Cumprimento de sentença 0813132-79.2021.8.15.2001 - TJPB

Cumprimento de sentença 0813132-79.2021.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JULIANA GUEDES VASCONCELOS REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. RELAÇÃO DE CONSUMO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. CASO EM EXAME Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por Juliana Guedes Vasconcelos em face de Unimed João Pessoa – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em razão da negativa de cobertura para procedimento médico denominado "ablação percutânea de tumor na tireóide", indicado por profissional especializado como o mais adequado para o quadro clínico da autora. A negativa baseou-se na ausência do procedimento no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento médico indicado por prescrição médica com base na ausência no rol da ANS é abusiva; (ii) estabelecer se a negativa enseja reparação por danos morais e, em caso positivo, o valor adequado da indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, aplicável às contratações de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e a Súmula 100 do Tribunal de Justiça da Paraíba. A negativa de cobertura de procedimento médico prescrito, sob a justificativa de que não consta no rol da ANS, afronta o princípio da boa-fé contratual, uma vez que o contrato de plano de saúde pressupõe a cobertura dos tratamentos necessários para preservar a saúde do paciente, conforme indicação médica. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e a indicação médica devidamente fundamentada deve prevalecer, conforme entendimento consolidado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça da Paraíba e no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, alterado pela Lei nº 14.454/2022. A conduta da ré de negar o custeio de tratamento necessário ao enfrentamento de doença grave coberta pelo plano extrapola os limites do mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é adequado para atender à função compensatória e pedagógica do dano moral, considerando as circunstâncias do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE Pedido procedente. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de procedimento médico necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob a alegação de ausência no rol da ANS, configura prática abusiva e afronta o princípio da boa-fé contratual. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, devendo prevalecer a indicação médica expressa e fundamentada. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde em tais condições enseja reparação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, IV, e 39, IV; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação dada pela Lei nº 14.454/2022); CPC, art. 85, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608. TJ-PB, Súmula 102. TJ-SP, Apelação Cível nº 1002522-87.2022.8.26.0009, Rel. Alexandre Coelho, j. 05/05/2023. TJ-SC, Recurso Cível nº 5019017-43.2022.8.24.0091, Rel. Paulo Marcos de Farias, j. 13/04/2023. Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0813132-79.2021.8.15.2001 [Direito de Imagem] Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por JULIANA GUEDES VASCONCELOS em face de UNIMED JOÃO PESSOA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Aduziu a parte autora, em síntese, que, na qualidade de titular de plano de saúde fornecido pela ré, necessitou realizar procedimento médico denominado “ablação percutânea de tumor na tireóide”, o qual foi indicado como o mais adequado ao seu caso clínico por profissional médico especializado. Apesar de devidamente solicitada e fundamentada, a autorização para realização do referido procedimento foi negada sob a alegação de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirmou que tal negativa configura prática abusiva, especialmente em razão da essencialidade do procedimento para seu estado de saúde e da prescrição médica detalhada. Assim, em sede de tutela provisória de urgência, requereu fosse a ré obrigada a cobrir o tratamento recusado, e, no mérito, a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais Tutela antecipada deferida e gratuidade concedida (id 42948548). Citada, a parte demandada apresentou contestação (id 44053776), aduzindo que o procedimento solicitado pela autora não integra o rol de cobertura obrigatória da ANS, o qual seria taxativo. Sustentou a inocorrência de prática abusiva e que sua conduta estaria respaldada em normativas vigentes. Pediu a improcedência. Intimadas as partes acerca da necessidade de produção de provas, a parte demandada pleiteou a expedição de ofício à ANS e pela consulta ao Nat-Jus. É o que importa relatar. Decido. O feito comporta o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, CPC, uma vez que as provas existentes nos autos são plenamente suficientes para a cognição da causa. No que diz respeito ao pedido de ofício à ANS, deve-se dizer que a Agência Nacional de Saúde Suplementar é órgão responsável pela regulação do setor de saúde suplementar brasileiro, razão pela qual não é órgão consultivo do Poder Judiciário. Uma vez ajuizada ação judicial, não é a ANS quem deve dizer se existe a obrigatoriedade ou não de cobertura contratual, uma vez que esta deliberação cabe, no contraditório, ao órgão judiciário competente. Quanto à solicitação de consulta acerca de parecer técnico no e-NatJus sobre a comprovação científica da eficácia do tratamento médico, há de se esclarecer que essa ferramenta foi agregada pelo CNJ, a fim de que os magistrados pudessem consultar, nas demandas de URGÊNCIA, em que há pedido de tutela antecipada, opinião técnica sobre as ações que tenham por objeto o direito à saúde, situação que não se enquadra ao caso dos autos, já que o sistema não serve como meio de produção de prova para as partes. Além disso, o CPC possibilita às partes a oportunidade de apresentarem parecer técnico, nos termos do art. 472 do CPC. Tal parecer técnico, para atestar a eficácia ou ineficácia do tratamento prescrito, poderia ter sido, mas não foi, juntado pela própria ré. Por tais razões, ficam INDEFERIDOS os pedidos de ofício à ANS e consulta ao e-NatJus. A relação que se estabeleceu entre as partes, por força do contrato celebrado, é de consumo. O Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. No mesmo sentido, a Súmula 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça. A ré recusou-se a promover a cobertura do procedimento indicado à autora, acometido por doença grave, expressamente indicado pelo médico que o assiste, alegando que a negativa de autorização se deu em razão da ausência de cobertura contratual, não havendo previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A exclusão da cobertura afronta o princípio da boa-fé contratual, já que no momento da contratação a fornecedora acena com a perspectiva de dar cobertura aos tratamentos necessários ao paciente, inclusive os mais modernos, atraindo o consumidor, que, no entanto, se vê desprotegido quando necessita efetivamente de tratamento. Irrelevante que não haja previsão no rol da ANS de cobertura para o procedimento pleiteado, sendo aplicável o disposto na Súmula 102 deste E. Tribunal: "havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS". Nesse sentido, deve prevalecer a indicação médica, que indique o tratamento necessário e mais adequado para o paciente. Sobre o tema: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de procedimento de ablação percutânea por microondas – Sentença de procedência – Insurgência da operadora de saúde – Rejeição – Autora diagnosticada com neoplasia colorretal metastática para fígado – Prescrição médica do procedimento cirúrgico pleiteado – Recusa da ré, ao argumento de que cirurgia, no método indicado, não consta do rol de procedimentos da ANS – Doença com cobertura contratual – Expressa indicação médica – Comprovação científica de eficácia do procedimento verificada – Preenchimento do requisito previsto no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, incluído pela Lei nº 14.454/22 – Abusividade da negativa – Precedentes deste TJSP – Necessidade de custeio reconhecida – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO (TJ-SP - Apelação Cível: 1002522-87.2022.8.26.0009 São Paulo, Relator: Alexandre Coelho, Data de Julgamento: 05/05/2023, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/05/2023) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEOPLASIA MALIGNA DA GLÂNDULA TIREÓIDE. TRATAMENTO DE RADIOFREQUÊNCIA (ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR). NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE A PATOLOGIA DA BENEFICIÁRIA NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). INSUBSISTÊNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NA LEI N. 14.454/2022, QUE GARANTE A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS DESDE QUE "[.] EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO" (NOVA REDAÇÃO DO ART. 10, § 13 DA LEI N. 9.656/1998). DOENÇA GRAVE. DEVER DE SUBSIDIAR O TRATAMENTO INCONTESTE. OBRIGAÇÃO DA RÉ DEMONSTRADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI N. 9.099/1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEOPLASIA MALIGNA DA GLÂNDULA TIREÓIDE. TRATAMENTO DE RADIOFREQUÊNCIA (ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR). NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE A PATOLOGIA DA BENEFICIÁRIA NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). INSUBSISTÊNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NA LEI N. 14.454/2022, QUE GARANTE A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS DESDE QUE "[.] EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO" (NOVA REDAÇÃO DO ART. 10, § 13 DA LEI N. 9.656/1998). DOENÇA GRAVE. DEVER DE SUBSIDIAR O TRATAMENTO INCONTESTE. OBRIGAÇÃO DA RÉ DEMONSTRADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI N. 9.099/1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEOPLASIA MALIGNA DA GLÂNDULA TIREÓIDE. TRATAMENTO DE RADIOFREQUÊNCIA (ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR). NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE A PATOLOGIA DA BENEFICIÁRIA NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). INSUBSISTÊNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NA LEI N. 14.454/2022, QUE GARANTE A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS DESDE QUE "[.] EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO" (NOVA REDAÇÃO DO ART. 10, § 13 DA LEI N. 9.656/1998). DOENÇA GRAVE. DEVER DE SUBSIDIAR O TRATAMENTO INCONTESTE. OBRIGAÇÃO DA RÉ DEMONSTRADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI N. 9.099/1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. NEOPLASIA MALIGNA DA GLÂNDULA TIREÓIDE. TRATAMENTO DE RADIOFREQUÊNCIA (ABLAÇÃO PERCUTÂNEA DE TUMOR). NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE QUE A PATOLOGIA DA BENEFICIÁRIA NÃO SE ENQUADRA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). INSUBSISTÊNCIA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ CONTRATUAL. OBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NA LEI N. 14.454/2022, QUE GARANTE A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS DESDE QUE "[...] EXISTA COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO" (NOVA REDAÇÃO DO ART. 10, § 13 DA LEI N. 9.656/1998). DOENÇA GRAVE. DEVER DE SUBSIDIAR O TRATAMENTO INCONTESTE. OBRIGAÇÃO DA RÉ DEMONSTRADA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI N. 9.099/1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, RECURSO CÍVEL n. 5019017-43.2022.8.24.0091, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Paulo Marcos de Farias, Primeira Turma Recursal, j. 13-04-2023). (TJ-SC - RECURSO CÍVEL: 5019017-43.2022.8.24.0091, Relator: Paulo Marcos de Farias, Data de Julgamento: 13/04/2023, Primeira Turma Recursal) Além disso, a recusa do plano de saúde em custear procedimento necessário ao tratamento da autora na luta contra uma doença coberta pelo referido plano é situação que extrapola os limites do mero dissabor. Analisando o caso concreto, bem como a função punitivo-pedagógica do dano moral, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende perfeitamente a todos os objetivos do instituto. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos constantes na inicial. Confirmo a tutela antecipada concedida (e já cumprida) e CONDENO a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA do IBGE a partir do seu arbitramento, e juros moratórios pela taxa SELIC, a partir da citação (20/05/2021). Condeno o réu, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2º, art. 85, CPC. Publique-se. Intime-se. João Pessoa, data eletrônica. Alexandre Targino Gomes Falcão Juiz de Direito

23/12/2024, 00:00

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Evoluída a classe de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 29/04/2026 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 29/04/2026 23:59.

Juntada de Petição de informações prestadas

Publicado Decisão em 06/04/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 01/04/2026

Expedição de Outros documentos.

Determinada diligência

Conclusos para despacho

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência

Classe retificada de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) para PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

Declarada incompetência

Determinada a redistribuição dos autos

Conclusos para despacho

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência

Todas as movimentações(104)

legal

Todos os documentos(19)