Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: D. H. S. B. D. F., LUCIA BRITTO DE FRANCA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA. DESCONTINUIDADE DOS SERVIÇOS POR FALTA DE PAGAMENTO ÀS CLÍNICAS. DESCREDENCIAMENTO SEM REDE SUBSTITUTA EQUIVALENTE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. REEMBOLSO INDEFERIDO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.
Poder Judiciário da Paraíba 3ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0812248-45.2024.8.15.2001 [Serviços Hospitalares]
Vistos, etc. 1- RELATÓRIO
Cuida-se de uma AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por Davi Henrique Suassuna Britto de França representado por sua genitora, LÚCIA BRITTO DE FRANÇA, em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. Narra a inicial que o menor foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10: F 84.0), sendo dependente do plano de saúde demandado, realizando o tratamento prescrito pela rede credenciada. No entanto, em fevereiro de 2024 as clínicas onde o promovente realizava suas terapias informaram a suspensão definitiva dos atendimentos, pela falta de pagamento da SMILE. Assevera que o tratamento foi interrompido, devido a mudança de credenciamento das clínicas, e que a unidade indicada pelo plano para a realização das terapias pelo autor não comportava o número significativo de crianças que precisam de atendimento. Diante de tais fatos, pugnou em sede de tutela de urgência que a ré arque com os custos de atendimento do autor, fora da rede credenciada, e, no mérito, com a ratificação da tutela, pede a condenação do plano em dano morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e reembolso do valor pago pela genitora com as terapias no valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais). Deferida o pedido de tutela – Id 86952001. Em contestação (Id 89398984) afirma que “todas as terapias que compõem o tratamento terapêutico do menor foram liberadas conforme pleiteado, no entanto, algumas das terapias descritas acima encontram-se fora de cobertura, não havendo obrigatoriedade de seu fornecimento, mesmo assim sendo ofertada na rede credenciada”, e que a negativa de continuidade do tratamento do menor, se deu por iniciativa da parte autora. Réplica ao Id 89798390. Não havendo requerimento de novas provas, foram os autos encaminhados ao MP. Parecer do Ministério Público (Id 110972825). Vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo se encontra isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais. Ademais, tendo em vista que a matéria versada nos autos envolve questão de direito e a desnecessidade de provas, passo ao julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I do CPC. Ausentes preliminares de mérito para desate, na presença dos pressupostos de constituição e de desenvolvimento válidos do processo, além de reunidas as condições da ação, procedo ao exame do mérito. Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor Ab initio, sobrelevo que o contrato celebrado entre as partes está submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, em atenção ao que dispõe o seu art. 3º, §2º. Nossa Lei Maior tem como um de seus princípios basilares a dignidade da pessoa humana, insculpido no comando do art. 1º, inciso III, enquanto que determina ser um dos objetivos fundamentais da República a construção de uma sociedade livre, justa e solidária, nos moldes do seu art. 3º, inciso I, razão por que, no art. 5º, caput, dentre outras garantias, garante a todos o direito à vida, e, em uma de suas vertentes, o direito relativo à saúde, o qual é de iniciativa integrada, não só dos Poderes Públicos, mas também de toda a sociedade, também conforme o art. 194, da Carta Magna, sendo, inclusive, de titularidade de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação, segundo o art. 196 da Lei das leis. Ao seu turno, o Código de Defesa do Consumidor assegura a proteção do consumidor contra práticas desleais e abusivas no fornecimento do serviço de seguro-saúde, nos termos do seu art. 6º, inciso IV, ao mesmo tempo que proíbe e coíbe as exigências que colocam o consumidor em vantagem manifestamente excessiva, nos termos do seu art. 39, inciso V, devendo o caso sub examine ser analisado sob tais óticas. Com efeito, a livre manifestação de vontade das partes deve ser conjugada, no que tange à interpretação das cláusulas do contrato de adesão, com os princípios da boa-fé objetiva e da transparência. Acerca da matéria posta em debate, cumpre destacar os ensinamentos de ROBERTO AUGUSTO CASTELLANOS PFEIFFER: “Com efeito, estabelecem os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor a necessidade da adequação dos produtos e serviços à expectativa legítima do consumidor. É evidente que, ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Assim, a sua expectativa é a de integral assistência para a cura da doença. As cláusulas restritivas, que impeçam o restabelecimento da saúde em virtude da espécie de doença sofrida, atentam contra a expectativa legítima do consumidor. Ainda podemos ponderar que há desvirtuamento da natureza do contrato quando uma só das partes limita o risco, que é assumido integralmente pela outra. Enquanto os contratantes assumem integralmente o risco de eventualmente pagarem a vida inteira o plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenças, normalmente de mais simples (e, consequentemente, barata) solução. Portanto, restringir por demais, a favor do fornecedor, o risco envolvido no contrato, implicaria contrariar a própria natureza aleatória do mesmo, infringindo, assim, as normas do inc. IV e § 1º, do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor” (Saúde e Responsabilidade: seguros e planos de assistência privada à saúde. Coord. Cláudia Lima Marques e outros. São Paulo: Ed. RT, p. 81). Por essa razão, não se pode mais admitir que o consumidor suporte condições abusivas que o coloquem em desvantagem apenas invocando-se a força obrigatória dos pactos celebrados sob o argumento de que decorreram da livre manifestação dos contratantes. Não se olvide, ainda, que, nos casos de contrato de adesão, o aderente manifesta sua vontade de forma precária, na medida em que se vincula a cláusulas contratuais previamente estipuladas, ante a latente necessidade em obter assistência médico-hospitalar, visando suprir uma deficiência do Estado em oferecer um sistema de saúde pública que atenda às necessidades da população. Da análise entre a pretensão e a resistência, bem como diante dos documentos colacionados aos autos, tenho que o pedido autoral merece acolhimento parcial. Vejamos. Com a parte superveniente do objeto da obrigação de fazer, remanesce nos autos o interesse da parte autora no pedido de reembolso e dos danos morais. Compulsando os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo sido o menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares, de acordo com o laudo médico (Id 86881047). Assim, há a comprovação do diagnóstico e da recomendação médica do tratamento postulado. A Lei Federal nº 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Com efeito, no capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento. Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através do parecer técnico nº 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata sobre as abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do transtorno do espectro autista, concluiu que: “Isto posto, informamos que os pacientes com Transtornos do Espectro Autista contam com diversos manejos e procedimentos para a assistência multiprofissional em saúde, conforme solicitação do médico assistente, dentre os quais destacamos: CONSULTA MÉDICA (em número ilimitado, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de PEDIATRIA, PSIQUIATRIA e NEUROLOGIA); CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA, entre outras (todas sem limite de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões); CONSULTA/AVALIAÇÃO COM PSICÓLOGO - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e CONSULTA/AVALIAÇÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (2 consultas por ano de contrato) e a respectiva SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (em número ilimitado de sessões)”. Outrossim, a ANS aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que altera a Resolução Normativa nº 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Conforme se extrai do referido parecer, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, em regra, “não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nas intervenções diagnóstico terapêuticas a agravos à saúde sob responsabilidade profissional, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, o que deve ficar a cargo do profissional assistente, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidade profissionais. Desse modo, não pode a operadora de saúde se negar a custear o tratamento clínico indicado pela médica assistente do paciente, o qual será executado por profissional de saúde habilitado, e tem seus serviços com previsão expressa de cobertura, a exemplo de psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Imperioso, portanto, o custeio integral do tratamento, a ser realizado, preferencialmente, por profissionais da rede credenciada do apelante, não havendo falar-se em limitação de sessões e/ou de reembolso. No caso em tela, ficou comprovado que o menor teve seus tratamentos suspensos por ausência de pagamento da SMILE às clínicas onde a criança fazia os tratamentos, indicando novo local, sem o mínimo de preparo para a continuidade das terapias. O auto de constatação anexo ao Id 89798393, corrobora as informações trazidas na inicial quanto à impossibilidade de continuidade do tratamento do menor, na nova clínica credenciada pelo plano réu. Assim, não restam dúvidas que o descredenciamento e a indicação de clínica sem o devido preparo para receber os beneficiários, prejudicou sobremaneira o tratamento do menor, superando o mero aborrecimento ou simples inadimplemento contratual. Nessa direção, menciono trecho do parecer ministerial: “Por sua vez, o documento de ID 86881048 revela que a Clínica PROKIDS, uma das principais responsáveis pelo atendimento de pacientes com TEA vinculados à operadora SMILE SAÚDE, suspendeu definitivamente os atendimentos a partir de 15/02/2024 por reiterado inadimplemento contratual da operadora. A clínica detalha que suportou por mais de 8 meses os custos de manutenção das atividades sem qualquer perspectiva de regularização dos pagamentos, sendo a decisão de descredenciamento motivada por grave crise financeira da operadora, o que reflete em inadimplemento sistêmico, afetando diretamente os pacientes atendidos. Corroborando o cenário de instabilidade, o documento de ID 86881450 reforça o caráter generalizado do descredenciamento de clínicas especializadas, afetando a rede de atendimento de forma abrangente. Tais comunicações evidenciam que a operadora não providenciou rede substitutiva equivalente, nem notificou previamente os beneficiários, violando o disposto no art. 17 da Lei nº 9.656/98, bem como o art. 16, §1º, da Resolução Normativa nº 365/2014 da ANS, que exige que o descredenciamento de prestador de serviço essencial seja acompanhado de substituição equivalente e comunicação clara e prévia ao consumidor. Quanto ao lacônico documento de ID 89398985 apresentado pela demandada, verifica-se que constitui prova unilateral e não contém qualquer comprovação de que houve substituição válida ou tentativa de manutenção da continuidade do tratamento do menor com a mesma qualidade, o que enfraquece sobremaneira a argumentação defensiva, notadamente em se considerando a inversão do ônus probante. Portanto, o que ficou demonstrado nos autos houve descredenciamento em massa de clínicas, a interrupção do tratamento multidisciplinar essencial ao menor na clínica em que fazia tratamento, fato ocorrido em fevereiro de 2024, e que a operadora não demonstrou uma substituição equivalente, nem assistência efetiva.” Dessarte, reconhecendo que o dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, o fato do plano de saúde ter rompido de forma unilateral e abrupta os atendimentos do menor, e de não fornecer atendimento especializado e correto, dentro dos parâmetros necessários, provocou, sem dúvidas, não apenas a quebra da expectativa, mas sentimentos de angustia e aflição que superam o mero aborrecimento cotidiano. Assim, a respeito do valor devido, considerando as peculiaridades do caso concreto, fixo o valor dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Do reembolso Por fim, quanto ao pedido de reembolso no valor de R$ 1.800,00 (mil e oitocentos reais), este não merece acolhimento, uma vez que não diz respeito à matéria em discussão, tratando-se de pagamento por procedimento odontológico, conforme consta na Nota Fiscal de Id 86881456. Além disso, não logrou êxito a parte autora em demonstrar que a recusa do reembolso foi indevida, visto que, conforme consta no documento de Id 86881458, o plano promovido teria esclarecido a impossibilidade de restituição em razão da ausência dos documentos necessários. Assim, caso a autora deseje discutir a necessidade do referido reembolso, deverá ingressar com ação específica para tal desiderato. 3. DO DISPOSITIVO Ante todo o exposto, com base nos dispositivos legais e argumentos supra, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão inicial, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), para CONDENAR a ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA a pagar a parte autora, danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigidos pelo INPC e acrescidos de juros de mora em 1% a.m., a contar da presente data. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes em custas e despesas processuais, bem como honorários de sucumbência que arbitro em 20% sobre o valor da condenação, pro rata, estando a exigibilidade em relação a parte autora suspensa por ser beneficiária da gratuidade judiciária. P.R.I. Com o trânsito em julgado, não havendo manifestação, em 15 dias, nos termos do art. 524 do CPC, arquive-se com as cautelas de estilo, independente de novo comando judicial. JOÃO PESSOA, 9 de maio de 2025. Juiz(a) de Direito