Procedimento Comum Cível 0800218-12.2023.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0800218-12.2023.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Processo: 0800218-12.2023.8.15.2001. APELANTE: ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO APELADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA RELATÓRIO ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO propôs a presente ação ordinária com pedido de tutela de urgência contra UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser usuária de plano de saúde de abrangência nacional administrado pela ré. A autora aduziu ter recebido o diagnóstico de "atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2)", condição que, segundo a narrativa inicial, provoca perda óssea da maxila e mandíbula, resultando em atrofia dos músculos responsáveis pela mastigação, o que lhe ocasiona desconforto intenso e constante, além de grande dificuldade para falar, mastigar, deglutir e respirar. Em face desse quadro clínico, o profissional especializado indicou a realização do procedimento cirúrgico denominado "reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo 2x – TUSS 3.02.08.10-6". Para sua surpresa e em detrimento de sua saúde, após o envio de toda a documentação necessária ao plano réu, este não autorizou a realização do procedimento solicitado pelo cirurgião. Para reforçar sua alegação, aponta como causa de pedir a obrigatoriedade de cobertura integral dos custos necessários à realização dos procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais, incluindo todos os materiais, com base na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especificamente em seu artigo 19, inciso VIII, que prevê a cobertura de tais procedimentos em planos hospitalares. Adicionalmente, invoca a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS, que solidifica o entendimento sobre a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos cirúrgicos solicitados por cirurgiões-dentistas. A autora também argumenta que o imperativo clínico para a realização do procedimento em ambiente hospitalar é determinado pelo profissional assistente, conforme o artigo 4º, inciso VIII, e o artigo 19, §1º, inciso I, da RN nº 465/2021, e que o Parecer Técnico nº 01/2020 do Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco (CRO/PE) corrobora a necessidade de ambiente hospitalar para cirurgias que envolvem osteotomias em ossos alveolares. Por fim, sustenta a autonomia do profissional assistente na escolha dos materiais, desde que justificada clinicamente e com a indicação de, ao menos, três marcas, quando disponíveis, em conformidade com o artigo 7º, inciso II, da RN nº 424/2017 da ANS. Ao final, pediu a concessão da tutela de urgência para compelir a parte ré a autorizar o tratamento prescrito pelo profissional competente, assim como a fornecer todos os materiais necessários à realização do referido procedimento cirúrgico. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência e pela condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em 27 de março de 2023, foi deferida a liminar requerida, determinando que a promovida autorizasse o procedimento cirúrgico de "reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo 2x – TUSS 3.02.08.10-6", com a liberação de todos os materiais requeridos e em ambiente hospitalar, arcando com todos os custos necessários, incluindo anestesia e materiais indispensáveis, desde que realizado por médico conveniado e hospital credenciado à rede da UNIMED, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária (ID 70941716). A parte autora opôs embargos de declaração contra a decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência (ID 21615992, mencionado no ID 75243950). Em 03 de julho de 2023, o juízo de primeiro grau rejeitou os embargos declaratórios opostos pela autora (ID 75458421). Em 27 de junho de 2023, a Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão proferiu despacho verificando a oposição de Embargos de Declaração (Id. 21615992) contra a decisão interlocutória que deferiu a tutela de urgência (Id. 21615985), e constatando a remessa prematura dos autos ao Tribunal, determinou a devolução ao juízo de primeiro grau para fins de processamento da ação (ID 75243950). Após o decurso do prazo legal sem manifestação das partes (ID 76726474), os autos foram remetidos ao TJ/PB em 27 de julho de 2023 (ID 76726475). Em 09 de agosto de 2023, a Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão proferiu novo despacho, verificando a inexistência de sentença proferida nos autos e a remessa prematura para o Tribunal, determinando novamente a devolução ao juízo de primeiro grau para fins de processamento da ação (ID 77336299). Em 30 de agosto de 2023, o juízo de primeiro grau proferiu despacho, considerando que o E. TJPB havia deferido efeito suspensivo ao recurso (Agravo de Instrumento - ID 72147001), e intimou a parte ré para apresentar contestação em 15 dias, sob pena de revelia. Em seguida, intimou a parte autora para impugnar a contestação em 15 dias e, paralelamente, intimou ambas as partes para especificarem, em 15 dias, as provas que pretendiam produzir, justificando sua necessidade e pertinência, com advertência de que não seriam admitidos pedidos genéricos (ID 78445753). UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contestação (ID 79782901), sustentando, em síntese, que o procedimento pleiteado pela autora seria de natureza exclusivamente odontológica e eletiva, sem qualquer urgência, podendo ser realizado em consultório odontológico, e que, portanto, não possuiria cobertura contratual pelo plano de saúde médico da parte autora. Para isso, argumenta que a operadora de saúde cumpriu rigorosamente as normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 424/2017, que estabelece os critérios para a formação de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial. A ré alegou que, após a instauração de junta médica, foi emitido parecer conclusivo pelo Dr. Sergio Eduardo Migliorini (CRO 424.54/SP), médico desempatador, indicando que os procedimentos solicitados são de natureza odontológica e sem urgência, e que a indicação pela não realização do procedimento, quando cumpridos os requisitos da RN nº 424/2017, não caracteriza negativa de cobertura indevida, conforme o artigo 20 da referida resolução. A requerida também argumentou que o plano de saúde não possui obrigatoriedade de custear os materiais odontológicos nessas hipóteses, sendo responsabilidade exclusiva do usuário, com base no artigo 19, §1º, incisos I e II, da Resolução Normativa nº 465/2021, que exclui os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados em procedimentos ambulatoriais que, por imperativo clínico, necessitem de ambiente hospitalar. Adicionalmente, defendeu que o entendimento de prevalência da prescrição médica sobre o Rol da ANS já foi superado pelo Superior Tribunal de Justiça, citando o AREsp nº 1.497.534, que afastou tal compreensão. Aduziu a inexistência de ato ilícito, nos termos do artigo 188, inciso I, do Código Civil, uma vez que sua conduta se deu em conformidade com a legislação e o contrato. A contestação ainda levantou um alerta sobre a possibilidade de fraude, mencionando a "crescente indústria de órteses, próteses e materiais cirúrgicos solicitados indevidamente aos planos de saúde", citando notícias veiculadas na mídia e o histórico de ações idênticas ajuizadas pelo advogado da autora em face de diversas operadoras de planos de saúde, requerendo a cobertura dos mesmos procedimentos odontológicos com custeio de materiais especiais de alto custo. Por fim, a ré sustentou a impossibilidade de indicação de marca exclusiva por parte do cirurgião bucomaxilofacial, citando o artigo 7º, inciso II, da RN nº 424/2017 da ANS, e a inexistência de danos morais, pois a mera negativa de cobertura, quando fundada na interpretação contratual e sem grave risco à saúde ou à vida, não é apta a ensejar reparação por dano extrapatrimonial, conforme a jurisprudência do STJ e do TJPB. Por fim, requereu a improcedência integral dos pedidos formulados pela autora. Subsidiariamente, na remota hipótese de reconhecimento da obrigatoriedade de custeio, que este ocorresse através dos profissionais que compõem o quadro clínico da operadora ré. Requereu, ainda, o indeferimento do pedido de indenização por danos morais e a inversão dos atos processuais para que fosse realizada prova pericial, pugnando pela expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde para se manifestar sobre a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos e materiais solicitados, consulta ao NATJUS, juntada de documentos, depoimento das partes, prova técnica pericial, inspeção e tudo mais que se fizesse necessário para o deslinde da ação. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 81598245). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir em instrução, justificando sua necessidade e pertinência, a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou petição (ID 82982436) reiterando o pedido de produção de prova pericial. Em 07 de dezembro de 2023, foi certificada a ausência de manifestação da parte autora quanto à especificação de provas (ID 83293212). Em ID 105005963, foi proferida decisão fixando os seguintes pontos controvertidos: 1) se a patologia da parte autora é coberta pelo contrato celebrado entre as partes; 2) se o plano de saúde réu é responsável pela cobertura do procedimento indicado; e 3) se há danos extrapatrimoniais. Quanto às provas, o juízo indeferiu o pedido de perícia médica formulado pela parte ré, sob o fundamento de que "o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, devendo cobrir o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional de saúde, desde que relacionado ao tratamento da doença coberta contratualmente", considerando a perícia inútil para o deslinde do feito. A decisão determinou a intimação das partes e, decorrido o prazo recursal, a conclusão dos autos para sentença. A UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou manifestação e pedido de reconsideração da decisão que indeferiu a produção de prova pericial (ID 108529460). A ré argumentou que a perícia não visava comprovar a natureza odontológica do tratamento (fato que considerava incontroverso), mas sim dirimir os conflitos da demanda de forma técnica, dada as inconsistências técnicas da solicitação cirúrgica da promovente e os pareceres técnicos da operadora que demonstravam o caráter eletivo do procedimento e a solicitação de materiais em desconformidade técnica. Em decisão de ID 111310805 foi mantida a decisão de ID 105005963 por seus próprios fundamentos, em face do pedido de reconsideração apresentado pela ré. Em ID 113973434, aportou-se Decisão Monocrática Terminativa sem Resolução de Mérito, no Agravo de Instrumento nº 0810873-61.2025.8.15.0000, interposto pela UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que indeferiu o pedido de produção de prova pericial. Em despacho (ID 114035751), foi determinado o cumprimento das determinações de ID 105005963, ou seja, a conclusão dos autos para sentença. Em 01 de setembro de 2025, foi emitida Certidão de redistribuição eletrônica do processo ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, em conformidade com a Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 122475899). Em 06 de setembro de 2025, foi juntado aos autos o Acórdão (ID 122922694). O Tribunal, por unanimidade, negou provimento ao Agravo Interno, reiterando que o pedido de reconsideração contra decisão interlocutória não possui natureza recursal e, portanto, não suspende nem interrompe o prazo para a interposição do recurso cabível, confirmando a intempestividade do Agravo de Instrumento. Em 19 de setembro de 2025, foi emitida a Certidão de Conclusão dos Autos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar (ID 123708821). É o que havia a relatar. Passo a decidir. FUNDAMENTAÇÃO O ponto central da controvérsia é decidir se a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO possui a obrigação de custear integralmente o procedimento "Reconstrução Parcial de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo 2x", incluindo todos os materiais necessários, para a parte autora ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO, e, subsidiariamente, se a negativa inicial da operadora de saúde configura dano moral indenizável. Em outras palavras, a questão jurídica fundamental reside em avaliar a legitimidade da recusa da operadora de plano de saúde, que se baseia na natureza odontológica do procedimento e na decisão de junta médica, em face da legislação de saúde suplementar brasileira e da autonomia do profissional assistente, bem como em analisar se a conduta da ré, embora eventualmente ilícita, gerou um abalo moral que transcende o mero dissabor contratual. O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos a ideia de que a saúde é um direito fundamental, conforme preconizado no artigo 6º da Constituição Federal, e que os contratos de planos de saúde, por sua natureza, são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), o que impõe uma interpretação mais favorável ao consumidor e a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e as Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), como a RN nº 465/2021 e a RN nº 424/2017, estabelecem o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, bem como as condições para sua realização. É imperativo que as operadoras de planos de saúde garantam a cobertura de tratamentos essenciais à saúde do beneficiário, não podendo interferir na indicação terapêutica do profissional assistente, que é o único apto a determinar o tratamento mais adequado para o paciente, em conformidade com a ciência médica e odontológica. No caso dos autos, ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO demonstrou, por meio da solicitação cirúrgica (ID 67706037), ser portadora de "atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2)", condição que, segundo suas alegações, acarreta severas dificuldades funcionais e desconforto. O procedimento prescrito, "reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo 2x", é um tratamento bucomaxilofacial que visa à recuperação de sua saúde. A parte autora