Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: A. V. G. R. ADVOGADO: Raimundo Rodrigues da Silva - OAB/PB Nº 2.966
APELADO: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: Hermano Gadela de Sá - OAB/PB 8.463 Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO POR CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RECONHECIDA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela parte autora, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, movida em face da UNIMED João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de internação em situação de emergência e condenou a operadora ao ressarcimento de R$3.030,00 a título de danos materiais, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais. A autora recorre, requerendo a reforma parcial do julgado para inclusão da condenação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação de recém-nascida em situação de urgência configura ilícito contratual apto a ensejar indenização por danos morais; (ii) estabelecer se estão presentes os pressupostos para a caracterização do dano extrapatrimonial no caso concreto. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado pelo STJ (Súmula 469), o que permite a revisão de cláusulas contratuais abusivas, inclusive aquelas relativas a prazos de carência. 4. Em caso de emergência médica, o prazo de carência contratual não pode se sobrepor ao direito à saúde e à vida, sendo a operadora do plano obrigada a autorizar o tratamento necessário após 24 horas da adesão, conforme art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998. 5. A cláusula que limita a cobertura emergencial à permanência de 12 horas se revela abusiva quando o quadro clínico exige internação urgente, devendo ser afastada em favor da preservação da saúde da beneficiária. 6. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a obrigação da operadora de custear procedimentos de urgência mesmo durante o período de carência, sendo ilegítima a negativa de cobertura em tais casos. 7. Não obstante a ilegalidade da negativa de cobertura, não restou comprovado abalo moral relevante ou sofrimento extraordinário apto a caracterizar dano extrapatrimonial, tratando-se de mero transtorno decorrente da negativa de internação. 8. A ausência de elementos nos autos que evidenciem violação concreta à integridade física, psíquica ou à dignidade da autora inviabiliza a concessão da indenização por danos morais pretendida. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive para afastar cláusulas abusivas que restrinjam o atendimento emergencial. A negativa de cobertura em caso de urgência, com base em carência contratual superior a 24 horas, é ilícita e ineficaz. A configuração do dano moral exige prova de abalo concreto à esfera extrapatrimonial, não se presumindo a partir da simples recusa indevida de cobertura. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 3º, §2º, 6º, I e 54, §4º; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”; CPC, art. 85, §11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; TJPB, ApCiv nº 0803969-24.2020.8.15.0251, Rel. Des. Leandro dos Santos, j. 21.09.2021; TJPB, ApCiv nº 0833801-32.2016.8.15.2001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, j. 22.04.2019.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL - 0802288-07.2020.8.15.2001 Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade,desprovimento do recurso. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Ana Vitória Gomes Rodrigues, representada por sua genitora Isabel Cristina Gomes Rodrigues, em face da sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca da Capital, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos materiais e morais, proposta contra a UNIMED João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico, mantendo a tutela de urgência anteriormente concedida, condenando a promovida ao ressarcimento dos danos materiais no valor de R$ 3.030,00, mas afastando o pedido de indenização por danos morais. A recorrente aduz que, à época dos fatos, era uma recém-nascida com apenas quatro meses de vida, e que firmara contrato de plano de saúde com a apelada na modalidade “Unicidade Especial Individual”. Relata que, em situação de urgência médica caracterizada por secreção respiratória, febre e piora clínica, teve a internação negada sob alegação de carência contratual, sendo os custos do procedimento arcados pelos genitores. Argumenta que a negativa de cobertura, mesmo diante da situação emergencial, violou frontalmente o direito à saúde e à vida da menor, caracterizando conduta abusiva e ilícita, conforme entendimento consolidado na jurisprudência dos Tribunais Superiores. Ressalta, ainda, que a sentença reconheceu a abusividade da cláusula contratual que limitava o atendimento emergencial, mas, contraditoriamente, não condenou a operadora em danos morais. Requer, em sede de apelação, a reforma parcial da sentença, para que a UNIMED João Pessoa seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, nos termos do pedido inicial, mantendo-se, contudo, a condenação por danos materiais A Procuradoria de Justiça, opina pelo desprovimento do Apelo da UNIMED – João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico e pelo PROVIMENTO PARCIAL do Apelo da parte autora, L.F.D.A., reformando-se a Sentença para que seja fixada, em favor da parte autora, indenização por danos morais num quantum razoável e proporcional. A Procuradoria de Justiça referendou seu entendimento já disposto em id. 17282191, pelo desprovimento do recurso. VOTO A presente ação ordinária foi proposta por Ana Vitória Gomes Rodrigues, representada por sua genitora Isabel Cristina Gomes Rodrigues, à época com aproximadamente 4 meses de vida, sendo beneficiária de plano de saúde administrado pela Unimed João Pessoa desde 28/08/2019. Ana Vitória Gomes Rodrigues nasceu no dia 15 de agosto de 2019. Narra a autora que, em 23/12/2019 a médica pediatra Drª Anleida de Almeida Roque - CRM 357 verificou a necessidade de internação de emergência devido a gravidade do quadro apresentado e da idade da requerente, depois de ter realizado exames laboratoriais e de imagem - hemogramas completos e raio-x de pulmão, frente ao diagnóstico de “secreção no aparelho respiratório, choro fácil e febre alta” com piora diária. Como se vê a internação foi indeferida pelo promovido, com fundamento na carência contratual, haja vista que não havia decorrido os 6 meses previstos no contrato para cobertura ampla do plano de saúde. A requerente foi atendida no denominado DAY CLINIC, ou seja limitado ao período de apenas 12 horas de atendimento. Ao se preparar para a internação de emergência se deparou com a negativa da requerida sob o argumento de inexistência de cobertura contratual, haja vista que o plano só cobria o período de 12 horas de internação Ressaltou-se ainda a urgência da medida, tendo em vista a importância da intervenção e a possibilidade de agravamento irreversível do quadro clínico da criança em razão da ausência de internação. O cerne da questão versa, essencialmente, sobre a responsabilidade do plano de saúde em custear integralmente o tratamento médico realizado, mesmo que pendente o cumprimento da carência, e se houve a prática de ato ilícito indenizável. Discorre a autora não desconhecer a carência contratual, ao passo em que defende a aplicação da cláusula 8.1, que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde em caso de emergência. Ab initio, mister se faz realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3º, § 2º, daquele diploma normativo. Ademais, a própria Lei nº 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista. Outrossim, o STJ pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” (Súmula 469). Dito isso, insta destacar que o período de carência não deve prevalecer quando há risco ao direito à saúde e à vida do consumidor, visto que esta representa cláusula limitativa de seus direitos, sendo afastada quando se verifica necessário tratamento prescrito por profissional de saúde. Nesse diapasão, a jurisprudência dos Órgãos Fracionários deste TJPB é no sentido de que, conquanto seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º, do artigo 54, do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do método de tratamento urgente prescrito pelo médico que assiste o beneficiário, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA COM METÁSTASE. DETERMINAÇÃO PARA QUE A PROMOVIDA REALIZE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE 180 DIAS DE CARÊNCIA CONTRATUAL. IRRELEVÂNCIA. URGÊNCIA DO QUADRO CLÍNICO. ABALO EXTRAPATRIMONIAL EVIDENCIADO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - Para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas. - A cláusula de carência, invocada pela Apelante, não poderia, como não pode, se sobrepor ao quadro de emergência apresentado pelo enfermo/Apelado, que está no pleno gozo de seus direitos de associado ao plano de saúde, inclusive, daquele que prevê a cobertura para casos de urgência. - Configurada a hipótese de emergência no atendimento do segurado, que necessita de imediata intervenção de quimioterapia para o tratamento da doença, a operadora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual. - “A carência máxima admitida para tratamentos em casos de emergência que implicarem risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente é de vinte e quatro horas (art. 12, V, "c", da Lei n. 9.656/1998)”. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 01244922320128150011, 1ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. JOSÉ RICARDO PORTO, j. em 28-08-2018). - A recusa indevida e abusiva de cobertura de tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde é causa a justificar a reparação por dano moral, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou do dissabor cotidiano. A despeito da manifesta existência de danos morais, verifica-se que o valor fixado na Sentença em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostrou-se razoável a situação em comento, devendo ser mantido. - “A jurisprudência do eg. Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de considerar que a existência de cláusula que prevê período de carência para uso do plano de saúde afigura-se legítima, exceto se servir para excluir tratamentos de natureza emergencial. Nesses casos, é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. - A recusa indevida à cobertura pleiteada, por si só, já justifica a indenização por danos morais, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angustia no segurado. Precedentes do STJ”. (TJPB - APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833801-32.2016.8.15.2001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, 2ª Câmara Cível, juntado em 22/04/2019). (0803969-24.2020.8.15.0251, Rel. Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 21/09/2021) Nesse ponto, deve-se destacar que a Operadora ofertante de planos de saúde, por inserir-se num ramo de atividade classificada como serviço público de natureza essencial, deve ter, como bússola norteadora de suas ações, a promoção da dignidade da pessoa humana. Não se pode negar que os consumidores firmam contratos de plano de saúde com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, dessa forma, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, sobretudo os imprevisíveis e emergenciais, sendo desarrazoado negar à autora ter acesso a um tratamento imprescindível à sua saúde. Inobstante, na hipótese, ter sido negada a internação, por que não ultrapassado o prazo de carência, não se pode concluir que a autora fique privada de sua saúde, ao não realizar a internação urgente necessária, tal como indicado pelos exames e pelo profissional de saúde que o acompanha, notadamente porque caracterizada a situação de urgência/emergência, cuja carência é 24h a partir da adesão (art. 12, V, c, da Lei n. 9.656/1998). Logo, verifica-se que a negativa de autorização de internação é indevida, pelo que se mostrou escorreita a imposição de à promovida/apelada realizar a internação. Por outro lado, em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a promovente, em virtude da negativa da internação, é forçoso reconhecer que realmente não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. Na realidade houve o enfrentamento de um incômodo, ou seja, situação que não passou de um transtorno, que não pode ser classificado como um legítimo abalo extrapatrimonial, sobretudo em uma sociedade tão complexa como a atual, em que inúmeros eventos do cotidiano já são aptos a gerar aborrecimentos de toda ordem, sendo necessária grande prudência para diferenciar aqueles que se enquadram na categoria dos dissabores e os que se enquadram na dos danos morais. Desta forma, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO DA AUTORA, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos, majorando, apenas o percentual estipulado para a parte autora em 3%, conforme disposto no artigo 85,§11 do CPC considerando os honorários advocatícios a suspensão da exigibilidade frente à justiça gratuita. É como voto. Presidiu a sessão o Excelentíssimo Desembargador Onaldo Rocha de Queiroga. Participaram do julgamento, além da Relatora, Excelentíssima Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, o Excelentíssimo Desembargador Onaldo Rocha de Queiroga e o Excelentíssimo Desembargador Francisco Seráphico Ferraz da Nóbrega Filho. Presente à sessão o Representante do Ministério Público, Dr. José Farias de Sousa Filho, Procurador de Justiça. Sessão por videoconferência da Primeira Câmara Especializada Cível, em João Pessoa, 15 de julho de 2025. Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G/02