prescrita pelo médico da autora para tratamento de doença abrangida pelo contrato. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Precedentes. Irrelevância da alegação de que se trata de material não constante do rol da ANS. Inteligência das Súmulas n. 96 e 102 do TJSP. Precedentes. Cobertura devida. 3. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10038225620198260602 SP 1003822-56.2019.8.26.0602, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 25/02/2021, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. Negativa de autorização pela seguradora ao argumento de que a junta médica por ela convocada discorda do diagnóstico, do procedimento e dos materiais solicitados. Paciente portadora de deformidade dentofacial com padrão facial do tipo II, hipocrescimento maxilar ântero-posterior e especialmente vertical, oclusão classe I de Angle após compensação ortodôntica instável, com discrepância transversa entre arcos superior e inferior, além de assimetria facial. Laudo elaborado pelo cirurgião buco-maxilo assistente, que atesta a necessidade de procedimento cirúrgico de osteoplastia para prognatismo, vez que a autora, ora agravada, apresenta dificuldades mastigatórias, de fonação e grande dificuldade respiratória, em função de menor espaço para passagem de ar em vias aéreas, além de queixas álgicas, sendo indicada cirurgia ortognática. Cirurgia buco-maxilo-facial que se encontra no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, enunciados pela Súmula Normativa nº 11 e pela Resolução Normativa nº 465, ambas da Agência Nacional de Saúde, não se tratando de mero procedimento odontológico estético. Não obstante a possibilidade de formação de junta médica, quando existe divergência entre o plano de saúde e o médico assistente, cabe a este, profissional habilitado e responsável pelo tratamento, a escolha do melhor procedimento e do material adequado. Aplicação da súmula nº 211, deste TJRJ. Diante da própria finalidade do contrato de seguro de saúde, a jurisprudência do STJ há muito se firmou no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura "a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato" (AgInt no AREsp 484.391/RJ, julgado em 06/10/2016). Desprovimento do recurso. (TJ-RJ - AI: 00834260720208190000, Relator: Des(a). DENISE LEVY TREDLER, Data de Julgamento: 26/10/2021, VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/11/2021) PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Pedido para realização de cirurgia na coluna por via endoscópica. Negativa de cobertura dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual. Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia. Súmula n. 102 do TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico. Art. 10, VII, Lei nº 9.656/98. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10255440420218260562 SP 1025544-04.2021.8.26.0562, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 21/07/2022, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022). A teor da jurisprudência merece registro o que já foi decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que não cabe à operadora do plano de saúde determinar qual o tratamento médico deve ser ministrado no combate à determinada doença, pois essa é prerrogativa que pertence ao médico assistente do segurado. Acresce-se, ainda, que a negativa da operadora se mostra injustificada, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato. Ora, cláusulas contratuais devem ser necessariamente interpretadas em observância à sua função social, de modo que não se pode excluir da cobertura o tratamento indicado pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário. Dessa forma, resta comprovada a responsabilidade da promovida em autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente do autor e a consequente ilicitude da sua negativa. DANOS MORAIS Não obstante situação vivenciada pelo autor, não há dano moral a ser indenizado nos autos. O entendimento hodierno do Tribunal da Cidadania entende que quando a interpretação de determinada cláusula for razoável, o inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual, não apontando para ato indenizável. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TEìCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). Na casuística, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela divergência de interpretação dos assistentes médicos da parte que, legitimamente podem discutir os procedimentos requeridos e disponibilizados. Note-se que a parte promovida imediatamente teria atendido a liminar quando do seu deferimento não deixando o autor desassistido. Assim sendo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde estava revestida de aparente legalidade e boa-fé contratual, inexistindo ato ilícito caracterizador do dano moral. DISPOSITIVO
ANTE O EXPOSTO, por tudo mais que consta nos autos com fulcro no Art. 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido exordial para, confirmando a tutela de urgência concedida (id 107448528), determinar que a parte demandada proceda com a autorização e custeio do tratamento do autor, nos moldes descritos pela médico assistente da promovente, inclusive com o fornecimento de KIT DE MONITORIZAÇÃO NERVOSA PÉLVICA (PIOM). Ante a sucumbência recíproca, condeno as partes ao rateio (50%) das custas processuais e honorários de sucumbência, estes fixados 10% do valor atribuído a causa, na forma do art. 85 do CPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Por outro lado, caso seja interposto recurso voluntário, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, a guarde-se em cartório, por 05 dias, para que haja impulso processual. findo o qual, sem manifestação, ARQUIVE-SE os autos com as cautelas de praxe. Cumpra-se. JOÃO PESSOA-PB, data e assinaturas eletrônicas. FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito