Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: FREDERICO CARNEIRO FEITOSA
REU: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA SENTENÇA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. PEDIDO PROCEDENTE. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, proposta por beneficiário de plano de saúde de autogestão contra a operadora, visando à autorização de procedimentos cirúrgicos odontológicos (reconstrução parcial da mandíbula, osteotomias alvéolo palatinas e excisão de tumor e sutura), além do fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião-dentista responsável, bem como à reparação por danos morais em razão da negativa parcial de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a recusa da operadora de plano de saúde de autogestão em autorizar procedimento cirúrgico indicado por profissional assistente, sob fundamento de divergência com junta médica interna; (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A operadora de plano de saúde de autogestão não está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. A operadora pode eleger as doenças cobertas pelo contrato, mas não possui competência para interferir na indicação do tratamento prescrito por profissional que acompanha o paciente, sendo indevida a negativa de cobertura com base em parecer de junta médica. É abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito como necessário pelo profissional de saúde assistente, especialmente quando a patologia se encontra coberta pelo plano. A recusa injustificada afronta os princípios da boa-fé objetiva, da confiança legítima e da dignidade da pessoa humana, gerando abalo relevante à esfera existencial do autor. A negativa da operadora supera os meros dissabores cotidianos e configura dano moral indenizável, tendo em vista o comprometimento da saúde e da integridade física do beneficiário. IV. DISPOSITIVO E TESE Pedido procedente. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde de autogestão não pode recusar cobertura de procedimento indicado por profissional assistente sob fundamento de parecer divergente de junta médica interna, quando a patologia está coberta contratualmente. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário à saúde do beneficiário configura violação à boa-fé objetiva e enseja reparação por danos morais. O dano moral decorrente de negativa injustificada de cobertura por plano de saúde ultrapassa os meros aborrecimentos e deve ser compensado de forma proporcional e razoável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CC, arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º (com redação da Lei nº 14.905/2024); CPC, art. 355, I, e art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, Súmula 325; TJSP, Apelação Cível nº 1009186-15.2023.8.26.0005, Rel. Des. Schmitt Corrêa, j. 19.08.2024; TJSP, Apelação Cível nº 655934, Rel. Des. Ruy Camilo, j. 02.03.1999.
Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0861327-03.2018.8.15.2001 [Planos de Saúde]
Vistos, etc. FREDERICO CARNEIRO FEITOSA ajuizou o que denominou de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA. Aduziu ser usuária do plano de saúde administrado pela ré, o qual se encontra devidamente adimplido. Asseverou ter sido diagnosticado com transtorno dos dentes e de suas estruturas de sustentação (k 09.2), cisto da região oral (L 09.9), transtornos do desenvolvimento dos maxilares (k10.0). Alegou, ainda, que em decorrência dos diagnósticos supracitados, o cirurgião dentista acompanhante indicou procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula, osteotomias alvéolo palatinas e excisão de tumor e sutura, com listagem dos materiais necessários, conforme solicitação datada de 15/03/2018 com assinalação de urgência. Narrou que, após junta médica ou odontológica, a parte ré autorizou parcialmente a cirurgia solicitada, sob a justificativa de que um dos procedimentos prescritos, qual seja, reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo, não seria necessário ao caso apresentado pelo autor. Por fim, relatou que apresentou recurso administrativo com laudo descritivo da justificação médica para os procedimentos e materiais, mas a negativa persistiu. Com base no alegado, pleiteando o benefício da gratuidade judiciária, requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré autorizasse os procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula, osteotomias alvéolo palatinas e excisão de tumor e sutura, bem como fornecesse os materiais listados pelo cirurgião dentista que o acompanha. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 15.000,00). Sob o Id.17470444, foi deferida a tutela de urgência. Deferimento da gratuidade judiciária (Id. 18399967). A promovida apresentou contestação (Id.18708600). Em preliminar, arguiu conexão com a ação inibitória, processo tombado sob o nº 0854152-55.2018.8.15.2001. No mérito, sustentou, em síntese, inexistência de obrigação em custear procedimento com divergência técnica, segundo instauração de junta médica. Ademais, alegou ausência de dano moral indenizável, bem como sustentou ser entidade de autogestão e inaplicabilidade do CDC. Por fim, pugnou pela improcedência do pedido. Decisão do E.TJPB determinando a suspensão dos efeitos da agravada (Id. 75647509). Impugnação à contestação (Id.76998906). Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, somente a parte ré requereu perícia médica (Id.23877354). Decisão do E.TJPB negando provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte ré (Id. 25092790). Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É o que importa relatar. Passo a decidir. O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária produção de prova oral em audiência. DA PROVA PERICIAL Instadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, somente a parte ré requereu perícia técnica de um bucomaxifacial, a fim de comprovar a necessidade dos procedimentos indicados pelo profissional assistente ao autor. Todavia, tal prova há de ser indeferida. Isso porque, como é cediço, o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, devendo cobrir o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional de saúde, desde que relacionado ao tratamento da doença coberta contratualmente. Logo, a controvérsia posta em exame gira em torno de averiguar se a patologia do autor é coberta pelo plano contrato e se este tem responsabilidade em arcar com o procedimento requerido. Desse modo, entendendo que a perícia requerida é inútil para o deslinde do feito, INDEFIRO o pedido de prova pericial. DA CONEXÃO Preambularmente, a parte ré arguiu, em sua peça de defesa, conexão com a ação inibitória, tombada sob o nº 0854152-55.2018.8.15.2001, em trâmite na 7ª Vara Cível da Capital. Todavia, examinando detidamente os autos da referida ação, apesar de, em tese, existir conexão entre as ações, não há mais necessidade de reunião dos respectivos processos, uma vez que ação inibitória já foi julgada desde 29/04/2021. Acerca desse tema, elucida a Súmula 325 do STJ: “A conexão não determina a reunião dos processos, se um deles já foi julgado”. Desse modo, REJEITO a preliminar aduzida. DO MÉRITO Compulsando os autos, resta incontroverso que a parte demandante é usuária de plano de saúde operado pela demandada, bem como foi diagnosticada com transtorno dos dentes e de suas estruturas de sustentação (k 09.2), cisto da região oral (L 09.9), transtornos do desenvolvimento dos maxilares (k10.0). Desse modo, como forma de tratamento para sua patologia, necessita da realização de procedimentos de reconstrução parcial da mandíbula, osteotomias alvéolo palatinas e excisão de tumor e sutura. Acontece que, conforme se recolhe das alegações expostas na inicial, a promovida negou a realização do procedimento solicitado. Inicialmente, insta salientar que, como a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, fundação com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada juridicamente como operadora de plano de saúde, na modalidade de autogestão multipatrocinada, a lei 8.078/90 (CDC) torna-se inaplicável ao presente caso, em concordância com o teor da Súmula 608 do STJ “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão, como ocorre nos presentes autos, não se aplicam as normas do CDC. Ante estas considerações, ater-me-ei à apreciação do requerimento autoral. O Superior Tribunal de Justiça, firmou o entendimento de que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde de quem o contrata. Ainda, segundo elucida o referido tribunal, a competência dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabe ao médico que acompanha o caso e conhece o histórico do paciente a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento. Assim, a atuação da operadora do plano de saúde limita-se na obrigação de cobrir/custear procedimentos/tratamentos compatíveis ao combate da doença, não possuindo a atribuição para definir exames, tampouco o tratamento a que o seu beneficiário deve ou não ser submetido. No caso em análise, a prescrição do profissional de saúde assistente é clara acerca da necessidade do procedimento cirúrgico e não resta comprovado a ausência de cobertura para a patologia do autor. Na verdade, esse ponto sequer foi levantado. Outrossim, o raciocínio elaborado pela demandada, qual seja, de que não lhe cabe custear procedimentos em contrariedade com sua junta médica, encontra-se eivado de abusividade. Isso porque, conforme dito anteriormente, compete somente ao profissional de saúde que acompanha o caso e conhece o histórico do paciente a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento. Ademais, há de se destacar que a recusa na autorização da cobertura do exame indicado pelo profissional assistente afronta o critério da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente/autor quando da contratação do plano de saúde. Assim, a interpretação, em favor do paciente/autor, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, compatibiliza-se com o princípio da dignidade da pessoa humana. Neste diapasão, afigura-se indevida a negativa da parte ré em autorizar integralmente o procedimento cirúrgico à parte autora, bem com os materiais listados pelo profissional assistente. Quanto ao pedido de indenização a título de danos morais, sofridos em razão desta conduta indevida da promovida, tem-se que somente deve ser acolhido quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Especificamente sobre o dano de ordem extrapatrimonial, o art. 5º, inciso X, da Constituição da República de 1988, tratou: “Art. 5º. (...) X - São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”. A propósito do tema, Sérgio Cavalieri Filho, leciona que: "enquanto o dano material importa em lesão de bem patrimonial, gerando prejuízo econômico passível de reparação, o dano moral é lesão de bem integrante da personalidade, tal como a honra, a liberdade, a saúde, a integridade física e psicológica, causando dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação à vítima" (livro Programa de Responsabilidade Civil, Malheiros Editores, pg. 74/75). A indenização por dano moral visa à compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa para alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. Analisando o caso em exame, entendo que a negativa do plano de saúde não configura um mero aborrecimento, mas sim verdadeiro dano a sua personalidade que deve ser indenizado. Nessa linha colaciono o seguinte julgado: “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO. Inconformismo contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos. Insurgência de ambas as partes. Descabimento. Cerceamento de defesa afastado. Necessidade de realização da cirurgia de reconstrução total da maxila/mandíbula com prótese e enxerto ósseo, osteotomia alvéolo palatinas e osteotomias segmentares da maxila bem comprovada nos autos, através de nota técnica do NAT-JUS. Negativa de cobertura em extrema desvantagem ao consumidor. Art. 51, "caput", IV, e § 1º, II, do CDC. Precedentes. Indenização por dano moral indevida. Controvérsia contratual que, por si só, não gera abalo à dignidade humana e afasta a indenização pretendida. Sentença mantida. Recursos não providos.” (TJ-SP - Apelação Cível: 10091861520238260005 São Paulo, Relator.: Schmitt Corrêa, Data de Julgamento: 19/08/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/08/2024). Isto posto, reconheço a configuração de danos morais no presente caso e passo à sua quantificação, exigindo prudente arbítrio do juiz, considerando-se a gravidade da ofensa e as circunstâncias fáticas, o comportamento e a realidade econômica das partes. O valor deve ser suficiente para reparar o mal sofrido, de tal modo a evitar o enriquecimento sem causa. Por outro ângulo, é necessário estabelecer um valor capaz de dissuadir a prática de novas ofensas, exercitando-se, assim, o caráter pedagógico. Confira-se: “DANO MORAL - Indenização - Fixação do quantum que deve atender à “teoria do desestímulo”, segundo a qual a indenização não pode ser fonte de enriquecimento ilícito da vítima, tampouco inexpressiva a ponto de não atingir o objetivo colimado. (TJSP – Apelação Cível n 655934 – Rel. Des. Ruy Camilo - 10ª Câmara de Direito Privado – J 02.03.99)”. Diante de todo o exposto, orientado pelos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, resolvendo o mérito do litígio, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMANDO a tutela antecipada anteriormente deferida, CONDENAR a ré à obrigação de autorizar os procedimentos de “Reconstrução Parcial da Mandíbula, Osteotomias Alvéolo Palatinas e Excisão de Tumor e Sutura”, bem como fornecer todos os materiais listados pelo cirurgião dentista que acompanha o promovente; b) CONDENAR a promovida a pagar a parte autora o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais, que deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA do IBGE, a partir desta sentença (Súmula 362 do STJ), conforme o art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024, e acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, desde a citação (19/12/2018 - Id.17470444), deduzido, quando no mesmo período, o índice de correção monetária estabelecido (IPCA), conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024. CONDENO, ainda, a promovida no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da obrigação de pagar ora imposta. PUBLIQUE-SE. INTIME-SE. Por fim, nada mais a ser feito, ARQUIVEM-SE os autos. João Pessoa-PB, data da assinatura digital. ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO JUIZ DE DIREITO