Cumprimento de sentença 0805180-48.2018.8.15.2003 - TJPB

Cumprimento de sentença 0805180-48.2018.8.15.2003 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: C. G. C., ADRIANA GUEDES DA SILVA, MAX CHACON DE OLIVEIRA Advogado do(a) AUTOR: PAULO DE ASSIS FERREIRA DA LUZ - PB10572 Advogado do(a) AUTOR: PAULO DE ASSIS FERREIRA DA LUZ - PB10572 Advogado do(a) AUTOR: PAULO DE ASSIS FERREIRA DA LUZ - PB10572 REU: UNIMED C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) REU: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO - PB15401-E SENTENÇA 1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0805180-48.2018.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Direito de Imagem, Obrigação de Fazer / Não Fazer] Vistos. C. G. C., menor impúbere, representado por seus genitores ADRIANA GUEDES SILVA e MAX CHACON DE OLIVEIRA, já qualificados, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em desfavor da UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que: 1) é contratante de um plano de saúde oferecido pela promovida, com a carteira do plano de saúde de saúde de nº 0 035830001789700 5, com plano regulamentado e com cobertura ambulatorial, e hospitalar com obstetrícia, com abrangência nacional, estando adimplente com o pagamento das mensalidades; 2) o menor foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA -CID F 84.0, apresentando dificuldades específicas no desenvolvimento neurológico, necessitando de terapias com estimulação adequada, de início imediato (urgente) e intensivo; 3) o Neurologista Infantil Dr. Ronaldo Beltrão, solicitou o procedimento de “estimulação global”, através dos métodos ABA (Applied Behavior Analysis), PECS (Pictures Exchange Communication System) e TECCH (Tratamento Educacional para crianças com Autismo e Dificuldades correlatas à Comunicação); 4) representantes do autor deram entrada com um requerimento administrativo junto a ré, não tendo o seu pedido sequer respondido, apesar de ter protocolado desde 08.06.2018; 5) a situação narrada também ocasionou danos de natureza extrapatrimonial. Ao final, requereu a concessão de tutela, para que a promovida fosse compelida a autorizar, custear e pagar as despesas atinentes ao tratamento multidisciplinar com profissionais das áreas de Neurologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicologia e Psicopedagogia especializados na doença, devidamente qualificados e capacitados para atendimento a pacientes com TEA, com experiência e certificado em ABA, de acordo com o indicado no laudo médico realizado pelo profissional que o acompanha, qual seja, terapias baseadas nos princípios ABA, TEACCH, PECS e INTEGRAÇÃO SENSORIAL. No mérito, pugnou pela procedência do pedido para confirmar a tutela, bem com para condenar a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Juntou documentos. Tutela deferida no ID 15000087. A promovida apresentou contestação no ID 15632554, aduzindo, em suma, que: 1) nunca houve negativa por parte da promovida, tendo sido todos os procedimentos requisitados pelo autor e pelos genitores autorizados; 2) no dia 07/05/2018, a genitora do autor entrou em contato para saber se o tratamento através do método ABA seria coberto pelo plano de saúde, tendo a cooperativa indicado que ela solicitasse informações mais precisas com a ouvidoria; 3) no dia 18/05/2018, foi informado que todos os procedimentos requisitados foram autorizados; 4) diante da complexidade e do grande número de profissionais que deveriam ser custeados pela promovida, demorou em torno de 10 dias para que tudo fosse resolvido; 5) o promovente fez uma nova solicitação, no dia 08/06/2018, sendo que, no dia 25/06/2018, foi confirmado novas autorizações, nos moldes do que foi requerido pelo médico e do que solicitado pelos promoventes; 6) nunca houve dano causado aos promoventes que sempre tiverem os procedimentos requeridos autorizados; 7) o contrato firmado entre as partes possui caráter privado – e não assistencialista – e é devidamente regulado pela Lei no. 9.656/98, inexistindo em si, pelo menos no tocante às disposições previstas em lei, especialmente quanto ao Rol de Procedimentos previstos, qualquer ilegalidade ou abuso; 8) em tais planos a cobertura mínima dos procedimentos deixou de ser determinada pela cooperativa e passou a ser regulada pela ANS – Agência Nacional de Saúde, a qual, atendendo a critérios objetivos, revisa os procedimentos existentes todo ano objetivando que a lista fique a mais completa e atualizada possível; 9) não existe qualquer previsão para cobertura para o método ABA no rol da ANS, razão pela qual não se pode obrigar a promovida, ainda mais quando previsto que a cobertura do plano se restringirá ao mínimo exigido pela ANS, a ampliar os procedimentos indevidamente; 10) o promovente não poderia simplesmente escolher o profissional desejado para realizar o tratamento uma vez que a promovida apenas é obrigada a cobrir o tratamento de profissionais não credenciados quando não existente tais profissionais no seu quadro, situação distinta da aqui presente; 11) a promovida possui sim profissionais habilitados nesta capital, mais especificamente são duas clínicas, a PsicoNeuro e a FonoMais; 12) inexistência de danos morais. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. A audiência conciliatória restou prejudicada (termo no ID 16511253), face a ausência da parte promovida, bem como de seu advogado. Impugnação à contestação no ID 17323093. As partes não pugnaram pela produção de novas provas. Parecer ministerial (ID 75034041) pelo acolhimento parcial do pedido. É O RELATÓRIO. DECIDO. Inicialmente, insta ressaltar que o presente feito comporta julgamento antecipado da lide, consoante o disposto no art. 355, I, do CPC. É que a matéria sobre a qual versam os autos é unicamente de direito, não se fazendo, portanto, necessária a produção de prova em audiência, sendo que as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. 1. Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. 2. Dos tratamentos solicitados No caso dos autos, narra autora que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo sido indicado, pela profissional que lhe acompanha, o tratamento na clínica Neuroatividade, baseado em Análise do Comportamento Aplicada – ABA, no entanto, houve negativa do plano de saúde demandada, sob a justificativa que o tratamento não se encontra disciplinado no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e nos dispositivos contratuais, assim como teria que obedecer aos limites de sessões impostas no Anexo II, da Resolução 428/2017, que trata do Rol. Não há controvérsia acerca da existência do plano e sua vigência, contudo, em relação à cobertura, como visto, há solicitação de tratamento considerado experimental pela ré, a saber, tratamento multidisciplinar pelo MÉTODO ABA. Compulsando-se os autos, verifica-se que as partes celebraram contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, tendo o Laudo Médico (ID 14995661 – Médico Ronaldo Beltrão. CRM-PB: 13371, neuropediatra) diagnosticado que o promovente tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo necessária a realização de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA, entretanto, a promovida não respondeu à solicitação da parte autora. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento do Recurso Especial EREsp 1.889.704, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, em procedimento de "overruling", decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo. A referida decisão foi publicada em 03/08/2022, restando decidido que a operadora de saúde é responsável pelo custeio do tratamento pelo método ABA para pessoa com transtorno do espectro autista, uma vez que a própria ANS já reconhece que a mencionada terapia consta do rol de saúde suplementar, referente às sessões de psicoterapia. Ademais, a limitação de procedimentos e tratamentos médicos, não pode servir como obstáculo para a autorização do tratamento prescrito à autora. Se o que acomete o segurado, tem tratamento que, de per si, possui cobertura contratual, como no caso, a prestação do tratamento adequado ao seu quadro clínico consubstancia mero desdobramento do seu alcance, sob pena de se negar a própria finalidade do contrato. Enfim, são abusivas as cláusulas limitativas de cobertura em relação ao tratamento em questão, não só pelo fato de o procedimento ter sido prescrito por profissional habilitado, mas porque a exclusão deixa o segurado em situação de extrema desvantagem. Por fim, evidenciada a necessidade do tratamento prescrito, não deve a prestadora de serviços de assistência médica interferir na indicação médica. Com efeito, a escolha do método mais adequado ao paciente compete exclusivamente ao profissional médico, considerando as particularidades do segurado, sendo inadequada a interferência da seguradora. Assim, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento coberto pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - INDICAÇÃO DE HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - TUTELA ANTECIPADA - REQUISITOS - APLICAÇÃO DO CDC - CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA. O art. 300 do CPC/15 autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte. É inviável indeferir medida de urgência com fulcro em cláusula restritiva contida em contrato de adesão, em razão da garantia constitucional do direito à vida. A doença do paciente remete, por si só, a sua gravidade, e os relatórios médicos indicam a urgência de reabilitação pelos métodos requeridos. Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito como providência necessária à manutenção da vida e diminuição de riscos ao paciente, a circunstância de integrar ou não o rol previsto pela ANS tem aspecto secundário, consideradas, sobretudo, as regras do CDC. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.17.008892-6/001, Relator(a): Des.(a) Manoel dos Reis Morais, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 18/04/2017, publicação da súmula em 19/04/2017). Assim sendo, e havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito à menor e a sua imprescindibilidade para o regular desenvolvimento da criança, entende-se que não pode a operadora negar o tratamento inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura, não previsto no rol da ANS, sob pena de violação do princípio da dignidade da pessoa, do CDC e do artigo 196 da CF. 2.1. Do Atendente Terapêutico (AT) Compulsando-se os autos, observa-se que a parte autora não logrou êxito em demonstrar a probabilidade do seu direito, no que diz respeito ao custeio das despesas de atendimento terapêutico, considerando que não se trata de serviço inerente à área fim da demandada, sobretudo no que diz respeito ao atendimento domiciliar e no âmbito da escola, de modo que entendo que o plano promovido não é obrigado a cobrir todo e qualquer tratamento prescrito pelo médico assistente, quando não demonstrada a ligação com suas coberturas de assistência médica, em clara atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça da Paraíba: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados. ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel. Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/02/2021) (Grifamos) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DIREITO À VIDA E À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE. COBERTURA PARA ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E MUSICOTERAPIA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. — Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. — O mesmo entendimento deve ser aplicado para as sessões de musicoterapia, que não se enquadra no rol de serviços médicos, de modo que não é obrigação do plano de saúde em custeá-lo. VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos antes identificados. ACORDA a Egrégia Terceira Câmara Cível do Colendo Tribunal de Justiça do Estado, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (0809090-10.2020.8.15.0000, Rel. Des. Saulo Henriques de Sá e Benevides, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, publicado em 22/02/2021) (Grifamos) Nesse sentido: TUTELA PROVISÓRIA. Cobertura de tratamento multidisciplinar a criança portadora de transtorno do espectro autista. Método ABA. Escolha da metodologia (tradicional ou ABA), assim como o número de sessões do tratamento, cabe exclusivamente ao médico, a quem compete indicar dentre os métodos e terapias existentes aquele que melhor se adequa ao quadro clínico do paciente. Entendimento jurisprudencial pacífico desta Corte aliado a precedentes do STJ. Cobertura deve ser integralmente custeada pela operadora de saúde em clínica credenciada, que deverá ser disponibilizada ao autor. Caso não haja clínica ou profissional credenciado, deverá a operadora custear excepcionalmente o tratamento fora da rede, ou por meio de reembolso integral. Exclusão apenas da cobertura de atendente terapêutica. Acompanhamento terapêutico extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual. Recurso provido em parte. (TJ-SP - AI: 20814563520238260000 Guarulhos, Data de Julgamento: 24/05/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2023) (Grifamos) Assim, não há como deferir tal tratamento. 2.2. Da extensão dos tratamentos ao âmbito escolar De outra sorte, no que se refere ao pedido de extensão do atendimento do auxiliar terapêutico ao âmbito escolar, convém destacar que CF/88, ao disciplinar o que seria “educação”, assim prescreveu: Art. 206. O ensino será ministrado com base nos seguintes princípios: I - igualdade de condições para o acesso e permanência na escola; II - liberdade de aprender, ensinar, pesquisar e divulgar o pensamento, a arte e o saber; III - pluralismo de ideias e de concepções pedagógicas, e coexistência de instituições públicas e privadas de ensino; Art. 208. O dever do Estado com a educação será efetivado mediante a garantia de: III - atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular de ensino; Art. 209. O ensino é livre à iniciativa privada, atendidas as seguintes condições: I - cumprimento das normas gerais da educação nacional; Já o Estatuto da Criança e Adolescente (Lei nº 8.069/1990) dispõe que: Art. 53. A criança e o adolescente têm direito à educação, visando ao pleno desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o trabalho, assegurando-se-lhes: I - igualdade de condições para o acesso e permanência na escola; Art. 54. É dever do Estado assegurar à criança e ao adolescente: III - atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular de ensino; Como se vê, a garantia a educação é direito de todos, o que é corroborado pelo artigo 58, § 1º, da Lei n.