Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: CLAUDETE RODRIGUES LOPES.
RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. S E N T E N ÇA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA PROCESSO Nº 0800479-97.2025.8.15.2003; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Liminar, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer] Vistos, etc; CLAUDETE RODRIGUES LOPES, devidamente qualificada, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., igualmente qualificada. Em sede de inicial, a autora, de 79 (setenta e nove) anos, contratante do plano de saúde da requerida desde 2009, aduz que sofreu uma queda em 26/12/2024 e, após exames, foi diagnosticada com fratura no planalto superior de L4. O médico especialista solicitou cirurgia, mas, apesar de reiteradas tentativas de liberação junto à requerida, não houve resposta, causando-lhe angústia e sofrimento devido à demora no atendimento. Ao final, pugnou pela concessão de tutela de urgência para que a ré, de imediato, autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico de coluna, conforme requerimento em anexo, mais radioscopia por 1 hora e 1 diária de internação, sob pena de imposição de multa diária. No mérito, pugnou pela confirmação da decisão de tutela de urgência, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Gratuidade judiciária deferida no ID: 107802962. Tutela de urgência indeferida, conforme ID: 107802962 Todavia, em sede de agravo de instrumento, fora deferido o pedido requerido pela parte autora, nos seguintes termos (ID: 108202538): "Ante todo o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA intentada, determinando ao plano de saúde agravado que, no prazo de 10 (dez) dias, custeie/forneça o tratamento vindicado pela agravante, tal como prescrito pelo médico." Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação no ID 109302975, arguindo, preliminarmente, a inépcia da inicial. No mérito, afirma que após consulta em seus registros internos, restou constatado que o pedido de autorização para realização da cirurgia, bem como os materiais necessários ao tratamento, foram devidamente autorizados em 30/01/2025, não havendo, portanto, qualquer recusa da operadora em prestar o serviço contratado. Afirma que a narrativa apresentada na inicial não condiz com a realidade fática, ressaltando que não houve negativa de cobertura e que todos os procedimentos foram regularmente autorizados em tempo hábil, inexistindo falha na prestação do serviço. Sustenta, assim, que a pretensão da autora carece de fundamento, não havendo ato ilícito capaz de ensejar reparação moral, já que a ré agiu dentro dos limites legais e contratuais. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Impugnação à contestação no ID: 115538813. Em Acórdão constante no ID: 113646040, fora dado provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte autora. Por conseguinte, no ID: 114472149, a autora informa que, no dia 10/06/2025, recebeu a informação da AMIL de que o seu procedimento estava autorizado, tanto a internação e os honorários médicos, bem como os materiais e insumos (OPME), de forma que a cirurgia será agendada, após mais uma consulta preliminar ao procedimento cirúrgico, pelo que requereu a execução das astreintes, fixadas nos autos do Agravo de Instrumento de nº 0803074-64.2025.8.15.0000, através do SISBAJUD, alegando que o cumprimento se deu com atraso de 71 dias, devendo ser pago no teto fixado, de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Todavia, tal pedido fora indeferido, conforme decisão de ID 115538813. Instadas as partes a especificarem provas, ambas pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (ID's: 116568009 e 117411637). É o relatório do necessário. DECIDO. PRELIMINARMENTE DA INÉPCIA DA INICIAL A ré suscitou a preliminar de inépcia da inicial. Todavia, a preliminar igualmente não merece acolhimento. A petição inicial preencheu satisfatoriamente os requisitos dos arts. 319 e 320 do Código de Processo Civil, expondo claramente os fatos e fundamentos jurídicos do pedido, além de estar instruída com documentos indispensáveis à propositura da ação, incluindo laudo médico detalhado, exames complementares e comprovante de solicitação administrativa. Assim, REJEITO a preliminar de inépcia da inicial. DO MÉRITO O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: “Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Pois bem, por meio da presente ação, a autora relatou que é beneficiária de plano de saúde ofertado pela operadora ré, desde 15/12/2009, conforme carteira de plano de saúde de ID 106809740. Todavia, sofreu uma queda em 26/12/2024 e, após exames, foi diagnosticada com fratura no planalto superior de L4. O médico especialista solicitou cirurgia, mas, apesar de reiteradas tentativas de liberação junto à requerida, não houve resposta, causando-lhe angústia e sofrimento devido à demora no atendimento. Da análise que faço dos autos, verifica-se as provas documentais acostadas à peça de ingresso comprovam a relação contratual entre as partes e que a autora necessitava se submeter a tratamento cirúrgico de coluna + radioscopia por 01 (uma) hora, como declarado pelo médico Dr. José Lopes de Sousa Filho, CRM 6676/PB - (ID: 106810450), em razão de uma queda sofrida em sua residência. Constata-se, ainda, que a operadora ré, embora informe a autorização do procedimento administrativamente em sede contestação, percebe-se que autorizou totalmente o procedimento apenas após determinação judicial, na data 30/06/2025, conforme ID: 115929577. Diante disso, cabe a este Juízo analisar se a conduta da ré configurou-se como irregular ou se, ao contrário, esteve amparada no exercício regular de um direito. Interpretando as normas relacionadas ao assunto, a jurisprudência nacional firmou entendimento no sentido de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). No caso concreto, quando há uma prescrição médica clara para um procedimento, a operadora de saúde não pode negar a cobertura. A menos que consiga provar que o tratamento é ineficaz, ela é obrigada a custeá-lo. Portanto, se a doença da paciente tem cobertura pelo plano, o tratamento para essa doença também deve ser coberto. A escolha do tratamento cabe somente ao médico, e não à operadora. Se o plano de saúde