fundamenta sua pretensão na expressa previsão de cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais em planos hospitalares, conforme o artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que inclui órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico. Além disso, a Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS reforça essa obrigatoriedade, vedando a negativa de cobertura para exames e procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar, mesmo quando solicitados por cirurgiões-dentistas. A autora também apresentou o Parecer Técnico nº 01/2020 do Conselho Regional de Odontologia de Pernambuco (CRO/PE), que corrobora a necessidade de ambiente hospitalar para cirurgias que envolvem osteotomias em ossos alveolares, o que confere robustez à alegação de imperativo clínico para a realização do procedimento em ambiente hospitalar, cuja avaliação, segundo o artigo 4º, inciso VIII, e o artigo 19, §1º, inciso I, da RN nº 465/2021, compete ao profissional assistente. A argumentação da autora sobre a não imposição de marca exclusiva para os materiais, mas sim a indicação de fornecedores e a descrição da utilidade dos itens, alinha-se com o artigo 7º, inciso II, da RN nº 424/2017 da ANS, que permite a indicação de até três marcas quando disponíveis. Por sua vez, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegou que o procedimento é de natureza exclusivamente odontológica, eletiva e sem urgência, passível de realização em consultório, e que, portanto, não estaria coberto pelo plano de saúde médico. A operadora sustentou que a junta médica realizada, em conformidade com a RN nº 424/2017, emitiu parecer desfavorável à cobertura, e que o artigo 20 da mesma resolução afasta a caracterização de negativa indevida. A ré também invocou o artigo 19, §1º, incisos I e II, da RN nº 465/2021, para excluir a obrigatoriedade de custeio de honorários e materiais odontológicos em ambiente hospitalar. A operadora ainda argumentou que a prevalência da prescrição médica sobre o Rol da ANS foi superada pelo STJ e que a indicação de marca exclusiva violaria a RN nº 424/2017. Por fim, defendeu a inexistência de danos morais, por se tratar de mera interpretação contratual. A requerida insistiu na necessidade de prova pericial para dirimir as divergências técnicas, alegando cerceamento de defesa. Confrontando os argumentos das partes, entendo que a pretensão autoral referente à cobertura do procedimento merece acolhimento, mas o pedido de indenização por danos morais não encontra respaldo nos autos. Primeiramente, cumpre destacar que a questão da necessidade de produção de prova pericial, suscitada pela parte ré e indeferida pelo juízo de primeiro grau (ID 105005963), foi objeto de Agravo de Instrumento e Agravo Interno, ambos não conhecidos pelo E. Tribunal de Justiça da Paraíba por intempestividade (IDs 113973434 e 122922694). Assim, a decisão que indeferiu a perícia transitou em julgado, operando-se a preclusão da matéria. O juízo de primeiro grau, ao indeferir a perícia, fundamentou que "o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, devendo cobrir o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional de saúde, desde que relacionado ao tratamento da doença coberta contratualmente" (ID 105005963). Esta premissa é crucial para o deslinde da controvérsia principal. A patologia diagnosticada na autora, "atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID 10 K08.2)", e o procedimento "reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo 2x", são inequivocamente relacionados à saúde bucomaxilofacial. A alegação da operadora de que se trata de procedimento "meramente odontológico" e, portanto, sem cobertura, não se sustenta diante do arcabouço normativo da saúde suplementar. O artigo 19, inciso VIII, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS é claro ao estabelecer a cobertura obrigatória de "procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar". A própria Súmula Normativa nº 11/2007 da ANS reforça essa obrigatoriedade, vedando a negativa de cobertura para exames e procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de internação hospitalar, mesmo quando solicitados por cirurgiões-dentistas. A tese da operadora de que o procedimento pode ser realizado em consultório e que a junta médica afastou o imperativo clínico é fragilizada pela própria regulamentação da ANS. O artigo 4º, inciso VIII, da RN nº 465/2021 define imperativo clínico como a "situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente". O artigo 19, §1º, inciso I, da mesma resolução, atribui ao cirurgião-dentista assistente a avaliação e justificação da necessidade do suporte hospitalar. O Parecer Técnico nº 01/2020 do CRO/PE, juntado pela autora, é um documento técnico relevante que indica a necessidade de ambiente hospitalar para cirurgias que envolvem osteotomias em ossos alveolares, como a requerida, em função dos riscos inerentes. A operadora não logrou desconstituir a justificativa técnica apresentada pelo profissional assistente da autora, nem a validade do Parecer do CRO/PE. Quanto à alegação de que o artigo 19, §1º, inciso II, da RN nº 465/2021 exclui a cobertura de honorários e materiais odontológicos em ambiente hospitalar, é fundamental interpretar a norma em seu contexto. A exclusão se refere a "honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar". Contudo, a controvérsia aqui não é sobre um procedimento ambulatorial que excepcionalmente necessita de hospital, mas sim sobre um procedimento cirúrgico bucomaxilofacial que, por sua própria natureza e complexidade, e conforme a indicação do profissional assistente e o parecer técnico do CRO/PE, demanda ambiente hospitalar. A interpretação restritiva da operadora esvaziaria o sentido do artigo 19, inciso VIII, da mesma RN, que garante a cobertura de "órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar" para procedimentos bucomaxilofaciais. A argumentação da ré sobre a prevalência do Rol da ANS sobre a prescrição médica, citando o AREsp nº 1.497.534 do STJ, deve ser contextualizada. Embora o STJ tenha afastado a aplicação de súmulas locais que estabeleciam a prevalência automática da indicação médica, a Corte Superior tem reiteradamente afirmado que, havendo cobertura para a patologia, o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou os materiais necessários, cabendo ao profissional assistente a escolha da melhor técnica. A operadora não pode se imiscuir na relação médico-paciente para definir o tratamento mais adequado. A indicação de materiais pela autora, conforme sua réplica, não impôs marca exclusiva, mas sim indicou fornecedores e descreveu a utilidade dos materiais, em conformidade com o artigo 7º, inciso II, da RN nº 424/2017 da ANS, que permite a indicação de até três marcas quando disponíveis. A ré não apresentou prova de que a indicação foi abusiva ou que os materiais não eram necessários. No que concerne às medidas coercitivas para o cumprimento da obrigação de fazer, é relevante considerar o Enunciado nº 74 da VII Jornada de Direito da Saúde, que, embora se refira especificamente a medicamentos e entes federados, estabelece um importante direcionamento principiológico para a aplicação das astreintes. O referido enunciado dispõe que, "Não havendo cumprimento da ordem judicial, o Juiz determinará: I) o depósito do valor do medicamento, observando o teto do PMVG, o preço com desconto, proposto no processo de incorporação da Conitec ou o valor previsto em ata de contratação pública, o que for menor, na forma do item 3.2 do tema 1234 do STF; II) inclusão de ente federado para cumprimento, na hipótese do item 3.1 do Tema 1234 do STF, se for o caso; III) bloqueio em conta bancária do ente federado, figurando a multa apenas como última opção." (Redação dada na VII Jornada de Direito da Saúde – 25.04.2025). Embora o contexto seja distinto, a essência da diretriz é a busca por medidas mais eficazes e menos gravosas antes de se recorrer à multa diária, ou, quando esta for aplicada, que o seja de forma proporcional e subsidiária. No âmbito da saúde suplementar, em face de operadoras privadas, a aplicação de astreintes deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, buscando-se a efetividade da tutela jurisdicional sem gerar enriquecimento ilícito ou ônus excessivo. A multa diária, portanto, deve ser um instrumento de coerção ao cumprimento da decisão, e não uma fonte de indenização ou lucro, devendo seu valor e limite serem fixados em patamares que estimulem o adimplemento da obrigação, mas que também guardem relação com o valor da prestação principal. No entanto, no que tange ao pedido de indenização por danos morais, a situação se apresenta de forma distinta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a mera negativa indevida de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral in re ipsa, ou seja, presumido. Para que haja a configuração do dano moral, é imprescindível que a conduta da operadora transcenda o mero inadimplemento contratual e o dissabor inerente às relações negociais, causando um abalo significativo aos direitos da personalidade do beneficiário, como dor intensa, humilhação, sofrimento profundo ou grave perturbação psíquica. Embora a recusa da cobertura tenha gerado transtornos e aborrecimentos à autora, obrigando-a a buscar a tutela jurisdicional para garantir seu direito, não há nos autos elementos probatórios que demonstrem que tal conduta tenha provocado um sofrimento excepcional ou uma lesão a direitos da personalidade que justifique a reparação extrapatrimonial. A patologia da autora, embora cause desconforto e dificuldades funcionais, não foi caracterizada nos autos como uma situação de urgência ou emergência que implicasse risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, o que, em muitos precedentes, é um fator determinante para a concessão de danos morais in re ipsa. A ausência de comprovação de um abalo moral que extrapole o ordinário, somada à natureza da controvérsia que envolveu interpretação de normas regulatórias e contratuais, leva à conclusão de que a negativa, ainda que indevida, não se revestiu de gravidade suficiente para configurar o dano moral. A alegação da ré sobre a "indústria da fraude" e o histórico do advogado da autora, além de ser matéria estranha ao mérito da lide e já ter sido refutada pela autora com o arquivamento do inquérito policial, não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora pela negativa indevida de cobertura no caso concreto, mas também não serve como fundamento para a concessão de danos morais à autora. A conduta da operadora de saúde, ao negar a cobertura de um procedimento essencial e previsto na regulamentação da ANS, em um contexto de comprometimento da saúde e qualidade de vida da beneficiária, revela-se abusiva e contrária aos princípios que regem a relação consumerista e o direito à saúde, no que tange à obrigação de fazer. Contudo, a ausência de prova de um dano extrapatrimonial que transcenda o mero aborrecimento impede o acolhimento do pedido de indenização por danos morais. Destarte, conclui-se, assim, que a operadora de plano de saúde, ao negar indevidamente a cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial essencial e previsto na regulamentação da ANS, violou os direitos da beneficiária à saúde, impondo-lhe a obrigação de custeio integral do tratamento. Contudo, a ausência de comprovação de um abalo moral que transcenda o mero dissabor contratual impede a reparação por danos morais. DISPOSITIVO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Liminar, Seguro, Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar] Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 70941716), tornando-a definitiva, e condenar a UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a custear integralmente o procedimento cirúrgico de "reconstrução parcial da mandíbula/maxila com enxerto ósseo 2x – TUSS 3.02.08.10-6", incluindo o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizada em instituição credenciada à empresa Ré, nos termos da solicitação médica e em conformidade com a legislação aplicável. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária (astreintes) no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao teto do valor do procedimento pretendido, eis que as multas fixadas por descumprimento de determinações judiciais (astreintes) devem guardar proporcionalidade com o valor da prestação pretendida. Ainda, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais formulado por ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Considerando a sucumbência recíproca, as custas processuais serão distribuídas proporcionalmente entre as partes, na forma do art. 86 do Código de Processo Civil. Condeno a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da parte ré, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do pedido de danos morais rejeitado (R$ 10.000,00), ou seja, R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Condeno a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação principal (referente ao custeio do procedimento), a ser apurado em liquidação de sentença, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Caso haja isenção de pagamento concedida a qualquer das partes, esta seguirá a condição de suspensão de cobrança estabelecida no art. 98, § 3º, do mesmo código. Sentença publicada e registrada eletronicamente. Intime-se as partes. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

03/12/2025, 00:00

—

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior

Juntada de

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 01/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 01/04/2026 23:59.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 09/03/2026

Publicado Ato Ordinatório em 10/03/2026.

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de recurso adesivo

Juntada de Petição de contrarrazões

Publicado Ato Ordinatório em 02/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/01/2026

Ato ordinatório praticado

Decorrido prazo de ADELAIDE EUGENIA LEITE ANDRADE MACHADO em 27/01/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 27/01/2026 23:59.

Juntada de Petição de apelação

Todas as movimentações(124)

Todos os documentos(36)