º 9.394/96 (Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional), bem como o artigo 2º, parágrafo único, da Lei n.º 7.853/89 (Lei de Apoio às Pessoas Portadoras de Deficiência): Art. 58. Entende-se por educação especial, para os efeitos desta Lei, a modalidade de educação escolar oferecida preferencialmente na rede regular de ensino, para educandos com deficiência, transtornos globais do desenvolvimento e altas habilidades ou superdotação. § 1º Haverá, quando necessário, serviços de apoio especializado, na escola regular, para atender às peculiaridades da clientela de educação especial”. (Redação dada pela Lei nº 12.796, de 2013) Art. 2º Ao Poder Público e seus órgãos cabe assegurar às pessoas portadoras de deficiência o pleno exercício de seus direitos básicos, inclusive dos direitos à educação, à saúde, ao trabalho, ao lazer, à previdência social, ao amparo à infância e à maternidade, e de outros que, decorrentes da Constituição e das leis, propiciem seu bem-estar pessoal, social e econômico. Parágrafo único. Para o fim estabelecido no caput deste artigo, os órgãos e entidades da administração direta e indireta devem dispensar, no âmbito de sua competência e finalidade, aos assuntos objetos esta Lei, tratamento prioritário e adequado, tendente a viabilizar, sem prejuízo de outras, as seguintes medidas: I - na área da educação: a) a inclusão, no sistema educacional, da Educação Especial como modalidade educativa que abranja a educação precoce, a pré-escolar, as de 1º e 2º graus, a supletiva, a habilitação e reabilitação profissionais, com currículos, etapas e exigências de diplomação próprios; b) a inserção, no referido sistema educacional, das escolas especiais, privadas e públicas; […] e) o acesso de alunos portadores de deficiência aos benefícios conferidos aos demais educandos, inclusive material escolar, merenda escolar e bolsas de estudo; f) a matrícula compulsória em cursos regulares de estabelecimentos públicos e particulares de pessoas portadoras de deficiência capazes de se integrarem no sistema regular de ensino; Sendo assim, a extensão do atendimento ao âmbito escolar fogem ao objeto do contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre os litigantes, cabendo ao estabelecimento de ensino em que o menor está matriculado, se for o caso, oferecer tal serviço. No que se refere ao pedido de reembolso com despesas de profissionais que, até então, não eram cooperados ao plano de saúde. Convém ressaltar que o contratante de plano de saúde que opta por tratamento com profissionais não credenciados ao seu plano de saúde, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua escolha, impondo-se à operadora o dever de reembolsar os valores, limitados aos preços de tabela praticados pelo respectivo produto (art. 12, inciso VI, Lei nº 9.656/98): Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (…) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - OFENSA AO PRINCIPIO DA DIALETICIDADE - NÃO OCORRÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO POR MÉDICO NÃO CONVENIADO - RESSARCIMENTO PARCIAL DAS DESPESAS - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO- ARBITRAMENTO -NECESSIDADE. Tendo o apelante se insurgido contra os pontos específicos da sentença com os quais discorda, não há que se falar em ofensa ao princípio da Dialeticidade. Optando a parte autora por realizar seu tratamento com médico não credenciado, faz ela jus ao parcial reembolso das quantias despendidas, limitado ao valor previsto na tabela do plano de saúde. Sofre danos morais o segurado que, em momento de fragilidade física e psíquica, vê negado o pagamento de cirurgia necessária à complementação de seu tratamento de saúde, em flagrante violação ao contrato de plano de saúde firmado com a operadora. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.269585-2/001, Relator(a): Des.(a) Domingos Coelho, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2022, publicação da súmula em 12/12/2022) 3. Do dano moral Por outro lado, ainda que se reconhecesse descumprimento contratual, sequer foi produzida prova concreta a respeito do alegado abalo moral. Muito, embora desgastante a situação vivenciada, entendo que a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual. Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a seguradora, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa. Neste sentido, em aplicação análoga: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA COM IMPLANTE DE PRÓTESE TOTAL DO JOELHO. MATERIAIS NECESSÁRIOS. CO-PARTICIPAÇÃO. DESCABIMENTO. RESTITUIÇÃO SIMPLES. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. SUCUMBÊNCIA. MANUTENÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DO PATRONO DO AUTOR. MAJORAÇÃO. I. (...) IV. No que tange aos danos morais, embora a negativa de cobertura pelo plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso. Na hipótese fática, não há direito à reparação por danos morais, uma vez que o procedimento em questão sequer deixou de ser realizado. Não logrou o demandante comprovar os transtornos e os constrangimentos eventualmente sofridos com a negativa de cobertura, ônus que lhe incumbia, na forma do art. 373, I, do CPC. Além disso, o valor desembolsado a título de co-participação será ressarcido pela requerida, devidamente atualizado. V. Majoração dos honorários advocatícios arbitrados em favor do patrono do autor, observado o art. 85, §§ 2º, 8º e 11, do CPC. VI. Outrossim, deve ser mantida a sucumbência preconizada na sentença, considerando o maior decaimento da ré em suas pretensões. APELAÇÃO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDA. APELAÇÃO DA RÉ DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº 70075647883, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em 28/03/2018) APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECONVENÇÃO. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO. COBRANÇA DE CO-PARTICIPAÇÃO. PERCENTUAL SOBRE DESPESAS HOSPITALARES. IMPOSSIBILIDADE. INEXISTÊNCIA DE DÉBITO NO CASO. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. (...) 7. Em se tratando de prejuízo imaterial, somente os fatos e acontecimentos capazes de abalar o equilíbrio psicológico do indivíduo são considerados para fins de indenização por danos morais, sob pena de banalizar este instituto, atribuindo reparação a meros incômodos do cotidiano, em especial quando se trata de responsabilidade contratual, em que o descumprimento deve ocorrer sem justa causa, ao menos aparente, a fim de seja autorizada a reparação pretendida. Dado parcial provimento ao apelo. (Apelação Cível Nº 70076015122, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em 28/03/2018) Reitero que, na espécie, não há nenhuma particularidade além do alegado descumprimento contratual e do transtorno que possa ter causado, que possa ensejar o reconhecimento dos danos morais. DISPOSITIVO Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, para tornar definitiva a antecipação de tutela já deferida no ID 15000087, excetuando-se o tratamento de musicoterapia e aquele prestado por Assistente Terapêutico (AT). Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86, do CPC), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários, estes fixados em 20% do valor da causa, para o advogado de cada parte, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do Art. 98, do mesmo diploma legal, no que diz respeito à parte autora. Transitada em julgado a sentença: 1) intime-se a parte autora para, querendo, em 15 (quinze) dias, requerer a execução do julgado; 2) simultaneamente, calculem-se as custas finais, nos termos do art. 394 do Código de Normas Judicial da Corregedoria Geral do TJPB, intimando-se a parte sucumbente, via Diário da Justiça Eletrônico (DJE) ou no Portal do PJE, para recolhê-las, de forma integral ou na proporção que lhe couber, estabelecida na sentença/acórdão, no prazo de 15 (quinze) dias, implicando sua inércia, a depender da hipótese, em protesto e inscrição na dívida ativa ou em inscrição junto ao SERASAJUD. P.I.R. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito

21/05/2024, 00:00

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Partes do Processo(14)

Redistribuído por sorteio em razão de extinção de unidade judiciária

Decorrido prazo de MAX CHACON DE OLIVEIRA em 08/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de CAUA GUEDES CHACON em 08/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de ADRIANA GUEDES DA SILVA em 08/05/2025 23:59.

Arquivado Definitivamente

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Certidão

Juntada de Alvará

Expedido alvará de levantamento

Conclusos para despacho

Processo Desarquivado

Juntada de Petição de petição

Arquivado Definitivamente

Juntada de Certidão

Juntada de Petição de outros documentos

Todas as movimentações(108)

Todos os documentos(18)