interferir nessa decisão, ele estará desrespeitando a função principal do contrato, que é garantir a saúde e a vida da paciente. Ressalte-se que, embora a ré tenha alegado ter autorizado o procedimento, verifica-se nos autos que essa autorização foi realmente concedida após o ajuizamento da presente ação, ou seja, em 30/06/2025. Portanto, verifica-se que a empresa já tinha pleno conhecimento do delicado quadro de saúde da autora, mas somente autorizou o procedimento após determinação judicial. É importante lembrar que o direito à vida, amplamente resguardado pela Constituição Federal, decorre diretamente do princípio da dignidade da pessoa humana, especialmente em casos como este, em que a cirurgia requerida tinha natureza emergencial diante de um diagnóstico grave. Portanto, tem-se que a demandada não pode se furtar ao cumprimento de obrigação fundamental inerente à natureza da avença, consubstanciada na prestação de serviço de saúde eficaz à segurada, sobretudo porque a sua negativa vai de encontro à expectativa legítima da prestação dos serviços almejados e regularmente contratados, máxime quando contraria a própria prescrição médica, ameaçando, com isso, o objetivo do pacto celebrado. Nesse sentido, em casos análogos: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA COBERTURA DE EXAMES MÉDICOS. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. ANÁLISE MOLECULAR E ANTICORPOS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. COMPETÊNCIA DO MÉDICO ASSISTENTE PARA ESCOLHA DO TRATAMENTO. INDICAÇÃO MÉDICA COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL. RISCO À SAÚDE DA PACIENTE. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO FUTURO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ/RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814182-86.2024.8.20.0000, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/01/2025, PUBLICADO em 28/01/2025) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO EXAME “POLIMORFISMO DO PAI1”. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO À DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT). ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE DE LIMITAR OS PROCEDIMENTOS, EXAMES E TÉCNICAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE CONSTANTE DA COBERTURA E DEVIDAMENTE PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA INJUSTIFICADA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. PRECEDENTES DO STJ. RISCO DE INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO E PIORA DO QUADRO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. I - Consumidor. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. necessidade de tratamento multidisciplinar. plano de saúde que alega possuir profissionais capacitados em sua rede credenciada. disponibilização do tratamento que não foi comprovada. devido o reembolso das despesas médicas nos limites da tabela do operadora. exclusão da obrigação de fornecer o assistente terapêutico. recusa do atendimento que não restou comprovada. dano moral não configurado. recursos conhecidos e desprovidos. (Apelação Cível, 0816758-65.2021.8.20.5106, Des. Vivaldo Pinheiro, terceira câmara cível, j. em 30/11/2023, publicado em 30/11/2023) II - Direito civil, processual civil e do consumidor. apelações cíveis. ação de obrigação de fazer. sentença de parcial procedência. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. prescrição de tratamento com equipe médica multidisciplinar. taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. entendimento firmado na 2ª seção do STJ. ausência de comprovação de substituto terapêutico. imprescindibilidade do tratamento. necessidade de custeio. inexistência de profissional na rede credenciada. reembolso integral. ausência de negativa de cobertura. ato ilícito não demonstrado. dano moral não configurado. sentença mantida conhecimento e desprovimento dos recursos. (Apelação Cível, 0830882-14.2020.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. em 20/10/2022, D.J.e23/10/2022) III - Recursos conhecidos e desprovidos. (TJ/RN - APELAÇÃO CÍVEL, 0872591-24.2023.8.20.5001, Dr. Eduardo Pinheiro substituindo Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/09/2024, PUBLICADO em 26/09/2024) Portanto, a operadora de saúde agiu de forma ilegal, ao negar o tratamento, visto que esta desrespeitou o princípio de boa-fé, que exige que contratos sejam cumpridos de maneira honesta. Isso quebra a confiança do consumidor, que espera que o plano de saúde garanta o tratamento necessário para sua saúde e vida. No caso dos autos, o plano só liberou uma parte do tratamento ou liberou de forma ineficaz, o que na prática, é a mesma coisa que negar a cobertura. Afinal, a autorização parcial não ajuda a resolver o problema de saúde do paciente. Logo, quando um plano de saúde falha em um caso grave, especialmente quando a saúde e a vida de alguém estão em jogo, isso causa um sofrimento que vai além do físico, de modo que, tal falha se torna um dano moral que precisa ser compensado, visto que a autora já estava sofrenedo com a doença, e precisou experimentar a frustração de não poder contar com o plano de saúde para o qual ela paga. Desta feita, verifica-se que a indenização de R$ 6.000,00 (seis mil reais) é um valor justo e suficiente para compensar o sofrimento causado. Esse valor leva em conta a intensidade da sua dor, a gravidade e a repercussão do ocorrido, além do nível de culpa da operadora e a situação financeira de ambas as partes. DISPOSITIVO Por todo o exposto, em harmonia com o Acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado na inicial, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, o que faço nos termos do art. 487, I, do C.P.C. Condeno a parte ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, o valor correspondente a R$ 6.000,00 (seis mil reais), sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir da citação até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros. Sendo a parte ré a única sucumbente, seu é todo este ônus, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, qual seja, o valor atualizado do débito, nos termos do art. 85, §§ 2º do C.P.C. Publicada e registrada eletronicamente. Intime as partes. João Pessoa/PB, 11 de setembro de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito