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Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO PAULO NETO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Processos Reunidos por Continência: 0854628-20.2023.8.15.2001 (Ação Contida) 0831391-20.2024.8.15.2001 (Ação Continente) ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0854628-20.2023.8.15.2001 Vistos, etc. Trata-se de julgamento conjunto de duas Ações de Obrigação de Fazer cumuladas com pedido de indenização por Danos Morais, propostas por JOAO PAULO NETO em desfavor da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, operadora de plano de saúde a qual o Autor é vinculado. Os processos foram reunidos por decisão interlocutória prévia, que reconheceu a afinidade das lides e a necessidade de julgamento simultâneo para evitar decisões conflitantes, conforme preconiza o Artigo 56 do Código de Processo Civil. A primeira demanda, registrada sob o nº 0854628-20.2023.8.15.2001 e distribuída em 28 de setembro de 2023, objetivava, precipuamente, a condenação da Operadora de Saúde a fornecer o tratamento de Neuromodulação Não Invasiva, especificamente a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), associada a treino cognitivo e a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O Autor, à época com 73 (setenta e três) anos, narrou na exordial que foi vítima de Acidente Vascular Cerebral (AVC) em 2021, que resultou em sequelas motoras e sensitivas importantes, evoluindo para um quadro de Transtorno Cognitivo Leve, conforme laudo médico emitido em agosto de 2023 pela neurologista assistente Dra. Isabella Araújo Mota Fernandes (ID 79894613/0854628-20). Diante da urgência e da progressão da condição clínica, o tratamento de EMT e treino cognitivo foi prescrito como medida necessária para o restabelecimento da saúde, mas fora recusado administrativamente pela Requerida sob a alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Na análise preambular do juízo primevo, a tutela de urgência foi deferida em 10 de outubro de 2023 (ID 80279900/0854628-20), determinando o custeio da EMT, sob pena de multa diária. A Requerida acostou aos autos do primeiro processo a Contestação (Id. 81649907/0854628-20), arguindo preliminares de revogação da gratuidade judiciária concedida e, no mérito, sustentando a validade da negativa baseada no caráter, então, taxativo do Rol da ANS, a inaplicabilidade da Lei 14.454/2022 aos contratos vigentes e a ausência de dano moral passível de indenização na hipótese de mera negativa de cobertura decorrente de interpretação contratual razoável, em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Em fase de saneamento, foi determinada a consulta ao Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário (NATJUS) a respeito da evidência científica da Estimulação Magnética Transcraniana no tratamento do Transtorno Cognitivo Leve, tendo sido concluída a fase probatória, com a juntada da Nota Técnica nº 230055 (Id. 99096624/0854628-20), a qual se manifestou de forma Justificada Favorável à indicação. O agravo de instrumento interposto pela Unimed contra a decisão liminar foi, posteriormente, desprovido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba. A segunda demanda, distribuída sob o nº 0831391-20.2024.8.15.2001 em 17 de maio de 2024, veiculou um pleito mais abrangente. O Autor alegou o agravamento de seu quadro clínico e, com base em novo laudo médico da mesma neurologista (ID 90667657/0831391-20), postulou a cobertura de um protocolo mais amplo, que incluía não apenas a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) intensiva, mas também diversas outras terapias complementares: fisioterapia neurofuncional, fonoterapia, psicoterapia, fisioterapia respiratória, terapia ocupacional e fisioterapia pélvica. O pedido inicial (Id. 90666094/0831391-20) desta segunda ação também incluiu a confirmação do tratamento e a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), reforçando a urgência da medida ante o risco de Pneumonia por Broncoaspiração devido à disfagia. A decisão interlocutória (ID 92208460/0831391-20) reconheceu a continência, determinando a reunião dos feitos e deferindo a tutela de urgência para o novo protocolo terapêutico completo. O Réu apresentou Contestação (ID 93867578/0831391-20), ratificando as preliminares e o mérito da primeira defesa, e solicitou a extinção do processo por litispendência. Oportunizada a manifestação das partes quanto à instrução processual, e com a juntada da Nota Técnica do NATJUS (ID 99096624/0854628-20), as partes foram devidamente intimadas. A promovida, requereu, ainda, consulta à Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para emitir parecer técnico sobre a obrigatoriedade, no caso concreto, por parte dos planos de saúde, da cobertura de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT (ID 100206954/0854628-20). Os autos foram conclusos. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Da reunião dos processos A priori, impende confirmar a reunião dos processos. Conforme a Decisão de Id. 92208460, foi corretamente observado o fenômeno da continência, previsto no Artigo 56 do Código de Processo Civil, que se verifica quando há identidade de partes e da causa de pedir, mas o objeto de uma, por ser mais amplo, abrange o das outras. No caso concreto, o processo 0831391-20.2024.8.15.2001 (ação continente) incluiu o pedido essencial de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana e terapias correlatas, superdimensionando o objeto da ação anterior 0854628-20.2023.8.15.2001 (ação contida), ao incorporar novos protocolos e terapias em razão da progressão da condição clínica do paciente. Portanto, a reunião é imperativa, nos termos do Artigo 57 do CPC, para assegurar a coerência e a uniformidade das decisões judiciais, evitando-se o risco de provimentos contraditórios ou inconciliáveis que, no limite, poderiam gerar insegurança jurídica, especialmente em matéria sensível como o direito à saúde. Resta prejudicado o pleito de extinção do primeiro processo por litispendência, conforme defendido pela Ré, uma vez que, tecnicamente, o último processo ajuizado não reproduziu integralmente o pedido do primeiro, mas o ampliou, configurando-se continência, e não litispendência. Sendo assim, o resultado prático é a absorção material do conteúdo da ação contida pela ação continente para fins de julgamento uno do mérito. Da preliminar de gratuidade judiciária A Ré, em ambas as contestações, impugnou o benefício da gratuidade judiciária deferido ao Autor, argumentando que este não se enquadraria na condição de hipossuficiente na acepção legal, indicando elementos de capacidade financeira como local de residência e o recebimento de aposentadoria. Embora o art. 100 do CPC permita a impugnação da justiça gratuita pela parte adversa, e a documentação aponte que o Requerente recebe proventos razoáveis (R$ 4.647,79 líquidos, conforme ID 90667653/0831391-20 e ID 79894611/0854628-20), o que demanda o afastamento da presunção absoluta de hipossuficiência, a aferição do direito à AJG não se restringe à comprovação de pobreza extrema, mas sim à impossibilidade de arcar com as custas sem prejuízo do sustento próprio e familiar. O próprio escopo das ações — o custeio de tratamento de alto custo, incluindo tecnologias complexas e múltiplas terapias multidisciplinares, em caráter contínuo e progressivo, para sequelas graves de AVC — demonstra um comprometimento financeiro exacerbado que, somado à condição de idoso (73/74 anos) e à necessidade de prover o tratamento imediato que foi negado pelo convênio, justifica a manutenção do benefício, ao menos neste grau de jurisdição. A documentação anexada pelo próprio Autor (ID 90666094/0831391-20), indicando despesas com geriatra, fisioterapia e acompanhamento psicológico, corroboram o alto dispêndio mensal com a recuperação de sua saúde. Desse modo, rejeita-se a preliminar de revogação da gratuidade judiciária, confirmando-se o benefício concedido, com base na premissa de que a exigência do recolhimento das custas, neste momento, comprometeria a subsistência do Requerente e a continuidade das ações que visam garantir sua saúde e dignidade. Da preliminar de falta de interesse de agir A Ré alegou ausência de interesse de agir, sustentando que não houve negativa formal de atendimento quanto ao protocolo inicial. Contudo, os autos demonstram o contrário. Na primeira ação (0854628-20), foi anexada a negativa formal da UNIMED (ID. 79894616/0854628-20), sob o argumento de que a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) não estava prevista no Rol da ANS. Na segunda ação (0831391-20), embora a Ré tenha autorizado parcialmente o tratamento de EMT (apenas 10 sessões, e não a integralidade do novo e mais amplo protocolo prescrito), manteve a recusa quanto às terapias multidisciplinares associadas e insistiu em credenciar clínica que o Autor considerou tecnicamente incapaz, tentando forçar a quebra no tratamento já iniciado em outra unidade (Fisiomod). A negativa parcial ou a imposição de condições que frustrem a efetividade do tratamento prescrito pelo médico assistente configuram, inequivocamente, pretensão resistida que legitima a intervenção do Poder Judiciário. O interesse de agir é patente, pois a via administrativa mostrou-se insuficiente para a obtenção do bem da vida na forma integralmente prescrita e necessária. Assim, rejeita-se a preliminar de falta de interesse de agir. Do pedido de consulta à ANS No que diz respeito ao pedido da parte ré (ID 100206954/0854628-20), INDEFIRO o pedido referente à consulta à ANS para a emissão de parecer sobre a obrigatoriedade de cobertura do tratamento requerido para o caso clínico do promovente. Isso porque a Agência Nacional de Saúde, ao emitir posição sobre a viabilidade de um método ou fármaco, utiliza, de forma geral, o sistema da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), que emite pareceres públicos sobre a tecnicidade e a adequação das tecnologias em saúde. Sendo o CONITEC um sistema de consulta pública, a solicitação de ofício ou chamamento ao processo seria desnecessária e prolongaria ainda mais a tramitação do caso. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 afastou a natureza taxativa do seu rol de tratamentos e o Supremo Tribunal Federal (STF) elencou os requisitos necessários para admissão de tratamentos fora do rol da ANS. Da obrigação de fazer – custeio integral do tratamento multidisciplinar O cerne da presente controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da operadora de plano de saúde cobrir integralmente o tratamento prescrito ao Autor, composto pela Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e múltiplas terapias complementares (fisioterapia neurofuncional, fonoterapia, psicoterapia, fisioterapia respiratória, terapia ocupacional e fisioterapia pélvica), cujo custeio foi recusado com base na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Pela análise dos autos, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes tem natureza de relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em atendimento à Súmula 608 do STJ, que estabelece: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”[1]. Compulsando os autos, verifico a presença de relatório médico comprovando que o promovente necessita do tratamento em razão do seu quadro clínico (ID 79894613/0854628-20 e ID 90667657/0831391-20). Em consonância, a Nota Técnica do NATJUS (ID 99096624/0854628-20) emite parecer favorável ao fornecimento da medicação, em razão do quadro clínico da paciente. A alegação de que o tratamento não consta no rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS não merece guarida, haja vista que este não é taxativo, conforme a Lei nº 14.454/2022, devendo o plano de saúde arcar com os procedimentos necessários indicados pelo médico, desde que preenchidos determinados requisitos. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 decidiu que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.[2] Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado; (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico, que indica a sequência de tratamentos, corroborada pelo relatório técnico do NATJUS; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento, conforme relatório do NATJUS, que confirma a adequação do tratamento ao paciente; e (v) os equipamentos para tratamento tem registro na ANVISA. Além da EMT, o novo protocolo demandado (ID 90667657/0831391-20) incluiu terapias de reabilitação essenciais para o quadro do Autor, como fisioterapia neurofuncional, fonoaudiologia, psicoterapia, fisioterapia respiratória, terapia ocupacional e fisioterapia pélvica, todas em quantidade e intensidade especificadas. A jurisprudência consolidada, notadamente a do Superior Tribunal de Justiça, é firme no sentido de que terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões (Info 819, STJ).[3] A limitação da cobertura pelo número de sessões desvirtua a própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde integral. O novo protocolo busca tratar as sequelas motoras, de comunicação (disfagia, fonoterapia) e de incontinência urinária (fisioterapia pélvica), todas diretamente ligadas ao AVC e ao Transtorno Cognitivo Leve. Em relação à adequação da clínica suscitada nas manifestações de ID 93932933 e ID 110296818, e a subsequente comprovação de qualificação técnica da equipe da Neurofono (ID 104973217 e ss.), observo que a essência do direito do Autor é a obtenção do tratamento, independentemente do prestador, desde que este possua a necessária capacitação. Desse modo, a procedência da obrigação de fazer imposta nas tutelas de urgência, abrangendo a EMT e o tratamento multidisciplinar completo, deve ser confirmada. Dos danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, aumentando-lhe o sofrimento. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu no exercício do seu direito, tentando aplicar os mecanismos de regulação previstos no ordenamento. O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) Assim, o dano moral somente se configuraria se a negativa tivesse resultado em um agravamento da condição de saúde do Autor, em uma espera prolongada e injustificável que extrapolasse os limites do aceitável, ou se houvesse sido demonstrada má-fé ou conduta vexatória por parte da UNIMED, o que não foi solidamente comprovado nos autos. Portanto, em que pese a natureza essencial do direito à saúde e a necessidade de confirmação da obrigação de fazer, em sintonia com a orientação das Cortes Superiores, e considerando que a negativa derivou de controvérsia jurídica sobre a extensão da cobertura contratual em face do Rol da ANS, o pedido de indenização a título de danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC), JULGO PROCEDENTES, EM PARTE, os pedidos formulados pelos processos nº 0854628-20.2023.8.15.2001 e 0831391-20.2024.8.15.2001, para o fim de CONFIRMAR AS TUTELAS DE URGÊNCIA CONCEDIDAS e condenar a Ré, UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na obrigação de fazer consistente em manter e custear integralmente o tratamento do Autor de Neuromodulação Não Invasiva (EMT – Estimulação Magnética Transcraniana) e as terapias multidisciplinares associadas exigidas pelos protocolos intensivos e de manutenção, incluindo Fisioterapia Neurofuncional especializada, Fonoterapia, Psicoterapia, Fisioterapia Respiratória, Terapia Ocupacional e Fisioterapia Pélvica, conforme solicitação médica. O tratamento deverá ser provido em prestador da rede credenciada da Ré que comprovadamente possua capacidade técnica para a execução integral e integrada de todos os procedimentos exigidos nos protocolos. Ainda, JULGO IMPROCEDENTE os pedidos de condenação da Ré ao pagamento de indenização por Danos Morais, por não vislumbrar a ocorrência de abalo que transborde o mero inadimplemento contratual em contexto de dúvida jurídica regulamentar. CONDENO as partes, em ambos os processos, nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado das causas (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. P.R.I. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. [1] Súmula 608, Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018 [2] ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025 [3] REsp 2.061.135-SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, por unanimidade, julgado em 11/6/2024, DJe 14/6/2024.